Mises en garde et précautions

Avant de considérer un traitement médicamenteux, une anamnèse et un examen physique du patient seront réalisés afin d'établir le diagnostic de dysfonction érectile et de déterminer ses causes.
La sécurité du sildénafil n'ayant pas été étudiée dans les groupes de patients suivants (non inclus dans des études cliniques), l'utilisation du sildénafil n'est pas recommandée chez ces groupes de patients: insuffisance hépatique sévère, hypotension (pression artérielle <90/50 mmHg), hypertension non contrôlée (pression artérielle >170/110 mmHg), patients ayant récemment souffert d'un AVC ou d'un infarctus du myocarde, patients présentant une affection cardiovasculaire sévère telle qu'insuffisance cardiaque sévère, angor instable ou arythmies menaçant le pronostic vital.
Dérivés nitrés
Les patients atteints d'une affection cardiovasculaire aiguë ne doivent pas être traités avec des dérivés nitrés s'ils ont pris ou s'il est possible qu'ils aient pris du sildénafil, car il pourrait s'ensuivre une hypotension sévère, potentiellement fatale (voir «Interactions»). Bien que les concentrations plasmatiques de sildénafil 24 h après la prise soient bien inférieures aux concentrations plasmatiques maximales, on ignore si les dérivés nitrés peuvent être administrés sans risque 24 h après la prise de Sildénafil Sandoz.
Le patient devra en être informé par le médecin.
En cas de besoin correspondant, on ignore à quel moment il est possible d'administrer sans risque des dérivés nitrés à des patients ayant pris du sildénafil. Les concentrations plasmatiques d'une dose unique de 100 mg de sildénafil prise par des volontaires sains sont d'environ 2 ng/ml 24 h après la prise, alors que les pics plasmatiques sont de 440 ng/ml environ. Chez des patients âgés (>65 ans), des patients présentant une altération de la fonction hépatique ou une altération sévère de la fonction rénale (clairance de la créatinine <30 ml/min), ainsi que chez des patients prenant simultanément des inhibiteurs puissants du cytochrome P450 3A4 (p.ex. l'érythromycine), les concentrations plasmatiques de sildénafil, 24 h après la prise, étaient toutefois 3 à 8 fois plus élevées que chez des volontaires sains.
Risques cardiovasculaires
Avant l'instauration de chaque traitement de la dysfonction érectile, le statut cardio-vasculaire du patient doit être pris en compte étant donné que l'activité sexuelle comporte un certain risque cardiaque. Vu ses propriétés vasodilatatrices, le sildénafil provoque un abaissement, léger et passager, de la tension artérielle (voir «Propriétés/Effets») et renforce donc l'effet hypotenseur des dérivés nitrés (voir ci-dessus «Contre-indications» et «Interactions»).
Par exemple, les patients ayant souffert récemment d'un AVC ou d'un infarctus du myocarde ne devraient prendre du sildénafil que si le médecin prescripteur juge appropriée une reprise de l'activité sexuelle.
Des infarctus aigus du myocarde ont rarement été décrits après l'utilisation de sildénafil. La plupart de ces patients, mais pas tous, avaient des facteurs de risque cardiovasculaire préexistants. Beaucoup de ces événements sont survenus pendant ou juste après l'activité sexuelle. Dans des cas isolés, des événements ont été décrits comme s'étant produits juste après la prise de sildénafil sans activité sexuelle.
Des AVC ont aussi rarement été décrits en rapport avec le sildénafil. Un éventuel lien direct de causalité entre ces événements et la prise de sildénafil n'a pu être établi de manière définitive jusqu'ici. Dans les études cliniques contrôlées dans lesquelles ont été inclus des patients sans facteurs de risque cardiovasculaire aigus ou sévères (critères d'exclusion cardiovasculaires: hypotension (pression artérielle <90/50 mmHg), hypertension non contrôlée (pression artérielle >170/110 mmHg), AVC ou infarctus du myocarde récents, affection cardiovasculaire sévère telle qu'insuffisance cardiaque sévère, angor instable ou arythmies menaçant le pronostic vital), l'incidence des décès et des infarctus du myocarde était identique sous sildénafil et sous placebo. Le sildénafil possède des qualités vasodilatatrices, qui induisent une chute passagère de la tension artérielle. Chez la plupart des patients, cette chute de tension n'a que des conséquences minimes. Avant de prescrire du sildénafil, le médecin devra cependant évaluer scrupuleusement si l'effet vasodilatateur de cette substance ne risque pas de porter atteinte aux patients souffrant de certaines maladies sous-jacentes, en particulier en association à un rapport sexuel. Une hypersensibilité accrue aux substances vasodilatatrices subsiste en particulier en cas d'obstruction systolique ventriculaire gauche (p.ex. un rétrécissement aortique ou une myocardiopathie obstructive hypertrophique) ainsi qu'en cas de syndrome de Shy-Drager, maladie rare se manifestant par une altération grave du mécanisme autonome de contrôle de la pression artérielle.
Alpha-bloquants
La prudence est recommandée lorsque le sildénafil est administré à des patients sous traitement alpha-bloquant, car leur administration concomitante peut entraîner une hypotension symptomatique chez un faible nombre de sujets sensibles (voir «Interactions»). L'apparition de ce phénomène est la plus probable dans les 4 h suivant la prise de sildénafil. Afin de minimiser l'éventuelle survenue d'une hypotension orthostatique, les patients sous traitement alpha-bloquant doivent être stabilisés avant d'initier un traitement par sildénafil. L'instauration du traitement par sildénafil aura lieu à la dose de 25 mg. Par ailleurs, les médecins doivent avertir leurs patients de la conduite à tenir lorsque des symptômes d'hypotension orthostatique apparaissent.
Interaction avec des stimulateurs de la guanylate cyclase
Comme les inhibiteurs de la PDE5, les stimulateurs de la guanylate cyclase (tels que le riociguat) induisent des modifications du cGMP intracellulaire. Malgré des mécanismes d'action différents, les deux classes de substances exercent une action vasodilatatrice. Lorsque, sous l'association des deux modes d'action, le taux de cGMP augmente, un effet additif sur la pression artérielle systémique avec augmentation du risque d'hypotension symptomatique est à craindre (voir aussi «Interactions»). Sildénafil Sandoz ne doit par conséquent pas être utilisé conjointement à des stimulateurs de la guanylate cyclase.
Risques oculaires
Dans une étude épidémiologique à grande échelle, un risque accru de décollement de la rétine a été rapporté avec l'utilisation régulière d'inhibiteurs de la PDE5.
Dans deux études épidémiologiques à grande échelle (avec un modèle de cas croisés), le risque de NAION a été évalué respectivement dans 5 temps de demi-vie après la prise chez les patients ayant, le cas échéant, utilisé des inhibiteurs de la PDE5 (sildénafil, tadalafil ou vardénafil). Les deux études ont rapporté un doublement du risque pendant cette période (correspondant à environ 1 jour pour le sildénafil). Des cas de NAION ont également été signalés au cours de la surveillance post-marketing.
Une NAION est un événement rare. Son incidence dans la population générale est estimée entre 2,5 et 11,8 cas pour 100'000 hommes âgés de ≥50 ans par an. L'étude ci-dessus a estimé que 3 cas supplémentaires pour 100'000 hommes par an sont à prévoir chez les hommes qui utilisent un inhibiteur de la PDE5 toutes les semaines pour le traitement de la dysfonction érectile.
Une NAION est associée à une diminution de l'acuité visuelle, pouvant potentiellement entraîner une cécité définitive. L'éventuelle survenue d'une NAION doit donc être prise en compte dans l'évaluation du rapport bénéfice/risque, en particulier chez les patients présentant d'autres facteurs de risque de NAION. Ces facteurs incluent notamment un âge de 50 ans et plus, une hypertension artérielle, du diabète, de l'hyperlipidémie, du tabagisme et des angiopathies coronaires, ainsi qu'un rapport cupule/papille optique abaissé («crowded disc»). En cas de troubles visuels, la NAION doit être comprise dans le diagnostic différentiel.
Le patient doit alors être informé qu'il doit immédiatement interrompre la prise de tous les inhibiteurs de la PDE5, y compris Sildénafil Sandoz, en cas de perte subite de la vue au niveau d'un œil ou des deux yeux et qu'il doit consulter un médecin. Les médecins doivent également informer leurs patients que les personnes ayant déjà présenté une NAION d'un œil ont un risque accru de NAION.
Priapisme et malformations anatomiques du pénis
Des cas d'érection prolongée et de priapisme ont été signalés au cours de la surveillance post-marketing du sildénafil. Il faut avertir les patients du fait que, si une érection dure plus de 4 h, ils doivent consulter sans délai un médecin. Le priapisme constitue une urgence urologique. Un priapisme qui n'est pas traité immédiatement peut engendrer des lésions des tissus du pénis et une perte définitive de la puissance sexuelle.
Chez des patients présentant des malformations anatomiques du pénis (p.ex. angulation, fibrose dans la zone du corps caverneux, Induratio penis plastica) ainsi que chez des patients atteints de pathologies prédisposant au priapisme telles que drépanocytose, myélome multiple ou leucémie, le sildénafil doit être utilisé avec prudence.
Traitement concomitant avec le ritonavir
La co-administration de sildénafil et de ritonavir est déconseillée (voir «Interactions»). Le cas échéant, une dose maximale de 25 mg de sildénafil par 48 h ne doit pas être dépassée.
Hémostase
Le sildénafil ne modifie pas le temps de saignement, même en cas de prise concomitante d'acide acétylsalicylique. Des études in vitro sur des thrombocytes humains ont toutefois indiqué que le sildénafil renforce l'effet antiagrégant du nitroprussiate de sodium (un donneur de monoxyde d'azote).
Aucune donnée concernant l'administration de sildénafil à des patients présentant des troubles de la coagulation ou un ulcère peptique actif n'est disponible. L'administration de sildénafil à ces patients n'aura donc lieu qu'après une évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque.
Autres précautions
Il n'existe aucune étude concernant la sécurité d'emploi et l'efficacité du sildénafil en association avec d'autres inhibiteurs de la PDE5 ou d'autres procédés de traitement d'une dysfonction érectile. Le recours à de telles associations thérapeutiques est par conséquent déconseillé.
Il n'existe aucune étude concernant la sécurité d'emploi du sildénafil chez les patients souffrant d'une dysfonction érectile et recevant un traitement au long cours par sildénafil en raison d'une hypertension artérielle pulmonaire. Chez ces patients, l'administration concomitante de sildénafil est donc déconseillée.
L'utilisation de Sildénafil Sandoz n'est pas indiquée chez les femmes.
Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé, c.-à-d. qu'il est essentiellement «sans sodium».