Mises en garde et précautions

Surveillance
Dexdor est destiné à être utilisé dans une USI, en bloc opératoire et lors d'actes à visée diagnostique. L'utilisation en dehors de cet environnement n'est pas recommandée. Tous les patients doivent être sous surveillance cardiaque continue pendant la perfusion de Dexdor. Une surveillance respiratoire est nécessaire chez les patients non intubés à cause du risque d'une dépression respiratoire ou d'une apnée (voir rubrique «Effets indésirables»).
Le temps de récupération constaté après l'administration de dexmedetomidine est d'environ 1 heure. En cas d'utilisation en ambulatoire, il est recommandé de surveiller étroitement le patient pendant au moins une heure (ou plus, selon l'état du patient). Le maintien d'une surveillance médicale pendant au moins une heure supplémentaire est nécessaire pour assurer la sécurité du patient.
Précautions générales
Dexdor ne doit pas être administré en bolus. En USI, la dose de charge n'est pas recommandée. Les utilisateurs devront donc être prêts à utiliser un autre sédatif pour contrôler l'agitation ou pour l'administration pendant des procédures médicales, en particulier pendant les premières heures de traitements. Lors de la sédation procédurale, un bolus à faible dose d'un autre sédatif peut être administré, si une augmentation rapide de la sédation est nécessaire.
Il a été observé que certains patients recevant Dexdor pouvaient être réveillés et alertes lors d'une stimulation. Cet effet seul ne doit pas être considéré comme une preuve de manque d'efficacité en l'absence d'autres signes cliniques et symptômes.
Normalement, dexmedetomidine ne provoque pas de sédation profonde et les patients peuvent être facilement réveillés. Dexmedetomidine n'est donc pas adapté aux patients chez qui ce profil d'effets ne sera pas toléré, par exemple ceux nécessitant une sédation profonde continue.
Dexdor ne doit pas être utilisé comme agent d'induction à l'anesthésie générale pour l'intubation ou comme sédatif lorsqu'un myorelaxant est utilisé.
Des précautions devront être prises si la dexmedetomidine est associée à d'autres substances sédatives ou substances agissant au niveau cardiaque puisque des effets cumulatifs pourront être observés.
Dexdor n'est pas recommandé pour la sédation contrôlée des patients. Aucune donnée pertinente n'est disponible.
Lorsque Dexdor est utilisé en ambulatoire, les patients doivent être confiés à un tiers habilité à les prendre en charge. Les patients doivent être avertis de ne pas conduire ou de ne pas réaliser de tâche dangereuse. Ils doivent également éviter, dans la mesure du possible, d'utiliser d'autres agents sédatifs (par exemple benzodiazépines, opioïdes, alcool) pour une période suffisante estimée sur la base des effets observés de dexmedetomidine, des actes, des traitements concomitants, de l'âge et de l'état du patient.
La vigilance est de rigueur lors de l'administration de dexmedetomidine chez les patients âgés. Les patients de plus de 65 ans sont plus sujets à l'hypotension lors de l'administration d'une dose de charge pour la sédation procédurale. Une réduction de la dose devra être envisagée (voir «Posologie / Mode d'emploi»)
Effets cardiovasculaires et précautions
Dexdor diminue la fréquence cardiaque et la pression artérielle par une action sympatholytique centrale mais à des concentrations plus élevées entraîne une vasoconstriction périphérique amenant à une hypertension (voir rubrique «Pharmacodynamique»). Dexdor n'est donc pas adapté chez les patients présentant une instabilité cardio-vasculaire grave.
L'administration de la dexmedetomidine doit se faire avec précaution chez les patients ayant des antécédents de bradycardie. Les données concernant les effets de Dexdor chez les patients présentant une fréquence cardiaque < 60/min sont très limitées et des précautions particulières devront être prises avec ce type de patients. En général, la bradycardie ne nécessite pas de traitement, mais si nécessaire, elle répond habituellement aux médicaments anticholinergiques ou à la réduction de la dose. Les patients en bonnes conditions physiques et possédant une fréquence cardiaque basse au repos peuvent être particulièrement sensibles aux effets bradycardisants dus aux agonistes du récepteur alpha-2 et des cas d'arrêt sinusal transitoire ont été rapportés. Des cas d'arrêt cardiaque ont également été rapportés, souvent précédés de bradycardie ou de blocs atrioventriculaires (voir «Effets indésirables»).
Les effets hypotenseurs de Dexdor peuvent être intensifiés chez les patients présentant une hypotension (en particulier s'ils sont non répondeurs aux traitements vasopresseurs), hypovolémie, hypotension chronique ou diminution de la réserve fonctionnelle, tels que les patients présentant une dysfonction ventriculaire grave et des sujets âgés, et une attention particulière est nécessaire dans ces cas (voir «Contre-indications»). L'hypotension ne nécessite normalement pas de traitement spécifique mais, si nécessaire, les utilisateurs doivent être prêts à intervenir en diminuant la dose, en hydratant et/ou en administrant des vasoconstricteurs.
Les patients atteints d'une dysautonomie périphérique (par exemple en raison d'une blessure au niveau de la moelle épinière) peuvent présenter des modifications hémodynamiques prononcées lors de l'administration de la première dose de Dexdor et doivent donc être traités avec précaution.
Une hypertension transitoire a été observée principalement lors de l'administration de la dose de charge associée aux effets vasoconstricteurs périphériques de la dexmedetomidine. Une dose de charge n'est donc pas recommandée dans la sédation en USI. Généralement, le traitement de l'hypertension n'a pas été nécessaire mais la diminution de la vitesse de perfusion est recommandée.
A des concentrations élevées, une vasoconstriction locale peut être accentuée chez les patients présentant une pathologie cardiaque ischémique ou une pathologie cérébrovasculaire sévère qui doivent être étroitement surveillées. La réduction de la dose ou l'arrêt du médicament devra être envisagé chez un patient développant des signes d'ischémie myocardique ou cérébrale.
La prudence est de rigueur lors de l'administration de dexmedetomidine en même temps qu'une anesthésie rachidienne ou péridurale du fait de l'augmentation possible du risque d'hypotension ou de bradycardie.
Patients présentant des troubles de la fonction hépatique
Des précautions doivent être prises en cas d'insuffisance hépatique sévère puisqu'un dosage excessif peut augmenter le risque d'effets indésirables, de surdosage ou d'un effet prolongé en raison de la réduction de la clairance de la dexmedetomidine.
Patients avec un trouble neurologique
Dexdor ne semble pas supprimer l'activité convulsive et ne doit pas être utilisé seul comme un traitement antiépileptique.
L'expérience avec Dexdor dans les troubles neurologiques sévères tels qu'un traumatisme crânien et après une intervention neurochirurgicale est limitée et il doit être utilisé avec précaution dans ces cas, en particulier si une sédation profonde est nécessaire. Dexdor peut réduire le flux sanguin cérébral et la pression intracrânienne. Ceci devra être pris en compte avant de choisir un traitement.
Mortalité auprès des patients traités en soins intensifs ≤65 ans
L'étude SPICE III contrôlée randomisée et pragmatique réunissant 3'904 patients en état critique pris en charge en soins intensifs n'a permis de manière générale de n'observer aucune différence en termes de mortalité à 90 jours entre le groupe de la dexmedetomidine et le groupe du traitement standard (mortalité de 29.1 % dans les deux groupes), mais elle a néanmoins permis de constater une hétérogénéité de l'effet sur la mortalité en fonction de l'âge. La dexmedetomidine a été associée au sein du groupe d'âge ≤65 ans à une mortalité supérieure à celle d'autres sédatifs (odds ratio 1.26; intervalle de confiance à 95 % 1.02 à 1.56). Le mécanisme fondamental reste certes incertain, mais cette hétérogénéité de l'effet sur la mortalité en fonction de l'âge était néanmoins la plus marquée dans les cas où la dexmedetomidine avait été administrée précocement à haute dose afin d'obtenir la sédation profonde de patients hospitalisés pour d'autres raisons que pour une prise en charge post-opératoire. Cette hétérogénéité a augmenté simultanément à la hausse du score APACHE II. L'effet sur la mortalité n'était pas décelable en cas d'administration de dexmedetomidine en vue d'une sédation légère. Chez les patients plus jeunes, ces résultats doivent être mis en balance avec le bénéfice clinique attendu de la dexmedetomidine par rapport aux autres sédatifs.
Autre
Les agonistes alpha-2 ont rarement été associés à des réactions de sevrage lors de l'arrêt brutal du traitement après une utilisation prolongée. Cette possibilité devra être envisagée si le patient développe une agitation et une hypertension rapidement après l'arrêt de la dexmedetomidine.
Dexmedetomidine peut déclencher une hyperthermie qui ne répond pas aux thérapies conventionnelles.
Le traitement avec dexmedetomidine devra être arrêté dans l'éventualité où une fièvre persistante inexpliquée apparaît. L'utilisation chez les individus présentant des antécédents d'hyperthermie maligne n'est pas recommandée.
Des cas de diabète insipide ont été rapportés en relation avec le traitement par dexmedetomidine.
En cas de survenue d'une polyurie, il est recommandé d'arrêter la prise de dexmedetomidine et de contrôler le taux de sodium sérique ainsi que l'osmolalité urinaire.
Dexdor 200 microgrammes/2 ml (contient 7.08 mg de sodium) et Dexdor 400 microgrammes/4 ml (contient 14.16 mg de sodium) contiennent moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par ampoule ou par flacon, c.-à-d. qu'ils sont essentiellement «sans sodium».
Dexdor 1000 microgrammes/10 ml contient 35.4 mg de sodium par ampoule, ce qui équivaut à 1.77 % de l'apport alimentaire quotidien maximal recommandé par l'OMS de 2 g de sodium par adulte.