Posologie/Mode d’emploi

La dose journalière du fluconazole sera déterminée en fonction de la nature et du degré de sévérité de l’infection fongique. La plupart des cas de candidose vaginale et oesophagienne répondent à l’administration d’une dose unique. Le traitement des infections qui nécessitent l’administration de doses multiples doit être poursuivi jusqu’à ce que les paramètres cliniques ou les tests de laboratoire indiquent la disparition de l’infection fongique active. Un traitement de trop courte durée peut conduire à une récidive de l’infection active. Les patients sidéens atteints d’une cryptococcose méningée ou d’une candidose superficielle récidivante des muqueuses doivent généralement recevoir un traitement prolongé pour éviter les rechutes.

Emploi chez l’adulte
1. En cas de candidose oropharyngée, un traitement de 7 à 14 jours avec une dose journalière de 50 à 100 mg s’est avéré efficace. Si nécessaire, le traitement peut être prolongé chez les patients présentant une déficience immunitaire sévère.
Les porteurs de prothèse dentaire souffrant d’une candidose buccale atrophique devraient être traités par 50 mg une fois par jour pendant 14 jours. Un traitement antiseptique de la prothèse doit être appliqué simultanément.
Pour les autres cas d’infections à Candida des muqueuses (à l’exception de la candidose vaginale, voir ci-dessous), un traitement par 50 mg par jour pendant 14 à 30 jours s’est avéré efficace.
Lors de candidose oesophagienne, une dose unique de 400 mg de fluconazole constitue également un schéma posologique alternatif efficace.
2. En cas de candidose vaginale, administrer une dose unique de 150 mg de Fluconazol par voie orale.
3. Pour la prophylaxie des infections à Candida chez les patients présentant une neutropénie induite par une chimiothérapie ou une radiothérapie, il est recommandé d’administrer 50 mg de fluconazole une fois par jour aussi longtemps que ces patients sont exposés au risque d’une infection fongique. L’administration de fluconazole doit être initiée quelques jours avant le début escompté de la neutropénie et se poursuivre encore durant 7 jours après que le nombre de neutrophiles ait dépassé 1000 cellules par mm³.
Chez les patients ayant subi une chimiothérapie et présentant une neutropénie non sévère, une dose de 400 mg de Fluconazol administrée une fois par semaine est efficace pour réduire l’incidence de la candidose oropharyngée.
4. Lors de mycoses cutanées, y compris tinea pedis, tinea corporis, tinea cruris et les infections à Candida, il est recommandé d’administrer une dose de 150 mg une fois par semaine ou une dose de 50 mg une fois par jour. La durée du traitement est normalement de 2 à 4 semaines; elle peut cependant être de 6 semaines dans le cas d’une tinea pedis.
En cas de pityriasis versicolor, il est recommandé d’administrer une dose de 300 mg une fois par semaine durant 2 semaines. Une troisième dose de 300 mg peut être nécessaire chez certains patients; en revanche, chez d’autres patients, une dose unique de 300 à 400 mg peut être suffisante. Une dose journalière unique de 50 mg durant 2 à 4 semaines constitue un schéma posologique alternatif.
5. Lors de candidémie, la dose habituelle est de 400 mg le premier jour et de 200 mg les jours suivants. En fonction de la réponse clinique, la dose peut être augmentée à 400 mg par jour. La durée du traitement dépend de la réponse clinique.
6. La posologie de la cryptococcose méningée et de la prophylaxie des récidives de cette maladie chez les patients sidéens est décrite respectivement aux points 6.a et 6.b ci-dessous.
6.a. En cas de cryptococcose méningée ou d’autres infections à cryptocoques, la posologie habituelle est de 400 mg une fois par jour le premier jour, puis, en fonction de la réponse du patient, de 200 à 400 mg/j les jours suivants. La durée du traitement des infections à cryptocoques dépend de la réponse clinique et mycologique, mais elle est généralement de 6 à 8 semaines pour la cryptococcose méningée.
6.b. Pour la prophylaxie des récidives de la cryptococcose méningée chez les patients sidéens ayant répondu à la phase primaire du traitement, le fluconazole peut être administré sans restriction à raison d’une dose quotidienne de 200 mg en tant que traitement suppressif.
Aussi longtemps que l’on ne disposera pas d’une expérience suffisante relative à la durée nécessaire du traitement, il est recommandé d’appliquer le traitement indéfiniment.

Instructions spéciales pour le dosage
Comme c’est le cas lors d’infections semblables chez l’adulte, la durée du traitement dépend de la réponse clinique et mycologique. Le fluconazole est administré une fois par jour.
La dose de fluconazole recommandée est de 2 à 3 mg/kg par jour pour les candidoses des muqueuses. Le premier jour, une dose initiale de 4 à 6 mg/kg peut être administrée afin d’atteindre plus rapidement les concentrations de l’état d’équilibre.
Pour le traitement de la candidémie et des infections à cryptocoques, la dose journalière recommandée est de 6 à 12 mg/kg, selon le degré de sévérité de l’affection.
Pour la prophylaxie d’une candidose chez les patients immunodéficients présentant un risque accru en raison d’une neutropénie faisant suite à une chimiothérapie ou une radiothérapie, la dose recommandée est de 3 mg/kg par jour (voir «Emploi chez l’adulte»).

Emploi chez l’enfant de moins de 4 semaines
Chez le nouveau-né, l’élimination du fluconazole est lente. Pendant les 2 premières semaines de vie, administrer le même dosage (en mg/kg) que chez les enfants plus âgés, mais toutes les 72 heures seulement. Durant les 3e et 4e  semaines de vie, la même dose sera administrée toutes les 48 heures.

Emploi chez le patient âgé
Si la fonction rénale est normale, il convient de suivre les recommandations posologiques générales. En cas de fonction rénale altérée (clairance de la créatinine <50 ml/min), la posologie doit être adaptée selon les indications suivantes.

Emploi chez le patient ayant une insuffisance rénale
Le fluconazole est principalement excrété dans l’urine sous forme inchangée. En cas de traitement par dose unique, il n’est pas nécessaire de modifier la posologie.
Chez les patients présentant une fonction rénale réduite nécessitant un traitement par doses multiples, une dose initiale de 50 à 400 mg sera administrée. Ensuite, la dose journalière (selon l’indication) sera adaptée comme suit.

Clearance de la            Pourcentage de la dose   
créatinine (ml/min)        recommandée              
----------------------------------------------------
>50                        100%                     
≤50 (sans dialyse)         50%                     
Dialyse régulière          100% après chaque dialyse

Si seule la concentration de la créatinine sérique (Ccr ) est connue, la clairance de la créatinine (Clcr ) peut être estimée au moyen de la formule suivante:
Hommes: CIcr (ml/min) = [(140 – âge) × (poids en kg)] : [72 × Ccr (mg/100 ml)].
Femmes: résultat de la formule ci-dessus, multiplié par 0,85.
Aucune étude pharmacocinétique n’a été menée chez les enfants présentant une insuffisance rénale. Par conséquent, il n’est pas possible d’établir des recommandations posologiques pour les enfants atteints d’insuffisance rénale.

Mode d’administration
Le fluconazole peut être administré par voie orale ou en perfusion intraveineuse à raison de 10 ml/min au maximum. La voie d’administration sera choisie en fonction de l’état clinique du patient. Le passage d’une administration intraveineuse à une administration orale, ou vice versa, ne nécessite aucune modification de la posologie journalière. Le Fluconazol B. Braun est disponible sous forme de solution de NaCl à 0,9%. Le flacon de 100 ml avec 200 mg de fluconazole contient 15 mmol de Na+ et 15 mmol de Cl– ; le flacon de 200 ml avec 400 mg de fluconazole contient 30 mmol de Na+ et 30 mmol de Cl– . Puisque la forme parentérale de Fluconazol B. Braun contient une solution saline, il convient de tenir compte de l’apport liquide chez les patients nécessitant une restriction sodée ou hydrique.

Compatibilités
Bien qu’une dilution supplémentaire ne soit pas nécessaire, le fluconazole est compatible avec les solutions pour perfusion suivantes:
a) Glucose 20%.
b) Solution de Ringer.
c) Solution de Hartmann.
d) Chlorure de potassium (20 mEq/l) dans du Glucose 5%.
e) Bicarbonate de sodium 8,4%.
f) Ringerfundin.
g) Solution saline (NaCl) physiologique.
Fluconazol B. Braun peut être administré avec une perfusion déjà en place de l’un des solutés susmentionnés. Bien qu’aucune incompatibilité spécifique ne soit connue, le mélange avec d’autres médicaments avant la perfusion est déconseillé.
(Pour ce qui concerne la compatibilité de la solution de Fluconazol pour perfusion, cf. chapitre: «Remarques particulières, incompatibilités)».