Mises en garde et précautions

Générales
Jentadueto ne doit pas être utilisé chez les patients souffrant de diabète de type 1.
Hypoglycémie
Sous linagliptine en monotraitement, l'incidence des hypoglycémies est comparable à celle sous placebo. Le risque d'hypoglycémie est augmenté sous insuline et sous insulinosécréteur. C'est pourquoi la prudence est de rigueur en cas d'association de Jentadueto avec l'insuline ou une sulfonylurée. Une réduction de la dose d'insuline ou de sulfonylurée doit être envisagée.
La metformine en monotraitement n'augmente pas l'incidence d'épisodes d'hypoglycémie. Une hypoglycémie peut cependant survenir lorsque l'apport de calories est insuffisant, lorsque la consommation de calories en cas d'activité physique soutenue n'est pas compensée ou en cas d'utilisation simultanée avec d'autres médicaments hypoglycémiques (sulfonylurées ou insuline) ou de consommation d'alcool.
Acidose lactique
Une acidose lactique est une complication métabolique très rare, mais sévère.
Facteurs de risque: Les facteurs de risque sont entre autres un diabète mal contrôlé, une cétose, un jeûne prolongé, une consommation d'alcool excessive, des infections sévères, une septicémie, une insuffisance hépatique et toutes les situations associées à une hypoxie, p.ex. en cas d'insuffisance cardiaque décompensée, d'affections cardiorespiratoires ou en cas d'infarctus du myocarde aigu. La prudence est également de rigueur lors de l'association de Jentadueto à des médicaments qui peuvent provoquer une acidose lactique, comme p.ex. les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse.
Le risque d'acidose lactique augmente avec le degré du dysfonctionnement rénal et l'âge du patient. Lors du traitement par Jentadueto, la fonction rénale doit être régulièrement contrôlée. En particulier chez les patients âgés, une surveillance attentive est nécessaire.
L'acidose lactique peut aussi survenir comme conséquence d'une accumulation de metformine. Dans la plupart des cas d'acidose lactique sous metformine connus à ce jour, les patients concernés souffraient d'une défaillance rénale aiguë ou d'une détérioration aiguë de la fonction rénale. Une prudence particulière est donc de rigueur dans les situations où la fonction rénale peut se détériorer de manière aiguë, comme p.ex. en cas de déshydratation (diarrhée sévère, fièvre ou vomissements récidivants), d'instauration d'un traitement par inhibiteurs de l'ECA ou par antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, diurétiques, en particulier les diurétiques de l'anse, ou anti-inflammatoires non stéroïdiens, y compris les inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase 2 (COX-2).
Il convient d'informer les patients qu'ils doivent éviter une consommation excessive d'alcool, aiguë ou chronique, étant donné que l'alcool potentialise l'effet de la metformine sur le métabolisme du lactate.
Symptômes: Les symptômes non spécifiques possibles d'une acidose lactique sont des crampes musculaires, des troubles gastro-intestionaux comme des maux de ventre et une asthénie sévère. Une acidose lactique se caractérise en outre par une hypothermie et une dyspnée acidotique, suivie par un coma.
Le médecin doit informer le patient et/ou ses aidants sur le risque et les symptômes d'une acidose lactique. En outre, il faut demander aux patients d'arrêter immédiatement Jentadueto et de consulter immédiatement un médecin en cas de signe d'acidose lactique.
Diagnostic: Une acidose lactique peut être identifié grâce aux paramètres de laboratoire suivants: diminution du pH sanguin (<7,35), concentration de lactate sanguin >5 mmol/l, déficit anionique et rapport lactate/pyruvate élevés.
Traitement: Le patient doit être immédiatement hospitalisé si l'on soupçonne une acidose lactique. Le traitement par Jentadueto est interrompu tant que la situation n'est pas clarifiée. La façon la plus efficace d'éliminer le lactate et la metformine est par hémodialyse (voir «Surdosage»). Avant d'envisager de reprendre le traitement par Jentadueto, il faut évaluer la fonction rénale et effectuer une analyse individuelle est bienfaits et des risques.
Fonction rénale
Le DFGe doit être établi avant le début du traitement et régulièrement par la suite (voir «Dosage/posologie», section «Instructions spéciales pour la posologie»). Jentadueto est contre-indiqué chez les patients avec un DFGe <30 ml/min/1,73 m2 et doit être temporairement interrompu dans des situations pouvant altérer la fonction rénale (voir «Contre-indications»). Une prudence particulière et des contrôles intensifs sont de rigueur dans les cas où la fonction rénale pourrait se détériorer en raison de prédispositions sousjacentes ou de l'administration de médicaments concomitants (par ex. chez les patients âgés, en cas de déshydratation, au début d'un traitement par des diurétiques, des antihypertenseurs ou des antirhumatismaux non stéroïdiens. Dans ces cas, il est également recommandé de surveiller la fonction rénale avant le début du traitement et à intervalles réguliers par la suite. Le cas échéant, un arrêt transitoire de Jentadueto est à envisager.
Fonction cardiaque
Les patients souffrant d'insuffisance cardiaque ont un risque accru d'hypoxie et d'insuffisance rénale. Chez les patients présentant une insuffisance cardiaque chronique stable un traitement par Jentadueto peut être effectué, mais les fonctions cardiaque et rénale doivent être contrôlées régulièrement.
Jentadueto est contre-indiqué chez les patients présentant une insuffisance cardiaque aiguë et décompensée (voir «Contre-indications»).
Administration de produits de contraste iodés
L'application intra-vasculaire de produits de contraste iodés pour les examens radiographiques peut entraîner une défaillance rénale. Ceci pouvant entraîner une accumulation de metformine et une acidose lactique, le traitement par Jentadueto doit être interrompu avant un tel examen en temps opportun (env. 2 jours) chez les patients présentant un DFGe <60 ml/min/1,73 m2 et ne peut être uniquement repris que lorsque la fonction rénale ne met pas en évidence de détérioration 2 jours après l'examen avec les produits de contraste.
Interventions chirurgicales
Le traitement par le chlorhydrate de metformine doit être arrêté 48 heures avant une intervention avec anesthésie générale, spinale ou péridurale. Le traitement par Jentadueto ne doit être repris que 48 heures au plus tôt après l'intervention ou en cas de reprise de l'alimentation par voie orale pour autant que la fonction rénale ait été évaluée comme étant suffisante (DFGe ≥60 ml/min/1,73 m2).
Concentration de vitamine B12
La metformine peut réduire le taux sérique de vitamine B12. Le risque d'une diminution du taux sérique de vitamine B12 augmente avec la dose de metformine, avec la durée du traitement et chez les patients présentant des facteurs de risque de carence en vitamine B12. Il est recommandé de contrôler le taux sérique de vitamine B12 régulièrement (p.ex. chaque année), ainsi qu'en cas de suspicion de carence en vitamine B12 (p.ex. en cas d'anémie ou de neuropathie).
Consommation d'alcool
L'alcool renforce les effets de la metformine sur le métabolisme du lactate. Il convient donc de mettre les patients en garde concernant une consommation excessive d'alcool lors du traitement par Jentadueto.
Pancréatite
Des cas de pancréatite aiguë ont été observés chez des patients sous linagliptine. Les patients doivent être informés des symptômes d'une pancréatite aiguë. En présence (ou en cas de suspicion) d'une pancréatite, le traitement par Jentadueto doit être interrompu. La prudence est de rigueur chez les patients atteints de pancréatite dans l'anamnèse.
Dans l'étude de sécurité de grande envergure CARMELINA (voir «Propriétés/effets»), on a observé une pancréatite aiguë confirmée chez 0,3 % des patients sous linagliptine et 0,1 % des patients sous placebo. Dans les études cliniques sur la linagliptine, on a observé à l'occasion une augmentation de l'amylase ou de la lipase >3 fois la LSN (voir «Effets indésirables»).
Pemphigoïde bulleuse
Chez les patients qui prennent de la linagliptine, des cas de pemphigoïde bulleuse ont été rapportés. Dans l'étude CARMELINA (voir «Propriétés/effets»), on a relevé une pemphigoïde bulleuse chez 0,2 % des patients sous linagliptine et aucun patient sous placebo.
Il faut demander aux patients de prendre contact avec leur médecin en cas de développement de bulles ou d'érosions durant le traitement par linagliptine. En cas de suspicion de pemphigoïde bulleuse, Jentadueto doit être arrêté.
Myopathie/rhabdomyolyse
Des cas de myopathie ont été signalés en lien avec la prise de Jentadueto, se manifestant sous forme de douleur, de faiblesse ou de sensibilité musculaire avec un taux fortement accru de créatine kinase (CK, dix fois la limite supérieure de la normale). La myopathie peut parfois apparaître sous forme de rhabdomyolyse, avec ou sans insuffisance rénale aiguë, en raison d'une myoglobinurie et de rares cas de décès sont survenus.
Les médecins doivent faire preuve de prudence lors de la prescription de Jentadueto aux patients présentant des facteurs prédisposant à une rhabdomyolyse. Il y a lieu d'envisager de déterminer le taux de créatinine kinase avant le début du traitement dans les situations suivantes:
·Insuffisance rénale
·Hypothyroïdie non contrôlée
·Antécédents personnels ou familiaux de troubles musculaires héréditaires
·Antécédents de toxicité musculaire avec une statine ou un fibrate
·Dépendance à l'alcool
·Personnes âgées (≥65 ans): la nécessité d'une telle mesure doit être évaluée en présence d'autres facteurs prédisposant à une rhabdomyolyse
Dans de telles situations, le risque et les avantages potentiels du traitement doivent être évalués.