Mises en garde et précautions

Pour le traitement des symptômes post-ménopausiques, la thérapie locale à base d'estrogènes doit être débutée uniquement pour les symptômes qui affectent de façon négative la qualité de vie.
Dans tous les cas, il faut procéder à une évaluation soigneuse des risques et des bénéfices, au moins sur une base annuelle, et le THS ne doit être poursuivi que si le bénéfice est supérieur au risque.
Avant de commencer ou de reprendre un traitement à base d'estriol, les antécédents médicaux personnels et familiaux complets doivent être établis. Un examen médical et gynécologique général (comprenant un examen pelvien et un examen des seins) doit être effectué, en tenant compte des antécédents de maladie de la patiente et des contre-indications et avertissements liés au traitement.
Pendant le traitement, des vérifications régulières sont recommandées, dont la fréquence et la nature doivent être adaptées à la patiente.
En cas d'infections vaginales, il convient de traiter ces infections avant de commencer la thérapie avec le gel vaginal Blissel.
Situations imposant l'arrêt immédiat de la prise
La thérapie doit être interrompue si une contre-indication est découverte ainsi que dans les cas suivants:
·maux de tête apparaissant pour la première fois en présentant un caractère de migraine ou se manifestant de façon répétée avec une intensité inhabituelle,
·augmentation marquée de la tension artérielle,
·jaunisse ou détérioration de la fonction hépatique,
·grossesse.
Blissel est une préparation d'estriol faiblement dosé, agissant localement, ce qui explique que la probabilité de survenue des affections mentionnées ci-dessous est moindre qu'avec un traitement œstrogénique systémique.
Affections nécessitant une surveillance particulière
En présence de l'une des affections suivantes, ou en cas d'antécédents et/ou d'aggravation de l'une des affections suivantes pendant la grossesse ou un traitement précédent à base d'hormones, la patiente doit faire l'objet d'une surveillance étroite. Il convient de tenir compte du fait que ces affections peuvent réapparaître ou être aggravées au cours d'un traitement à base d'estrogènes, notamment:
·facteurs de risque de tumeurs estrogéno-dépendantes, par ex. carcinome du sein chez des parents au 1er degré,
·antécédents d'hyperplasie de l'endomètre (voir rubrique « Hyperplasie et carcinome de l'endomètre »),
·léiomyome (fibromes utérins) ou endométriose,
·facteurs de risque de troubles thromboemboliques (voir rubrique « Accidents vasculaires cérébraux, maladies coronariennes et incidents thrombo-emboliques veineux » ci-après),
·migraines ou céphalées (sévères),
·hypertension,
·diabète sucré avec ou sans atteinte vasculaire,
·troubles hépatiques (par ex. adénome hépatique),
·cholélithiase,
·lupus érythémateux disséminé (LED),
·épilepsie,
·asthme,
·otospongiose.
Les risques observés en cas de traitement systémique substitutif à base d'estrogènes sont décrits ci-dessous. On ne sait pas dans quelle mesure la mise en garde et les précautions sont applicables à une préparation topique à basse dose comme Blissel avec une absorption systémique faible. Ces risques doivent néanmoins être pris en compte, en particulier en cas de traitement à long terme ou de traitement répété avec Blissel.
Hyperplasie et carcinome de l'endomètre
Les femmes non hystérectomisées montrent un risque élevé d'hyperplasie de l'endomètre ou de carcinome de l'endomètre lorsque des estrogènes sont administrés seuls sur une période prolongée. L'augmentation du risque est dépendante de la dose d'estrogène ainsi que de la durée du traitement. Après la fin de du traitement, le risque reste plus élevé pendant au moins 10 ans.
Pendant le traitement, en particulier lors de la phase initiale avec un traitement journalier de Blissel, une résorption systémique minimale de Blissel est possible. Vu que le taux d'estradiol plasmatique ne dépasse normalement pas les valeurs post-ménopausales, l'administration simultanée de gestagènes n'est pas conseillée.
Toutefois, si un traitement continu est requis, des examens périodiques sont recommandés, en tenant particulièrement compte de tout symptôme évoquant une hyperplasie de l'endomètre ou malignité de l'endomètre.
Si une métrorragie ou microrragie apparaît à tout moment pendant la thérapie, la cause doit être recherchée, notamment au moyen d'une éventuelle biopsie de l'endomètre pour exclure toute malignité de l'endomètre.
Une stimulation œstrogénique non compensée peut causer une transformation précancéreuse dans les foyers résiduels d'endométriose. Par conséquent, il s'agit d'être prudent lors de l'utilisation de ce produit chez des femmes ayant subi une hystérectomie à cause d'une endométriose, en particulier en cas d'endométriose résiduelle connue.
Cancers du sein et des ovaires
Un traitement systémique par œstrogènes peut augmenter le risque de cancers œstrogénodependants, notamment du sein et des ovaires. Toutefois, étant donné l'application vaginale et la faible dose d'estriol, une telle augmentation du risque est peu probable pour Blissel.
Cependant, chez toutes les femmes, le médecin doit pratiquer un examen mammaire avant le début d'un THS, puis une fois par an, et les patientes doivent effectuer des auto-examens mensuels des seins. Les patientes doivent être informées du type de modifications des seins qu'elles doivent communiquer à leur médecin.
Accidents vasculaires cérébraux, maladies coronariennes et incidents thrombo-emboliques veineux
Un traitement hormonal de substitution (THS) systémique augmente le risque d'évènements thrombo-emboliques artériels et veineux (accidents vasculaires cérébraux, infarctus du myocarde, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire). Compte tenu de l'application vaginale de Blissel et de la faible dose d'estriol, un tel accroissement du risque est peu probable. En presence de facteurs de risque additionnels, il est cependant recommande de surveiller attentivement la patiente. Font notamment partie des facteurs de risque connus des évènements thrombo-emboliques veineux, des antécédents personnels ou familiaux, l'obésite (IMC > 30 kg/m2), le tabagisme, des pathologies malignes, et un lupus érythémateux systemique. Le risque augmente par ailleurs avec l'âge.
En présence d'une anamnèse d'avortements spontanés répétés, on en recherchera les causes pour exclure une prédisposition à la thrombophilie, ce diagnostic constituant une contre-indication au THS chez la femme.
Il n'existe pas de consensus au sujet du rôle possible des varices dans la TEV.
Autres précautions à observer
Les estrogènes peuvent causer une rétention de liquide. Pour cette raison, les patientes atteintes de maladies cardiaques ou d'altérations de la fonction rénale doivent faire l'objet d'un suivi étroit.
Chez les femmes ayant une hypertriglycéridémie préexistante (en particulier les formes familiales), il a été rapporté dans des cas rares une forte augmentation en triglycérides plasmatiques, parfois suivi d'une pancréatite. Ce type de patientes doit donc être étroitement surveillé sous THS.
Il n'y a pas d'indice d'un effet favorable d'un THS sur la fonction cognitive.
L'étude WHI (Women's Health Initiative Study), une étude prospective, randomisée, contrôlée contre placebo, fait apparaître des indices d'un risque accru pour une démence probable chez les femmes qui ont été traitées après l'âge de 65 ans avec un THS combiné systémique (d'estrogènes équins conjugués et de l'acétate de médroxyprogésterone). On ignore dans quelle mesure ces résultats peuvent être extrapolés à une population plus jeune de femmes post-ménopausées ou à des préparations de THS contenant d'autres principes actifs et/ou ayant d'autres voies d'administration.
Les risques susmentionnés d'une THS ont été décrits principalement dans le traitement des femmes âgées de 50 ans et plus. Il n'existe pas de données sur la transférabilité de ces expériences aux patientes présentant une ménopause précoce (soit l'arrêt de la fonction ovarienne avant l'âge de 40 ans suite à des maladies endocriniennes ou génétiques, d'une ovariectomie, d'un traitement anticancéreux etc.) jusqu'à l'âge normal de la ménopause. Dans ce groupe d'âge, une évaluation spécifique du rapport bénéfices/risques devrait être effectuée, tout en tenant compte de l'étiologie de la ménopause précoce (chirurgicale contre autres causes). Le diagnostic et l'initiation du traitement chez les patientes souffrant de ménopause précoce devraient, si possible, être effectués dans un centre approprié expérimenté.
L'applicateur vaginal peut causer un traumatisme local léger, en particulier chez les femmes atteintes d'une grave atrophie vaginale.
Le gel vaginal Blissel ne doit pas être associé à des préparations à base d'estrogènes pour un traitement systémique, puisqu'aucune étude concernant la sécurité et les risques avec des concentrations d'estrogènes obtenues lors de traitements combinés n'est disponible.
Le gel vaginal Blissel contient du méthylparahydroxybenzoate sodique (E219) et du propylparahydroxybenzoate sodique (E217). Ces substances peuvent causer des réactions allergiques (potentiellement retardées).
L'administration d'estrogènes exogènes peut induire ou aggraver les symptômes d'un angioedème héréditaire et acquis.