Interactions

Interactions pharmacocinétiques  
Selon les données actuellement disponibles sur les interactions, les extraits de millepertuis provoquent d’une part une induction du cytochrome P450 (notamment CYP3A4) et d’autre part une induction d es protéines de transport (P-glycoprotéine, par ex. dans le cas de la digoxine). Cela peut provoquer une diminution des concentrations plasmatiques ainsi qu’une diminution de l’efficacité thérapeutique d’une série de médicaments administrés simultanément e t peut avoir des conséquences potentiellement graves notamment dans le cas de substances à fenêtre thérapeutique étroite. 
Les concentrations plasmatiques et/ou l’efficacité des médicaments co-administrés, en particulier ceux ayant une fenêtre thérapeutiqu e étroite, doivent faire l’objet d’une surveillance étroite au début et à la fin du traitement ainsi que lors d’un changement de dose de la préparation à base de millepertuis et leur posologie doit être adaptée.
Inversement, si la prise d’une préparation à base de millepertuis est brusquement arrêtée, cela peut provoquer une augmentation de la concentration plasmatique du médicament co-administré qui peut être accompagnée d’effets toxiques possibles.
En cas d’administration accidentelle d’une préparation à base de millepertuis avec une substance produisant une interaction, la prise de la préparation à base de millepertuis doit en règle générale être interrompue progressivement.
Ce type d’interactions concerne notamment les médicaments ou les groupes de médic aments suivants:
Contre-indications absolues
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Les immunosuppresseurs (ciclosporine, tacrolimus, sirolimus)
Les patients sous traitement immunosuppresseur avec la ciclosporine, le tacrolimus ou le sirolimus ne doivent pas être traités simultanément avec un e préparation à base de millepertuis. La co-administration de millepertuis provoque une chute rapide et prononcée de la concentration plasmatique de l’immunosuppresseur ainsi q’une perte de l’efficacité immunosuppressive accompagnée de conséquences potenti ellement graves (rejet de greffe). 
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Les antirétroviraux du groupe des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse et des inhibiteurs de protéase
La prise de préparations à base de millepertuis est contre-indiquée lors d’un traitement par d es inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (par ex. la névirapine) et des inhibiteurs de protéase (par ex. l’indinavir). Une étude menée chez des volontaires a montré que la prise d’un extrait standardisé de millepertuis pendant 2 semain es provoquait une baisse significative de la concentration de l’indinavir. Il est possible que les extraits de millepertuis entraînent également une baisse du taux plasmatique et une diminution de l’efficacité d’autres inhibiteurs de protéase (dont le méta bolisme dépend notamment du CYP3A4).
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Les substances cytostatiques (imatinib, irinotécan) 
Imatinib: la prise de préparations à base de millepertuis est contre-indiquée pendant un traitement par l’imatinib. Dans le cadre d’une étude sur les interactions chez des volontaires, l’administration concomitante de millepertuis pendant 2 semaines a provoqué une diminution de l’aire sous la courbe (AUC) de l’imatinib de 32%, de la demi-vie de 12,8 à 9,0 heures, une baisse de la Cmax de 18% et une augmentation de la clairance de l’imatinib de 43%. Ces modifications étaient statistiquement significatives et ont été confirmées par une autre étude.
Irinotécan: la prise de préparations à base de millepertuis est contre-indiquée pendant un traitement par l’irinotecan. Au cours d’une étude ouverte, croisée et randomisée, cinq patients atteints d’un cancer ont été traités pendant 18 jours, soit uniquement avec l’irinotecan, soit avec l’irinotecan associé au millepertuis. Sous traitement par l’irinotécan associé au millepertuis, l’aire sous la courbe (AUC) des métabolites actifs de l’irinotécan SN-38 a enregistré une diminut ion significative de 42% comparé au groupe traité uniquement par l’irinotécan.
Des interactions avec d’autres cytostatiques pour lesquels les enzymes CYP et/ou la glycoprotéine-P sont impliquées dans leur métabolisme sont également possibles.
· Les anticoag ulants de type coumarinique (par ex. l’acénocoumarol, le phenprocoumone, la warfarine)
Les patients sous anticoagulants oraux ne doivent pas être traités par le millepertuis car il inhibe leur action anticoagulante (risque de thromboembolie).
Contre-indic ations relatives
· La digoxine: une diminution significative d’environ 20 à 25% de la concentration de digoxine a été observée lors de l’administration simultanée de digoxine et de millepertuis. Pour cette raison, l’administration concomitante de préparatio n à base de millepertuis et de digoxine est déconseillée.
· Les contraceptifs hormonaux: le millepertuis peut provoquer une diminution de l’efficacité des contraceptifs hormonaux (par ex. les contraceptifs oraux [la pilule], les préparations «dépôt» injectables, les implants sous-cutanés, les patchs hormonaux, les produits à usage vaginal ou intra-utérin avec libération d’hormones, etc.). Sur le plan international, plusieurs cas de métrorragies ont été signalés avec des contraceptions orales faiblement dosées (micropilules; teneur en ethinyl-estradiol de 30 µg maximum). Quelques cas de grosses se non désirée ont été également rapportés lors de l’utilisation de contraceptifs hormonaux avec prise simultanée de millepertuis.
· La méthadone: les préparations à base de millepertuis peuvent causer une baisse de la concentration plasmatique de méthadon e et une diminution importante de son efficacité. Chez 4 volontaires sous traitement d’entretien par la méthadone, les rapports moyens concentration plasmatique/dose ont diminué en moyenne de 47%.
· Autres: il n’est pas exclu que les préparations à base de millepertuis puissent également affecter le métabolisme d’autres substances comme par ex. celui
o de certains hypolipidémiants (comme par ex. la simvastatine, inhibiteur de l’HMG-CoA-réductase; mais pas la pravastatine)
o du midazolam
o des hormones stéroïdien nes administrées par voie orale ou intraveineuse.
Pour cela, le millepertuis doit être administré avec prudence avec ces médicaments.
Interactions pharmacodynamiques (contre-indications relatives)
· Les antidépresseurs et autres substances sérotoninergiques (comme la buspirone, l’amitriptyline, la nortriptyline, le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine, la paroxétine, la sertraline etc.)
Les préparations à base de millepertuis doivent être administrées avec prudence et sous contrôle régulier avec des in hibiteurs de recapture de la sérotonine ou avec d’autres médicaments sérotoninergiques. Des cas isolés d’effets indésirables (syndrome sérotoninergique) avec dystonie neurovégétative (comme par ex. sueurs, tachycardie, diarrhée, fièvre), altérations psychi ques (agitation, confusion) et motrices (tremblement, myoclonie) peuvent se produire.