Mises en garde et précautions

Avant de décider de l’emploi de Drospibel 20 Conti, comme pour tous les autres CHC (voir aussi «Contre-indications»), il faut évaluer le rapport entre le bénéfice résultant de l’emploi de Drospibel 20 Conti et les risques/maladies cités ci-après, tout en considérant la gravité de chaque facteur pris isolément ou de la coïncidence de plusieurs facteurs. Les résultats de cette évaluation seront discutés avec la patiente.
Il faut demander à la patiente de consulter son médecin en cas de dégradation ou de première apparition des affections/risques cités plus bas. Le médecin décidera alors si la prise du contraceptif oral peut être poursuivie ou non.
Avant le début de la prise d’un CHC tel que Drospibel 20 Conti, il est nécessaire de procéder à une anamnèse personnelle et familiale minutieuse ainsi qu’à un examen général et gynécologique approfondi afin de dépister des affections nécessitant un traitement et les états à risque, et de pouvoir exclure l’éventualité d’une grossesse.
Durant la prise d’un contraceptif, il est recommandé de procéder à des examens de contrôle tous les six à douze mois environ et de réévaluer les contre-indications (p.ex. un épisode ischémique transitoire) et les facteurs de risque, p.ex. une anamnèse familiale de thromboses veineuses ou artérielles (voir «Facteurs de risque et complications vasculaires») à cette occasion, ceux-ci pouvant survenir pour la première fois pendant la prise d’un contraceptif oral.
Ces examens comprennent généralement une mesure de la tension artérielle, un examen des seins, de l’abdomen et des organes pelviens avec frottis cytologique du col et les examens de laboratoire appropriés. La fréquence et le type des examens doivent être conformes aux directives établies et adaptés à chaque cas.
Il faut informer la patiente que le CHC ne protège pas des infections à VIH (SIDA) et autres MST.
Motifs imposant l’arrêt immédiat de la préparation
– Première apparition ou exacerbation de maux de tête de type migraineux ou survenue plus fréquente de maux de tête d’une intensité inhabituelle;
– troubles visuels, auditifs ou de l’élocution ou autres troubles de la perception d’apparition soudaine;
– premiers signes d’événements thromboemboliques (voir «Facteurs de risque et complications vasculaires»);
– 4 semaines au moins avant une intervention chirurgicale prévue et pendant une immobilisation (p.ex. à la suite d’un accident ou d’une opération);
– augmentation significative de la pression artérielle (lors de mesures répétées);
– apparition d’ictère, d’hépatite, de prurit généralisé;
– fortes douleurs épigastriques ou hépatomégalie;
– grossesse existante ou présumée.
Facteurs de risque et complications vasculaires
Des études épidémiologiques montrent que les femmes sous contraceptif hormonal combiné (CHC) y compris Drospibel 20 Conti ont un risque accru d’événements thromboemboliques et thrombotiques veineux et artériels, tels que thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, embolie pulmonaire, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral. Ces événements sont rares, mais peuvent éventuellement avoir une issue fatale. Ce risque doit être pris en compte lors de la prescription d’un CHC, en particulier si la patiente présente des facteurs de risque.
Une grande étude de cohortes prospective à 3 bras (EURAS) a montré que l’incidence des thromboembolies veineuses (TEV) lors de la prise de COC faiblement dosé en œstrogènes (<0,05 mg d’éthinylestradiol) était de 8 à 10 cas pour 10’000 années-femmes. On rapporte une incidence d’environs 4,4 cas pour 10’000 années-femmes, et de 20–30 cas pour 10’000 années-femmes chez les femmes enceintes et en suites de couches.
Les TEV ont une issue fatale dans 1-2% des cas.
Des études épidémiologiques ont montré que le risque de TEV associé aux COC contenant de la drospirénone est approximativement deux fois plus élevé qu’avec les COC de deuxième génération (contenant du lévonorgestrel), et probablement similaire au risque associé aux produits de troisième génération (contenant du désogestrel ou du gestodène). Toutes les études n’ont pas confirmé le risque accru.
Le risque de développer une TEV est le plus élevé au cours de la première année d’utilisation d’un COC (surtout pendant les 3 premiers mois). Une analyse intermédiaire indique que ce risque plus élevé existe aussi bien lors de la première prise d’un COC que lors de la prise répétée de ce COC ou d’un autre (après un intervalle d’au moins 4 semaines ou plus sans pilule).
Sous contraception hormonale combinée, des cas extrêmement rares de thromboses touchant d’autres vaisseaux sanguins, tels que les veines et artères hépatiques, mésentériques, rénales ou rétiniennes ainsi que des thromboses des sinus veineux ont été observés. Un rapport causal avec la prise de contraceptifs hormonaux combinés n’a toutefois pas pu être établi.
Les symptômes d’une thrombose veineuse profonde (TVP) peuvent être
– Tuméfaction unilatérale d’une jambe ou le long d’une veine de la jambe;
– sensation de tension ou douleur à une jambe, même si elle n’est ressentie qu’en position debout ou en marchant;
– sensation de chaleur, rougeur ou coloration de la peau de la jambe concernée.
Les symptômes d’une embolie pulmonaire (EP) peuvent être
– Difficulté respiratoire subite et inexpliquée, respiration rapide ou détresse respiratoire; intolérance à l’effort;
– toux d’apparition soudaine, éventuellement accompagnée d’expectorations sanglantes;
– douleur aiguë et soudaine dans la poitrine pouvant s’amplifier à la respiration profonde;
– obnubilation sévère, vertiges ou sensation d’angoisse;
– tachycardie ou arythmie.
Les symptômes d’un accident vasculaire cérébral peuvent être
– Perte soudaine de sensibilité ou de force au niveau du visage, d’un bras ou d’une jambe, touchant une moitié du corps;
– confusion soudaine;
– élocution incompréhensible ou difficulté de compréhension;
– troubles subits de la vision d’un ou des deux yeux;
– troubles subits de la marche;
– vertiges;
– troubles de l’équilibre ou de la coordination;
– céphalées soudaines et sévères, ou de durée inhabituelle, de cause inconnue;
– perte de connaissance ou évanouissement avec ou sans épisode convulsif.
L’occlusion d’un vaisseau peut engendrer d’autres symptômes
– Douleur soudaine, tuméfaction ou cyanose discrète d’une extrémité;
– abdomen aigu.
Les symptômes d’un infarctus du myocarde peuvent être
– Douleurs, malaise, sensation de pression, sensation de pesanteur, sensation de serrement ou de tension dans la poitrine, le bras ou derrière le sternum;
– douleurs irradiant dans le dos, la mâchoire, le cou, le bras ou l’estomac;
– sensation de réplétion, troubles gastriques ou effort de vomissement;
– sueurs, nausées, vomissements ou vertiges;
– sensation de grande faiblesse, d’angoisse ou essoufflement;
– tachycardie ou arythmies.
Certains de ces symptômes (p.ex. essoufflement ou toux) ne sont pas spécifiques et peuvent être faussement attribués à des affections fréquentes ou de moindre gravité (p.ex. infections des voies respiratoires).
Le risque de complications thrombotiques/thromboemboliques veineuses ou artérielles ou d’accident vasculaire cérébral augmente également avec:
– l’âge avancé;
– l’adiposité (indice de masse corporelle >30 kg/m²);
– l’anamnèse familiale positive (thromboembolies veineuse ou artérielle chez un frère/sœur ou un parent à un âge jeune). Lors de la présence ou de la suspicion d’une prédisposition héréditaire, il faut consulter un spécialiste avant la prise d’un contraceptif oral;
– immobilisation prolongée, intervention chirurgicale lourde, toute intervention chirurgicale des jambes ainsi que blessures graves. Dans ces cas, les COC doivent être interrompus (au minimum 4 semaines avant une intervention chirurgicale élective); la reprise doit avoir lieu au plus tôt 2 semaines après la récupération complète de la mobilité;
– position assise prolongée, p.ex. lors d’un long voyage en avion;
– le tabagisme (le risque augmente d’autant plus en cas d’âge avancé et de tabagisme important, surtout chez les femmes de plus de 35 ans; il concerne en particulier les complications artérielles). Il faut donc recommander instamment aux femmes prenant des contraceptifs oraux de renoncer au tabac, en particulier si elles sont âgées de plus de 35 ans ou si elles présentent d’autres facteurs de risque artériels;
– des troubles du métabolisme lipidique (dyslipoprotéinémie);
– l’hypertension artérielle;
– une prédisposition aux migraines;
– des valvulopathies;
– la fibrillation auriculaire.
Il n’est pas certain que ce risque augmente également en cas de maladie variqueuse, de phlébites superficielles spontanées ou de thromboses veineuses profondes.
Il faut être attentif au risque accru de maladies thromboemboliques dans la période du post-partum (voir «Posologie/Mode d’emploi»).
Autres maladies corrélées à des conditions circulatoires défavorables
– Diabète;
– lupus érythémateux disséminé;
– syndrome hémolytique et urémique;
– affections intestinales inflammatoires chroniques (maladie de Crohn et colite ulcéreuse);
– drépanocytose;
La survenue plus fréquente ou l’augmentation de l’intensité d’une migraine au cours de la prise de contraceptifs oraux peut être interprétée comme le signe précoce d’une complication vasculaire cérébrale et motiver l’arrêt immédiat d’un COC.
En cas de prédisposition héréditaire ou acquise de complications thromboemboliques, il est indiqué de faire le cas échéant un bilan complet de la coagulation. Le programme d’exploration de l’hémostase peut comporter le dosage du fibrinogène, de l’homocystéine, de l’antithrombine III, des protéines C et S, ainsi que les tests de résistance APC (mutation du facteur V Leiden) et les tests aux anticorps anti-phospholipides (y compris anticoagulant lupique et anticorps anticardiolipine).
Lors de l’évaluation du rapport bénéfices/risques concernant les risques vasculaires, il faut tenir compte du fait que le risque de thrombose lié à la coexistence de maladies peut être diminué par le traitement adapté de celles-ci et que le risque associé à la grossesse est supérieur à celui associé à la prise d’un COC faiblement dosé (<0,05 mg d’éthinylestradiol).
Maladies tumorales
Quelques études épidémiologiques indiquent un risque accru de cancer du col de l’utérus à la suite d’une utilisation prolongée de COC. Le facteur de risque le plus important de cancer du col est la persistance d’une infection aux papillomavirus humains (HPV). Il y a en outre des indications que la prise prolongée de COC pourrait contribuer à cette élévation du risque. On ignore toutefois dans quelle mesure d’autres facteurs contribuent aussi à cette élévation du risque, comme p.ex. le Cervix-Screening et le comportement sexuel ainsi que l’utilisation de contraceptifs de type barrière.
Une méta-analyse de 54 études épidémiologiques a montré que le risque relatif (RR) de diagnostiquer un carcinome mammaire chez les femmes prenant un COC était faiblement augmenté (RR= 1,24). Ce risque diminue de manière continue après arrêt du COC et n’est plus décelable après 10 ans. Le cancer du sein étant rare avant l’âge de 40 ans, le nombre supplémentaire de cancers du sein diagnostiqués chez les femmes qui prennent, ou ont pris jusqu’à récemment, un COC est faible par rapport au risque total de cancer du sein. Ces études ne fournissent aucun indice sur une éventuelle causalité. La hausse observée du risque peut être attribuée soit à un diagnostic plus précoce chez les utilisatrices de COC, soit aux effets biologiques des COC, soit à la combinaison de ces deux facteurs. Les cancers du sein avaient tendance à être moins avancés au moment du diagnostic chez les femmes sous COC que chez celles qui n’avaient jamais pris de COC.
Dans de rares cas, on a observé, suite à l’utilisation d’hormones sexuelles tels que celles contenues dans Drospibel 20 Conti, des modifications hépatiques bénignes, plus rarement malignes, dont les complications pourraient être à l’origine d’hémorragies intra-abdominales mettant la vie en danger. Si des douleurs épigastriques intenses, une hépatomégalie ou les signes d’une hémorragie intra-abdominale aiguë apparaissent, il faudra inclure l’éventualité d’un hépatome dans le diagnostic différentiel.
Autres précautions
Les femmes prenant un contraceptif hormonal ne doivent pas être traitées simultanément par des préparations à base de millepertuis (Hypericum), car celui-ci peut diminuer l’action contraceptive. Des saignements intermenstruels et des cas isolés de grossesses non désirées ont été rapportés (voir aussi «Interactions»).
La capacité d’élimination du potassium peut être limitée chez les patientes souffrant d’insuffisance rénale. Dans une étude clinique, la prise de drospirénone n’a pas eu d’effet visible sur la concentration sérique de potassium chez des patientes atteintes d’insuffisance rénale légère à modérée (voir «Pharmacocinétique»). Un risque théorétique d’hyperkaliémie peut être supposé chez les patientes souffrant d’insuffisance rénale ainsi que chez les femmes dont le potassium sérique se situait dans les valeurs supérieures de la normale avant le traitement ou prenant des médicaments d’épargne potassique.
Chez les femmes avec hypertriglycéridémie ou antécédents familiaux d’hypertriglycéridémie, l’utilisation de COC peut augmenter le risque de pancréatite.
Bien qu’on ait signalé assez fréquemment une légère augmentation de la tension artérielle pendant la prise de COC, des valeurs élevées ayant une signification clinique sont rares. En effet, l’action antiminéralocorticoïde de la drospirénone s’oppose à l’augmentation de la tension artérielle favorisée par l’éthinylestradiol, qui peut se produire chez les femmes initialement normotendues lors de la prise d’autres COC. Si la prise d’un COC produit une augmentation significative de la tension artérielle (lors de mesures répétées), la préparation devra être arrêtée. Dans les cas où l’indication semble justifiée, on pourra envisager la reprise d’un COC, pour autant que la tension artérielle se soit normalisée (sous traitement).
Les affections suivantes peuvent survenir ou peuvent être influencées de façon négative pendant la grossesse ou pendant l’utilisation de COC, cependant les données actuellement disponibles ne permettent pas d’imputer une relation de causalité avec la prise de COC pour les affections suivantes:
ictère et/ou prurit cholestatique; cholélithiase; porphyrie; lupus érythémateux disséminé; syndrome hémolytique et urémique; chorée de Sydenham; herpes gestationis; surdité provoquée par l’otosclérose.
Chez les femmes avec œdème de Quincke héréditaire et/ou acquis, des estrogènes exogènes peuvent induire ou renforcer les symptômes d’un œdème de Quincke.
Des troubles aigus ou chroniques de la fonction hépatique peuvent imposer un arrêt du COC jusqu’à ce que les valeurs hépatiques se soient normalisées (voir «Posologie/Mode d’emploi» et «Contre-indications»).
En cas de nouvelle survenue d’un ictère cholestatique ayant apparu pour la première fois pendant une grossesse ou lors d’une prise antérieure d’hormones stéroïdiennes sexuelles, la prise du COC doit être arrêtée.
Bien que les COC puissent influencer la résistance périphérique à l’insuline et la tolérance au glucose, il n’existe généralement aucune raison de modifier le traitement de femmes diabétiques prenant un COC faiblement dosé (<0,05 mg d’éthinylestradiol). Les femmes diabétiques doivent toutefois être attentivement surveillées pendant qu’elles prennent un COC.
La prise de COC a été associée à la survenue de cas de maladie de Crohn et de colite ulcéreuse.
Chez les femmes prédisposées, l’utilisation de COC peut occasionnellement provoquer un chloasma, qui est encore renforcé par une exposition intense aux rayons du soleil. Les femmes présentant une tendance au chloasma ne devraient donc pas s’exposer à des rayonnements UV importants.
Il est démontré que la prise régulière d’acide folique avant et pendant une grossesse contribuait à prévenir les défauts du tube neural (spina bifida, anencéphalie). C’est pourquoi, lors de l’arrêt d’une contraception hormonale, il est recommandé à toutes les femmes qui souhaitent ou pourraient être enceintes, de prendre en continu 0,4 mg d’acide folique par jour (p.ex. sous la forme d’une préparation multivitaminée) en plus d’une alimentation riche en acide folique.
Chaque comprimé filmé actif de Drospibel 20 Conti contient 44 mg de lactose. Chaque comprimé placebo contient 89.5 mg de lactose.
Les patientes qui sont atteintes d’une intolérance au galactose, une maladie héréditaire rare, d’un déficit en Lapp-lactase ou d’une malabsorption du glucose-galactose et qui suivent un régime sans lactose doivent tenir compte de ces quantités.