Mises en garde et précautions

Forielle ne peut être utilisé que par des médecins ayant une connaissance approfondie des problèmes de fertilité et de leur traitement.
Un traitement par gonadotrophines demande une certaine disponibilité de la part des médecins et du personnel médical, ainsi que la disponibilité d’équipements de surveillance médicale appropriés. Chez les femmes, une utilisation plus sûre et plus efficace de Forielle nécessite le suivi de la réponse ovarienne par échographie, de préférence en association avec les mésures régulières des taux sériques d’estradiol.
Le site d’injection doit être changé quotidiennement (voir «Remarques concernant la manipulation»), dans le cas des dosages contentant l’alcool benzyl ique (Forielle 450 UI et Forielle 1050 UI) d’autant plus que des réactions locales à l’alcool benzylique sont possibles.
L’auto-injection de Forielle ne devra être réalisée que par des patients motivés, formés en conséquence et pouvant disposer de conseils médicaux à tout moment. La première injection de Forielle devra en tout cas être faite sous surveillance médicale directe.
La réponse à l’administration de FSH peut dans une certaine mesure varier d’une patiente à l’autre, certains patients pouvant présen ter une réponse insuffisante à la FSH. Chez les hommes comme chez les femmes, la dose efficace la plus faible permettant d’atteindre l’objectif thérapeutique doit toujours être utilisée.
Des cas très rares de réactions allergiques ou anaphylactiques graves ont été observées après des réactions allergiques antérieures légères et/ou après réexposition lors de cycles ultérieurs de traitement, mais aussi après la première injection.
Les patients ayant des antécédents personnels ou familiaux de porphyrie doivent être étroitement surveillés pendant le traitement par Forielle. L’aggravation d’une porphyrie ou sa survenue  nécessitent l’interruption du traitement.
Forielle ne doit pas être utilisé chez les enfants et les adolescents.
Traitement chez les femmes
Avant de commencer le traitement, les raisons de l’infertilité du couple doivent être précisément établies et d’éventuelles contre-indications à une grossesse exclues. Les examens des patientes doivent particulièrement concerner l’hypothyroïdie, l’insuffisance corticosurrénalienne et l’hyperprolactinémie, de même que les tumeurs de l’hypophyse et de l’hypothalamus; les patientes doivent être traitées en conséquent.
Syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO)
Une certaine hypertrophie ovarienne est escomptée lors d’une stimulation ovarienne contrôlée.
Un syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO) peut cependant survenir en cas de stimulation trop forte. Celui-ci comprend une hypertrophie ovarienne prononcée, un taux sérique élevé de stéroïdes sexuels et un accroi ssement de la perméabilité vasculaire pouvant entraîner un épanchement dans les régions péritonéales, pleurales et, rarement aussi, péricardiques.
Très souvent, le SHO survient après l’arrêt du traitement hormonal et atteint son maximum entre le 7 e et le 1 0 e jour suivant le traitement.
Cet effet est plus fréquemment observé chez les femmes présentant un syndrome des ovaires polykystiques et régresse généralement sans traitement.
Le SHO peut se manifester à 3 degrés de gravité:
Un SHO léger s’accompagne de d ouleur abdominale et d’une hypertrophie ovarienne. De plus, les symptômes suivants peuvent survenir en cas de SHO modéré: nausée, vomissement, signes d’ascite (mis en évidence par sonographie) et une nette hypertrophie ovarienne.
Les SHO d’intensité légère ou modérée guérissent habituellement de manière spontanée après deux à trois semaines (ou lors de la survenue des règles).
Les symptômes suivants sont observés en cas de SHO grave (environ 1%): douleurs abdominales, ballonnement abdominal, forte hypertrop hie ovarienne, prise de poids, dyspnée, oligurie et symptômes gastro-intestinaux tels que nausée, vomissement et diarrhée.
Les symptômes suivants peuvent survenir: hypovolémie, hémoconcentration, troubles électrolytiques, hyperaldostéronisme secondaire, hy percoagulabilité sanguine, ascite, épanchement pleural et détresse respiratoire aigüe. Par ailleurs, le risque d’accident thromboembolique (par exemple: embolie pulmonaire, apoplexie, infarctus du myocarde) est accru. Une torsion ovarienne et un hémopérito ine représentent d’autres complications très rares d’un SHO grave.
Un SHO peut se développer rapidement (en l’espace de 24 heures à plusieurs jours) et devenir une urgence médicale grave. Une surveillance scrupuleuse doit donc être assurée pendant le trait ement et jusqu’à 2 semaines après l’administration d’hCG.
Afin de limiter les risques de SHO ou de grossesses multiples, il est recommandé de pratiquer des examens échographiques et de mesurer les taux sériques d’estradiol. Chez les patientes anovulatoires , le risque de SHO et de grossesses multiples est accru en cas de taux sériques d’estradiol >900 pg/ ml (3300 pmol/l) et plus de 3 follicules de diamètre ≥14 mm. Lors de l’emploi de Forielle en reproduction médicalement assistée, le risque de SHO est accru pour un taux sérique d’estradiol >3000 pg/ ml (11’000 pmol/l) et 20 follicules ou plus de diamètre ≥12 mm. Lorsque le taux sérique d’estradiol est supérieur à 5’500 pg/ ml (20’200 pmol/l) et qu’il y a un total de 40 follicules ou plus, l’hCG ne doit pas ê tre administrée.
Le risque de SHO en cas de stimulation ovarienne simple est réduit si l’on se conforme à la posologie recommandée et aux intervalles de contrôle (échographie et mesures des taux sériques d’estradiol).
Chez les patientes soumises à une superovulation, le risque d’hyperstimulation est plus élevé en raison d’une réaction excessive aux œstrogènes et d’un développement multifolliculaire. L’aspiration de tous les follicules avant l’ovulation peut réduire la f réquence d’un SHO.
Avant l’administration de hCG pour déclencher l’ovulation, une réaction ovarienne excessive au traitement par gonadotrophines entraîne rarement un SHO. Il est par conséquent conseillé, en cas d’hyperstimulation ovarienne, de ne pas admin istrer de hCG et de conseiller aux patientes de ne pas avoir de rapports sexuels ou d’utiliser des moyens contraceptifs appropriés pendant au moins 4 jours.
Si les symptômes mentionnés ci-dessus surviennent pendant le traitement par Forielle, un examen méd ical approfondi devra être pratiqué. Le traitement par Forielle doit dans ce cas être interrompu et l’hCG ne doit pas être administrée.
Un SHO peut s’aggraver et se prolonger en cas de grossesse. De plus, le risque de fausse-couche est accru lorsque la gro ssesse survient en même temps qu’un SHO.
En cas d’hyperstimulation modérée, une surveillance de la patiente est en général suffisante.
En cas de SHO sévère, la patiente doit être hospitalisée et un traitement du SHO initié. Le SHO est traité symptomatiquem ent. Il faut particulièrement veiller à un équilibre hydro-électrolytique.
Grossesses multiples
Comparé à une conception naturelle, le risque de grossesses multiples est plus élevé chez les patientes soumise à une induction de l’ovulation par Forielle. La majorité des grossesses multiples sont gémellaires. Afin de minimiser le risque de grossesses multiples, une surveillance étroite de la réponse ovarienne est recommandée.
Chez les patientes qui se préparent à une reproduction médicalement assistée, le risq ue de grossesses multiples est principalement lié au nombre d’embryons transférés, à leur qualité et à l’âge de la patiente.
Les patientes doivent être informées des risques éventuels de grossesses multiples avant le début du traitement.
Grossesses ectopiq ues
Les femmes ayant des antécédents de pathologie tubaire présentent un risque de grossesse ectopique, indépendamment du fait que la grossesse ait été obtenue spontanément ou dans le cadre de traitements de l’infertilité. La fréquence d’une grossesse ecto pique après FIV est de 2 à 5% contre 1 à 1.5% dans la population générale.
Fausse-couche
La fréquence de fausses-couches est plus élevée chez les patientes soumise à un traitement de stimulation ou à une techniques de procréation assistée que dans la popul ation générale.
Malformations congénitales
La fréquence des malformations congénitales pourrait être légèrement plus élevée après utilisation de technique de procréation assistée qu’après conception spontanée. On pense que cela est dû à des différences en termes de caractéristiques parentales (par exemple: âge de la mère, caractéristiques du sperme) et à des grossesse multiples.
Accidents thromboemboliques
Chez les femmes présentant des facteurs de risque d’accidents thromboemboliques veineux ou artériels, tels que l’obésité (IMC >30 kg/m 2 ), le tabagisme ou des antécédents personnels ou familiaux, un traitement par gonadotrophines peut augmenter le risque de tels accidents (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, attaque cérébrovasculaire, etc.).
Ch ez ces femmes, le rapport bénéfices-risques d’un traitement par gonadotrophines doit être évalué. On doit cependant noter que la grossesse elle-même est également associée à un risque accru d’accidents thromboemboliques.
Néoplasmes
Des néoplasmes des ovaires et d’autres organes reproducteurs, bénins comme malins, ont été rapportés chez des femmes ayant subi de multiples cycles de traitement pour induire une ovulation. Des cas isolés de mélanomes malins, apparus de novo ou récidivants (dans ce dernier cas, après un intervalle de plusieurs années), ont été signalés après lancement sur le marché. Il n’a pas été établi jusqu'à présent si un traitement par gonadotrophines augmente le risque d’apparition de ces tumeurs chez les femmes stéri les.
Traitement chez l’homme
Des taux élevés de FSH endogène indiquent une insuffisance testiculaire primaire. De tels patients ne répondent pas au traitement par Forielle/hCG (voir «Contre-indications»).
Il est recommandé de procéder à une analyse de sper me 4 à 6 mois après le début du traitement pour évaluer la réponse.