Mises en garde et précautions

Généralités
Vokanamet ne doit pas être utilisé chez les patients présentant un diabète de type 1 car il n'existe pas de données issues d'études cliniques ayant évalué son efficacité et sa sécurité dans cette population.
Acidose lactique
L'acidose lactique est une complication métabolique rare mais grave (mortalité élevée en l'absence d'un traitement immédiat) qui peut survenir à la suite d'une accumulation de metformine. Les cas d'acidose lactique rapportés sous metformine sont principalement survenus chez des patients diabétiques présentant une insuffisance rénale significative. L'incidence de l'acidose lactique peut et doit être réduite en prenant également en compte d'autres facteurs de risque associés à celle-ci, tels que diabète mal équilibré, cétose, jeûne prolongé, consommation excessive d'alcool, insuffisance hépatique et toutes les affections associées à une hypoxie.
Le risque d'acidose lactique doit être pris en considération en cas de signes non spécifiques tels que crampes musculaires associées à des troubles digestifs comme douleurs abdominales et asthénie sévère.
Ceci peut être suivi par une dyspnée acidosique, des douleurs abdominales, une hypothermie et un coma. Les examens biologiques diagnostiques comprennent une diminution du pH sanguin, un taux plasmatique de lactate supérieur à 5 mmol/l et une augmentation du trou anionique et du rapport lactate/pyruvate. En cas de suspicion d'acidose métabolique, le traitement par la metformine doit être arrêté et le patient doit être hospitalisé immédiatement (voir «Surdosage»).
Acidocétose diabétique
Vokanamet ne doit pas être utilisé pour le traitement d'une acidocétose diabétique (ACD) car il n'est pas efficace dans ces conditions.
Dans le cadre d'études cliniques réalisées chez des patients présentant un diabète de type 2, des cas d'ACD, associés à une hospitalisation, ont été rapportés pour 0,2% (17/11 078) des sujets traités par la canagliflozine. Depuis la commercialisation, des cas sévères d'ACD dont certains mettant la vie du patient en danger ainsi que des cas d'issue fatale ont été rapportés chez des patients présentant un diabète de type 2 traités par un inhibiteur du SGLT2, y compris la canagliflozine. La multiplication des cas où la glycémie n'était que modérément élevée (ACD euglycémique avec des valeurs de glycémie inférieures à 13,9 mmol/l [250 mg/dl]), ce qui est tout à fait atypique, a été frappante (voir «Effets indésirables»).
C'est la raison pour laquelle une ACD doit être envisagée lors du traitement par la canagliflozine de patients atteints de diabète de type 2 qui présentent des symptômes tels que nausées, vomissements, manque d'appétit, douleurs abdominales, soif excessive, troubles respiratoires, confusion, haleine fruitée, épuisement ou fatigue inhabituels, même en l'absence d'hyperglycémie prononcée. Il convient de rechercher sans délai la présence de corps cétoniques chez les patients traités par la canagliflozine qui présentent de tels symptômes, quelle que soit leur glycémie. L'acidocétose diabétique peut persister plus longtemps chez certains patients après l'arrêt de Vokanamet, c'est-à-dire qu'elle peut persister au-delà de la durée attendue compte tenu de la demi-vie plasmatique de la canagliflozine. Une glycosurie prolongée a été observée en association avec une ACD persistante. L'excrétion urinaire du glucose se poursuit jusqu'à 3 jours après l'arrêt de Vokanamet; cependant, des cas de persistance de l'ACD et de la glucosurie au-delà de 6 jours et parfois jusqu'à 2 semaines après l'arrêt d'inhibiteurs du SGLT2 ont été rapportés après commercialisation. Il convient également de noter que des facteurs supplémentaires (p.ex. carence en insuline) peuvent contribuer à une prolongation d'une ACD indépendamment de la canagliflozine.
En présence d'une ACD, le traitement par la canagliflozine des patients présentant un diabète de type 2 doit immédiatement être arrêté. Le traitement par la canagliflozine doit être temporairement interrompu chez les patients présentant un diabète de type 2 qui sont hospitalisés à cause d'une intervention chirurgicale majeure ou d'une maladie aiguë grave, ou pour toutes les interventions associées à un jeûne prolongé. Il est recommandé de surveiller ces patients pour détecter la survenue éventuelle d'une ACD. Chez certains patients, l'ACD peut persister pendant une période encore plus longue.
Le traitement par la canagliflozine peut être poursuivi lorsque l'état du patient s'est à nouveau stabilisé (voir «Posologie/Mode d'emploi»).
Le risque de survenue d'une ACD au cours d'un traitement par un inhibiteur du SGLT2 (p.ex. canagliflozine) pourrait être accru chez les patients suivant simultanément un régime très pauvre en glucides (lequel favorise encore plus l'activité métabolique conduisant à la formation de corps cétoniques), chez les patients très déshydratés, chez les patients ayant des antécédents d'ACD et chez les patients présentant une diminution significative de la fonction des cellules bêta. La canagliflozine doit être utilisée avec prudence chez ces patients. La prudence est également de mise lors d'une réduction de la dose d'insuline chez les patients présentant un diabète de type 2 qui reçoivent de la canagliflozine en plus de l'insuline.
Amputation des membres inférieurs
Dans des études cliniques à long terme portant sur la canagliflozine, menées chez des patients atteints de diabète de type 2 et d'une maladie cardiovasculaire (MCV) existante ou présentant au moins deux facteurs de risque de MCV, un risque environ deux fois plus élevé d'amputation au niveau des membres inférieurs (principalement des orteils et du métatarse) a été observé chez les patients traités par la canagliflozine (voir «Effets indésirables»). Le mécanisme sous-jacent n'étant pas établi, les facteurs de risque d'une amputation, outre les facteurs de risque généraux, sont inconnus. Avant d'instaurer le traitement par Vokanamet, il faut tenir compte de facteurs présents dans l'anamnèse du patient qui augmentent, dans certains cas, le risque d'amputation. Par mesure de précaution, une surveillance attentive des patients présentant un risque accru d'amputation doit être envisagée, de même que le conseil aux patients concernant l'importance des soins préventifs réguliers des pieds et le maintien d'une hydratation suffisante. L'arrêt du traitement par Vokanamet doit également être envisagé chez les patients développant des effets pouvant entraîner une amputation tels qu'un ulcère cutané, une infection, une ostéomyélite ou une gangrène des membres inférieurs.
Fonction rénale
La metformine étant essentiellement éliminée par les reins, il convient de contrôler le TFGe ou la clairance de la créatinine avant le début du traitement et régulièrement au cours de celui-ci:
·au moins une fois par an chez les patients dont la fonction rénale est normale,
·au moins deux à quatre fois par an chez les patients dont le TFGe (clairance de la créatinine) est à la limite inférieure de la normale ainsi que chez les patients âgés.
Une altération de la fonction rénale est fréquente chez les patients âgés et est asymptomatique. Une prudence particulière est donc recommandée dans des situations pouvant entraîner une détérioration de la fonction rénale, p.ex. lors de l'instauration d'un traitement antihypertenseur ou diurétique, ou au début d'un traitement par un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS).
Utilisation de produits de contraste iodés
L'administration intravasculaire de produits de contraste iodés réalisée dans le cadre d'examens radiologiques peut entraîner une insuffisance rénale. Cela peut induire une accumulation de metformine et une acidose lactique. Le traitement par Vokanamet doit donc être arrêté avant ou au moment de l'examen et ne peut être repris que 48 heures après l'examen et qu'après avoir contrôlé la fonction rénale et s'être assuré de sa normalité (voir «Interactions»).
Interventions chirurgicales
Vokanamet contenant de la metformine, le traitement doit être interrompu 48 heures avant une intervention chirurgicale programmée sous anesthésie générale, spinale ou péridurale. Le traitement ne peut être repris que 48 heures après l'intervention e la reprise de la nutrition orale et qu'après avoir contrôlé la fonction rénale et s'être assuré de sa normalité.
Utilisation chez les patients présentant un risque d'effets indésirables liés à une déplétion volémique
En raison de son mécanisme d'action (augmentation de l'excrétion urinaire du glucose), la canagliflozine induit une diurèse osmotique qui peut réduire le volume intravasculaire et diminuer la pression artérielle (voir «Propriétés/Effets»). Les patients les plus susceptibles de présenter des effets indésirables liés à une réduction du volume intravasculaire (p.ex. vertiges positionnels, hypotension orthostatique ou hypotension en général) sont notamment ceux traités par des diurétiques de l'anse, des inhibiteurs de l'ECA ou des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA), les patients présentant une insuffisance rénale modérée ainsi que les patients âgés, p.ex. ≥75 ans (voir «Posologie/Mode d'emploi» et «Effets indésirables»).
Dans 8 études cliniques contrôlées menées avec la canagliflozine, des effets indésirables dose-dépendants (100 mg: 2,3%, 300 mg: 3,4%, traitements témoins: 1,5%) liés à une diminution du volume intravasculaire ont été observés et se sont produits le plus souvent au cours des trois premiers mois du traitement.
En raison de la diminution du volume intravasculaire, des augmentations moyennes généralement faibles et dose-dépendantes de la créatinine sérique et parallèlement des diminutions moyennes généralement faibles du TFGe ont été observées au cours des six premières semaines du traitement par la canagliflozine. Des réductions plus importantes du TFGe (>30%) ont occasionnellement été observées chez les patients mentionnés ci-dessus, qui sont susceptibles de présenter des diminutions plus importantes du volume intravasculaire; celles-ci se sont le plus souvent à nouveau améliorées et n'ont que rarement nécessité l'interruption du traitement par la canagliflozine. C'est pourquoi une surveillance de la fonction rénale est recommandée chez de tels patients (p.ex. patients traités par des diurétiques de l'anse ou patients ≥75 ans) après le début du traitement par Vokanamet, car le risque d'accumulation de la metformine et d'acidose lactique augmente avec la sévérité de l'insuffisance rénale (voir «Effets indésirables»).
Les patients doivent être informés de la nécessité de signaler tout symptôme de diminution du volume intravasculaire. Ces effets indésirables ont entraîné l'arrêt du traitement par la canagliflozine dans de rares cas et ont fréquemment été traités par un ajustement du traitement antihypertenseur (y compris des diurétiques) tandis que le traitement par la canagliflozine a été poursuivi. Chez les patients présentant une déplétion volumique, une correction de cet état est recommandée avant d'instaurer le traitement par Vokanamet.
Chez les patients recevant Vokanamet, une surveillance étroite de la volémie, y compris de la fonction rénale et des électrolytes sériques, est recommandée en cas de maladies intercurrentes pouvant entraîner une déplétion volémique (p.ex. maladies gastro-intestinales). Chez les patients développant une déplétion volémique au cours du traitement par Vokanamet, une interruption temporaire du traitement par Vokanamet peut être envisagée jusqu'à la correction de cet état. En cas d'interruption du traitement, une surveillance plus étroite de la glycémie doit être envisagée.
Chez les patients atteints d'une cardiopathie ischémique ou d'une maladie cérébrovasculaire connues, chez lesquels une diminution supplémentaire de la pression artérielle peut représenter un risque accru, un ajustement des mesures diététiques associées (p.ex. consommation de sel) et/ou du traitement antihypertenseur doit être envisagé avant d'instaurer le traitement par Vokanamet.
Patients âgés
Les patients âgés peuvent présenter un risque accru de déplétion volémique, sont plus fréquemment traités par des diurétiques et présentent souvent une insuffisance rénale. Chez les patients ≥75 ans, une incidence accrue d'effets indésirables liés à une diminution du volume intravasculaire (p.ex. vertiges positionnels, hypotension orthostatique ou hypotension en général) a été rapportée au cours du traitement par la canagliflozine. Par ailleurs, des diminutions plus importantes du TFGe ont été rapportées chez ces patients (voir «Posologie/Mode d'emploi» et «Effets indésirables»).
Hyperkaliémie
La probabilité de développement d'une hyperkaliémie au cours d'un traitement par la canagliflozine est plus importante chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée et prenant des médicaments ayant une influence sur l'excrétion du potassium, par exemple des diurétiques épargneurs de potassium, ou des médicaments agissant sur le système rénine-angiotensine-aldostérone.
Le taux de potassium doit être contrôlé régulièrement après l'instauration du traitement par Vokanamet chez les patients présentant une insuffisance rénale et les patients prédisposés à une hyperkaliémie en raison de leurs médicaments ou d'autres maladies.
Hypoglycémie lors de l'association avec d'autres principes actifs antihyperglycémiants
L'insuline et les sécrétagogues de l'insuline (p.ex. sulfonylurées) peuvent provoquer des hypoglycémies. L'incidence des hypoglycémies est plus élevée lors de l'ajout de la canagliflozine à l'insuline ou à un sécrétagogue de l'insuline (p.ex. une sulfonylurée) que lors de l'association placebo plus insuline ou sécrétagogue de l'insuline.
C'est pourquoi une réduction de la dose d'insuline ou du sécrétagogue de l'insuline doit être envisagée pour diminuer le risque d'hypoglycémies (voir «Posologie/Mode d'emploi» et «Effets indésirables»).
Lors du passage d'une administration de Vokanamet 1× par jour à une administration 2× par jour, on ne peut exclure une légère augmentation du risque d'hypoglycémie dans la première moitié de la nuit chez les patients traités simultanément par de l'insuline ou une sulfonylurée.
Fasciite nécrosante du périnée (gangrène de Fournier)
Des données de la pharmacovigilance post-commercialisation ont révélé des cas de fasciite nécrosante du périnée (gangrène de Fournier), une infection nécrosante très rare, mais grave et potentiellement fatale, nécessitant une intervention chirurgicale en urgence, chez des patients atteints de diabète sucré qui avaient reçu des inhibiteurs du SGLT2, y compris Vokanamet. Cette affection a touché aussi bien les femmes que les hommes. Les issues sérieuses ont englobé des hospitalisations, plusieurs opérations et des cas de décès.
Les patients sous traitement par Vokanamet et présentant des douleurs ou une sensibilité à la pression, un érythème ou des œdèmes dans la région génitale ou périnéale, de la fièvre ou une sensation de malaise doivent être examinés à la recherche d'une fasciite nécrosante. En cas de suspicion correspondante, un traitement par des antibiotiques à large spectre doit être instauré immédiatement, accompagné le cas échéant d'un débridement chirurgical. La prise de Vokanamet doit être interrompue et remplacée par un traitement alternatif adapté, avec une surveillance étroite de la glycémie.
Infections mycosiques génitales
En raison du mécanisme d'action de la glycosurie induite par le médicament, la canagliflozine augmente le risque d'infections mycosiques génitales. Des cas de candidose vulvovaginale chez les femmes et de balanite ou balanoposthite chez les hommes ont été rapportés au cours d'études cliniques (voir «Effets indésirables»). La probabilité de développer une infection était plus élevée chez les hommes et chez les femmes ayant des antécédents de mycoses génitales. Les balanites et les balanoposthites sont principalement survenues chez les hommes non circoncis. Un phimosis a été rapporté dans de rares cas et des circoncisions ont occasionnellement été pratiquées. La majorité des mycoses génitales ont été traitées par des médicaments antifongiques topiques, prescrits par un médecin ou utilisés en automédication, tout en poursuivant le traitement par la canagliflozine.
Chez les hommes et les femmes présentant des infections mycosiques génitales récidivantes, le bien-fondé de la poursuite du traitement par Vokanamet doit être discuté en évaluant individuellement le rapport bénéfice/risque.
Réactions d'hypersensibilité
Des réactions d'hypersensibilité considérées en partie comme sévères (p.ex. urticaire généralisée) ont été observées au cours du traitement par la canagliflozine. Ces réactions sont généralement survenues dans les quelques heures ou jours suivant le début du traitement. Le traitement par la canagliflozine doit être arrêté en cas d'apparition de telles réactions (voir «Contre-indications» et «Effets indésirables»).
Insuffisance cardiaque
L'expérience est limitée en cas d'insuffisance cardiaque de classe III de la NYHA et il n'existe aucune expérience provenant d'études cliniques réalisées avec la canagliflozine en cas d'insuffisance cardiaque de classe IV de la NYHA.
Sodium
Vokanamet contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé pelliculé, c.-à-d. qu'il est essentiellement «sans sodium».