Mises en garde et précautions

Mise en garde générale pour l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens systémiques
Des perforations, des ulcères et des saignements gastro-intestinaux peuvent être observés chez des patients traités avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), sélectifs de la COX-2 ou non. Ces effets indésirables peuvent survenir à tout moment, sans signes annonciateurs ni antécédents connus. Pour réduire ce risque, il convient donc d'administrer la dose efficace la plus faible, pendant une durée de traitement aussi courte que possible.
Pour certains inhibiteurs sélectifs de la COX-2, des études placebo contrôlées ont révélé un risque plus élevé de complications cardio- ou cérébrovasculaires thrombotiques. On ne sait pas encore si ce risque est en corrélation directe avec la sélectivité COX-1/COX-2 de chacun des AINS.
Comme il n'existe actuellement pas de résultats cliniques comparables pour le diclofénac à doses maximales et en traitement de longue durée, un similaire risque élevé ne peut être exclu. Jusqu'à l'obtention de résultats corrélatifs, il ne faudra administrer le diclofénac qu'après une soigneuse évaluation du rapport bénéfice/risque en cas de cardiopathie ischémique établie, d'affections cérébro-vasculaires, d'artériopathies obstructives ou chez les patients présentant des facteurs de risque importants (p.ex. hypertension artérielle, hyperlipidémie, diabète, tabagisme). Pour cette même raison, il faudra administrer la dose minimale efficace pour une durée de traitement aussi courte que possible.
Les effets rénaux des AINS incluent la rétention hydrique avec oedèmes et/ou hypertension artérielle. Chez les patients présentant des troubles de la fonction cardiaque et d'autres états qui les prédisposent à la rétention hydrique, le diclofénac ne devrait donc être utilisé qu'avec prudence. Celle-ci est également de rigueur chez les patients qui prennent simultanément des diurétiques ou des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et en cas de risque élevé d'hypovolémie.
Généralités
Les effets indésirables peuvent être réduits au minimum en utilisant la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte nécessaire pour contrôler les symptômes (voir «Posologie/Mode d'emploi» et «Effets gastro-intestinaux et Effets cardiovasculaires» ci-dessous).
L'utilisation simultanée de Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml,75 mg/1 ml et d'autres AINS systématiquement actifs tels que les inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase-2 doit être évitée, car il n'y a pas de preuve de bénéfice synergique, mais un potentiel d'effets indésirables additifs.
La prudence s'impose en raison de considérations médicales de base chez les patients d'âge avancé. En particulier, il est recommandé d'utiliser la dose efficace la plus faible chez les personnes âgées fragiles ou celles qui ont un faible poids corporel.
Comme pour les autres AINS, des réactions allergiques, y compris des réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes, peuvent survenir dans de rares cas avec le diclofénac sans exposition préalable au médicament.
Comme d'autres AINS, le diclofénac peut masquer les signes et les symptômes d'une infection en raison de ses propriétés pharmacodynamiques.
Les instructions relatives à l'injection intramusculaire doivent être suivies scrupuleusement afin d'éviter les effets indésirables au site d'injection qui peuvent entraîner une faiblesse musculaire, une paralysie musculaire, une hypoesthésie, une dermite livédoïde de Nicolau (syndrome de Nicolau) et une nécrose du site d'injection.
Effets gastro-intestinaux
Des saignements gastro-intestinaux, des ulcères et des perforations pouvant être mortels ont été signalés avec tous les AINS, y compris le diclofénac, et peuvent survenir à tout moment pendant le traitement, avec ou sans symptômes d'avertissement ou antécédents d'évènements gastro-intestinaux graves. Elles ont généralement des conséquences plus graves chez les personnes âgées. Si des saignements ou des ulcères gastro-intestinaux surviennent chez les patients recevant du diclofénac, le médicament doit être interrompu.
Comme pour tous les AINS, une surveillance médicale étroite est indiquée et il convient de faire preuve d'une prudence particulière lors de la prescription de Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml aux patients présentant des symptômes évocateurs de malaises gastro-intestinaux (GI) ou aux patients présentant des signes d'ulcération gastrique ou intestinale, de saignement ou de perforation dans les antécédents médicaux (voir «Effets indésirables»). Le risque d'hémorragie gastro-intestinale est plus élevé avec des doses plus élevées d'AINS et également chez les patients ayant des antécédents d'ulcère. En particulier en cas de complications supplémentaires de saignement ou de perforation et chez les patients âgés, le traitement doit être entamé et maintenu à la dose efficace la plus faible.
Les AINS, dont le diclofénac, peuvent être associés à un risque accru de fuite anastomotique gastro-intestinale. Lors de l'utilisation de Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml après une chirurgie gastro-intestinale, la prudence est de mise et une surveillance médicale étroite est recommandée.
Un traitement combiné avec des substances protectrices (p.ex. des inhibiteurs de la pompe à protons ou du misoprostol) doit être envisagé pour ces patients, ainsi que pour les patients qui ont également besoin d'une médication concomitante contenant de faibles doses d'acide acétylsalicylique (ASA) /aspirine ou d'autres médicaments susceptibles d'augmenter le risque gastro-intestinal.
Les patients ayant des antécédents de toxicité gastro-intestinale, en particulier les personnes âgées, doivent signaler tout symptôme abdominal inhabituel (en particulier un saignement gastro-intestinal). La prudence est de mise chez les patients qui reçoivent simultanément des médicaments susceptibles d'augmenter le risque d'ulcération ou de saignement, tels que des corticostéroïdes systémiques, des anticoagulants, des anti- thrombotiques ou des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (voir «Interactions»).
Effets hépatiques
Une étroite surveillance médicale est nécessaire en cas d'administration de Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml à des patients avec insuffisance hépatique, car cela pourrait aggraver leur affection (voir «Effets indésirables»).
Comme avec d'autres AINS, les valeurs d'un ou de plusieurs enzymes hépatiques peuvent augmenter sous Flector. Ceci a été observé très fréquemment au cours d'études cliniques avec le diclofénac (chez environ 15 % des patients), mais n'est cependant que rarement accompagné de symptômes cliniques. Dans la plupart des cas il s'agit d'augmentations limitées. Fréquemment (dans 2,5 % des cas), il s'agissait d'une augmentation modérée des enzymes hépatiques (≥3–<8× la limite supérieure de la norme), alors que l'incidence des augmentations marquées (≥8× la limite supérieure de la norme) n'était d'env. qu'1 %. Au cours des études cliniques citées ci-dessus, outre à l'augmentation des enzymes hépatiques, des lésions hépatiques cliniquement manifestes ont été observées dans 0,5 % des cas. En général, l'augmentation des enzymes hépatiques était réversible après l'arrêt du traitement.
Une surveillance régulière de la fonction hépatique est indiquée à titre de précaution lors d'un traitement prolongé par le diclofénac. Si les résultats anormaux des tests de la fonction hépatique persistent ou s'aggravent, si des signes ou des symptômes cliniques associés à une maladie du foie apparaissent, ou si d'autres manifestations se produisent (p.ex. éosinophilie, éruption cutanée), il faut arrêter avec le diclofénac. Lors de l'utilisation de diclofénac l'hépatite peut survenir sans symptômes prodromiques.
La prudence est de mise lors de l'utilisation du diclofénac chez les patients atteints de porphyrie hépatique, car il peut entraîner une attaque.
Effets rénaux
Compte tenu du rôle important des prostaglandines dans le maintien de la perfusion rénale, un traitement prolongé d'AINS à hautes doses provoque souvent (1–10 %) des oedèmes et une hypertension.
Une prudence particulière s'impose chez les sujets présentant une atteinte fonctionnelle cardiaque ou rénale, une anamnèse d'hypertension, chez les patients âgés, les malades sous diurétiques ou sous médicaments influençant sensiblement la fonction rénale, ainsi que chez les patients présentant un important déficit de liquide extracellulaire, quelle qu'en soit la cause, p.ex. dans la phase pré- ou post-opératoire lors d'interventions chirurgicales importantes (voir «Contre-indications»). C'est pourquoi, lorsque le diclofénac est utilisé dans ces cas-là, il est par mesure de précaution recommandé de surveiller la fonction rénale. L'arrêt du traitement permet généralement de retrouver l'état antérieur au traitement.
L'excipient HPβCD est excrété principalement via les reins par filtration glomérulaire. Par conséquent, les patients souffrant d'insuffisance rénale grave (définie comme une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min) ne doivent pas être traités avec Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml. Chez les patients souffrant d'insuffisance rénale, il convient d'utiliser la dose efficace la plus faible.
Réactions cutanées
Des réactions cutanées graves, parfois fatales, y compris une dermatite exfoliative, un syndrome de Stevens-Johnson, une nécrolyse épidermique toxique (syndrome de Lyell) ainsi qu'un exanthème médicamenteux avec éosinophilie et symptômes systémiques (DRESS), ont été rapportées dans de très rares cas sous traitement par AINS (voir «Effets indésirables»). Le risque de survenue semble être le plus important en début de traitement, ces réactions se manifestant généralement au cours du premier mois de traitement. Le traitement par Flector 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml doit être arrêté lors des premiers signes d'éruption cutanée, de lésions des muqueuses ou d'autres signes d'hypersensibilité.
Effets cardiovasculaires et cérébrovasculaires
Une surveillance et des conseils appropriés sont nécessaires pour les patients ayant des antécédents d'hypertension et/ou d'insuffisance cardiaque congestive légère à modérée, car une rétention d'eau et un oedème ont été signalés en rapport avec le traitement par AINS. Les études cliniques et les données épidémiologiques suggèrent que l'utilisation du diclofénac (en particulier à fortes doses, 150 mg par jour et en traitement de longue durée) peut être associée à un faible risque accru d'évènements thrombotiques artériels (p.ex. crise cardiaque ou accident vasculaire cérébral).
Les patients doivent faire attention aux signes et symptômes d'événements artériels thromboemboliques sévères (p.ex. douleurs thoraciques, essoufflement, faiblesse, troubles de l'élocution), qui peuvent survenir sans signes annonciateurs. Il faut enjoindre aux patients de consulter immédiatement un médecin en cas de survenue d'un tel événement.
Des cas de syndrome de Kounis ont été rapportés chez des patients traités par AINS. Le syndrome de Kounis comprend des symptômes cardiovasculaires résultant d'une réaction allergique ou d'une réaction d'hypersensibilité avec un rétrécissement des artères coronaires et peut potentiellement conduire à un infarctus du myocarde.
Les patients présentant des facteurs de risque importants d'évènements cardiovasculaires (p.ex. hypertension, hyperlipidémie, diabète sucré, tabagisme) ne doivent être traités par le diclofénac qu'après un examen approfondi.
Étant donné que les risques cardiovasculaires du diclofénac peuvent augmenter avec la dose et la durée de l'exposition, il convient d'utiliser la durée la plus courte possible et la dose journalière efficace la plus faible. Le besoin de soulagement des symptômes et la réponse au traitement du patient doivent être réévaluées régulièrement.
Effets hématologiques
Un contrôle de la formule sanguine est recommandé lors d'un traitement prolongé par diclofénac ou d'autres AINS.
Une inhibition temporaire de l'agrégation plaquettaire est possible avec le diclofénac comme avec les autres AINS. Une surveillance attentive s'impose chez les patients souffrant de troubles de la coagulation.
L'anémie peut résulter suite à une rétention d'eau ou d'effets sur l'érythropoïèse. Il est donc conseillé de surveiller les taux d'hémoglobine et d'hématocrite lorsqu'une anémie est détectée.
Une hyperkaliémie peut survenir chez les diabétiques ou chez ceux qui prennent également des médicaments épargneurs de potassium (voir «Interactions»).
Asthme préexistant
Chez les patients avec asthme, rhinite allergique saisonnière, enflement de la muqueuse nasale (c.à.d. polypes nasaux), broncho-pneumopathie chronique obstructive ou infection chronique des voies respiratoires (en particulier si en corrélation avec des symptômes similaires à ceux d'une rhinite allergique), des réactions aux AINS sous forme d'exacerbation de l'asthme (appelée intolérance aux analgésiques/asthme aux analgésiques), d'œdème de Quincke ou d'urticaire sont plus fréquentes que chez d'autres patients. C'est pourquoi une prudence particulière est de rigueur chez ces patients (piquet d'urgence). Ceci est également valable pour les patients qui sous forme d'une éruption cutanée, d'un prurit ou d'une urticaire réagissent à d'autres substances.
Une prudence particulière s'impose lorsque le diclofénac est administré par voie parentérale à des patients souffrant d'asthme bronchique, car leurs symptômes risquent d'en être aggravés.
LED et maladies mixtes du tissu conjonctif
Les patients atteints de lupus érythémateux disséminé (LED) et de troubles mixtes du tissu conjonctif peuvent présenter un risque accru de méningite aseptique (voir «Effets indésirables»).
Ce médicament contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par unité de dosage, c.à.d. qu'il est pratiquement exempt de sodium.