Mises en garde et précautions

Il convient de noter que sur la base de la masse (mg), la lévométhadone est environ deux fois plus efficace que la méthadone (racémate de lévométhadone et de dextrométhadone).
Une indication stricte et une surveillance médicale particulière sont nécessaires dans les cas suivants:
·tableaux cliniques pour lesquels il convient de prévenir une dépression du centre respiratoire,
·altération modérée à sévère du centre respiratoire et de la fonction respiratoire.
·asthme bronchique, broncho-pneumopathie chronique obstructive, cœur pulmonaire, réserve respiratoire fortement diminuée, p.ex. en cas d'obésité grave, atteinte préexistante de la fonction respiratoire, hypoxie ou hypercapnie, syndrome obstructif des apnées du sommeil (SAOS),
·états de conscience réduits, p.ex. après intoxication alcoolique aiguë,
·hypertension intracrânienne, p.ex. après un traumatisme crânien, augmentation de la pression du liquide céphalorachidien du fait de la propriété des opioïdes.
·hypotension en cas d'hypovolémie,
·bradycardie,
·phéochromocytome,
·hypertrophie de la prostate avec formation d'urine résiduelle,
·pancréatite,
·affections des voies biliaires,
·affections intestinales inflammatoires,
·hypothyroïdie,
·grossesse et allaitement pendant le traitement de substitution (voir «Contre-indications» et «Grossesse, Allaitement»).
Il est recommandé de réduire la posologie chez les patients atteints de maladies rénales (taux de filtration glomérulaire < 90 ml/min/1,73 m2) ou de maladies hépatiques chroniques sévères (à partir du stade C selon l'échelle de Child-Pugh [10-15 points]), chez les patients âgés (à partir de 65 ans) ou encore chez les patients présentant un état général réduit (voir «Pharmacocinétique»).
Développement d'une tolérance, dépendance aux médicaments et potentiel d'abus
La lévométhadone est un analgésique opioïde et présente elle-même un fort potentiel de dépendance. Elle a une longue demi-vie et peut donc s'accumuler. Une dose unique qui soulage les symptômes peut entraîner, en cas de prise quotidienne répétée, une accumulation et éventuellement entraîner la mort.
Comme pour les autres opioïdes, une accoutumance et une dépendance physique et/ou psychique peuvent se développer en cas d'utilisation répétée de lévométhadone. Lors du traitement de douleurs, la prise répétée de L-Polamidon peut entraîner un trouble lié à l'utilisation d'opioïdes (TUO). Une dose élevée et un traitement prolongé avec des opioïdes peuvent augmenter le risque de développer un trouble lié à l'utilisation d'opioïdes. Avant le début du traitement par L-Polamidon et pendant le traitement, il convient de convenir avec le patient d'objectifs de traitement et d'un plan d'arrêt du médicament (voir «Posologie/Mode d'emploi»). Avant et pendant le traitement, le patient doit en outre être informé des risques et des signes d'un trouble lié à l'utilisation des opioïdes. Les patients doivent être informés de consulter leur médecin si ces signes apparaissent. L'abus ou la mauvaise utilisation intentionnelle de L-Polamidon peut entraîner un surdosage et/ou la mort. Le risque de développer un trouble lié à l'utilisation d'opioïdes est plus élevé chez les patients ayant des antécédents personnels ou familiaux (parents ou frères et sœurs) de troubles liés à l'utilisation de substances (y compris les troubles liés à la consommation d'alcool), chez les fumeurs ou chez les patients ayant des antécédents d'autres maladies mentales (par ex. dépression majeure, anxiété et troubles de la personnalité). Les patients doivent être surveillés afin de détecter tout signe de comportement addictif (drug-seeking behavior) (p.ex. demande trop précoce d'ordonnances de renouvellement). Cela inclut la vérification de la prise simultanée d'opioïdes et de médicaments psychoactifs (comme les benzodiazépines). Pour les patients présentant des signes et des symptômes de troubles liés à l'utilisation d'opioïdes, il convient d'envisager la consultation d'un spécialiste des addictions.
Dépression respiratoire
Comme pour tous les autres opioïdes, l'utilisation de L-Polamidon est associée à un risque de dépression respiratoire cliniquement pertinente. La dépression respiratoire, si elle n'est pas reconnue et traitée immédiatement, peut entraîner un arrêt respiratoire et la mort. Le traitement d'une dépression respiratoire comprend, selon l'état clinique du patient, une surveillance étroite, des mesures de soutien et l'administration d'antagonistes des opioïdes. Une dépression respiratoire grave, potentiellement mortelle ou fatale, peut survenir à tout moment du traitement, le risque étant maximal au début du traitement ou après une augmentation de dose.
Chez les patients présentant une prédisposition atopique, une exacerbation d'un asthme déjà existant, des éruptions cutanées et des modifications de la formule sanguine (éosinophilie) peuvent survenir.
Troubles respiratoires liés au sommeil
Les opioïdes peuvent provoquer des troubles respiratoires liés au sommeil, y compris l'apnée centrale du sommeil (ACS) et l'hypoxémie liée au sommeil. L'utilisation d'opioïdes s'accompagne d'une augmentation dose-dépendante du risque d'apnée centrale du sommeil. Chez les patients souffrant d'apnée centrale du sommeil, une réduction de la dose totale d'opioïdes doit être envisagée.
Utilisation simultanée avec des substances à action dépressive centrale
L'utilisation simultanée d'opioïdes avec des benzodiazépines ou d'autres substances à action dépressive centrale peut renforcer la sédation, et entraîner la dépression respiratoire, le coma et la mort. En raison de ces risques, les opioïdes et les benzodiazépines ou d'autres médicaments à action dépressive centrale ne doivent être administrés de manière concomitante qu'aux patients pour lesquels aucune autre option de traitement n'est envisageable. S'il est décidé de prescrire du L-Polamidon en association avec des benzodiazépines ou d'autres médicaments à action dépressive centrale, il convient de choisir la dose efficace la plus faible et une durée minimale d'utilisation simultanée. Les signes et symptômes de dépression respiratoire et de sédation doivent être surveillés étroitement. (voir «Interactions»)
Exposition accidentelle
Les patients et les personnes qui s'en occupent doivent être informés que L-Polamidon contient une substance active en quantité susceptible d'entraîner la mort, en particulier chez les enfants. Les patients et les personnes qui s'en occupent doivent être informés de la nécessité de conserver toutes les doses unitaires hors de portée des enfants et d'éliminer correctement les doses unitaires entamées ou non utilisées.
Syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes
L'utilisation prolongée de L-Polamidon pendant la grossesse peut entraîner un syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes, qui peut potentiellement mettre la vie en danger lorsqu'il n'est pas identifié et traité en temps opportuns. Le traitement doit être effectué selon les protocoles développés par des experts en néonatologie. Si l'utilisation d'opioïdes chez une femme enceinte est nécessaire pendant une période prolongée, informez la patiente du risque de syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes et assurez-vous que le traitement adéquat est disponible le cas échéant.
Insuffisance surrénalienne
Les opioïdes peuvent provoquer une insuffisance surrénalienne réversible qui nécessite une surveillance et un traitement de substitution par glucocorticoïdes. Les symptômes de l'insuffisance surrénalienne peuvent notamment comprendre les suivants: nausée, vomissement, perte d'appétit, fatigue, faiblesse, vertige ou tension artérielle basse.
Diminution des hormones sexuelles et augmentation de la prolactine
L'utilisation à long terme d' opioïdes peut être associée à une baisse des taux d'hormones sexuelles et à une augmentation des taux de prolactine. Les symptômes incluent une baisse de la libido, l'impuissance ou l'aménorrhée.
Hypoglycémie
Des cas d'hypoglycémie ont été observés en lien avec un surdosage ou une augmentation de la dose de méthadone. En cas d'augmentation de la dose, une surveillance régulière de la glycémie est recommandée.
Spasme du sphincter d'Oddi/pancréatite
Les opioïdes peuvent entraîner un dysfonctionnement et un spasme du sphincter d'Oddi, ce qui augmente la pression intrabiliaire et accorît le risque de symptômes des voies biliaires et de pancréatite.
Troubles du rythme cardiaque
Un allongement de l'intervalle QT à l'ECG et des arythmies ventriculaires pouvant mettre en jeu le pronostic vital (torsades de pointes) ont été observés dans de rares cas avec de la méthadone à doses élevées (racémate de lévométhadone et de dextrométhadone). Les patients doivent avoir pour instruction de contacter immédiatement leur médecin en cas d'apparition de syncopes, d'épisodes de vertiges inhabituels ou de palpitations.
Dans les situations suivantes, le risque de troubles du rythme cardiaque est accru et le bénéfice thérapeutique doit être évalué soigneusement:
·Prolongation congénitale de l'intervalle QT, arythmies ventriculaires significatives, bradycardie cliniquement significative, insuffisance cardiaque cliniquement significative avec réduction de la fraction d'éjection ventriculaire gauche.
·Troubles électrolytiques (hypokaliémie, hypomagnésémie) et situations qui favorisent ces troubles (p.ex. vomissements ou diarrhées persistants, traitement diurétique).
·Utilisation concomitante d'antiarythmiques de classe IA et III et autres médicaments prolongeant l'intervalle QT (voir «Interactions»).
·Utilisation concomitante de médicaments qui peuvent inhiber le métabolisme de la lévométhadone (voir «Interactions»).
Dans ces situations, il convient de procéder à un examen clinique et si possible à un ECG avant et deux semaines après le début du traitement par L-Polamidon, en cas d'augmentation de la dose et une fois par an. En cas de symptômes d'origine inconnue, la possibilité d'une cause cardiaque doit être envisagée. Si d'autres médicaments doivent être modifiés, il convient de tenir compte des éventuelles interactions pouvant influer sur l'intervalle QT.
Potentiel d'abus
L-Polamidon est exclusivement destiné à une administration par voie orale. L'administration abusive par voie intraveineuse de L-Polamidon peut entraîner des effets indésirables sévères, éventuellement d'issue fatale, tels que septicémie, inflammations des veines ou embolies pulmonaires.
Contrôle antidopage
L'utilisation de L-Polamidon peut induire une réaction positive lors de contrôles antidopage. De plus, l'utilisation de L-Polamidon comme produit dopant peut entraîner des risques pour la santé.
Traitement de la douleur
Hyperalgésie
L'hyperalgésie induite par les opioïdes (HIO) se présente lorsqu'un analgésique opioïde provoque paradoxalement une augmentation de la douleur ou une augmentation de la sensibilité à la douleur. Cet état diffère de la tolérance, dans laquelle des doses plus élevées d'opioïdes sont nécessaires pour maintenir un effet donné. Les symptômes de l'HIO comprennent notamment une augmentation de la douleur en cas d'augmentation de la dose d'opioïdes, une diminution de la douleur en cas de diminution de la dose d'opioïdes ou une douleur en cas de stimuli normalement non douloureux (allodynie). Si l'on soupçonne une HIO chez un patient, il convient d'envisager une réduction de la dose d'opioïdes ou une rotation des opioïdes.
Traitement de substitution en cas de dépendance aux opioïdes
Risques particuliers chez les patients sous traitement de substitution
La prise de doses élevées de L-Polamidon par des personnes intolérantes aux opioïdes est dangereuse pour la santé et peut entraîner la mort par arrêt respiratoire (voir également «Surdosage»).
Il convient d'expliquer au patient qu'en raison d'une potentialisation de la dépression respiratoire, la consommation concomitante d'opioïdes illégaux, de benzodiazépines, d'alcool ou d'autres substances ou médicaments déprimant le système nerveux central peut entraîner la mort par paralysie respiratoire (voir «Interactions»). Disposer d'informations sur tous les psychotropes consommés actuellement et dans le passé et sur l'ensemble des médicaments pris par le patient est essentiel pour pouvoir évaluer les interactions potentielles.
En cas de traitement de substitution, il convient de surveiller particulièrement l'apparition de symptômes suggérant un surdosage et de symptômes de sevrage. Les patients doivent donc faire l'objet d'une surveillance médicale étroite et la posologie doit être ajustée en conséquence s'il y a lieu (voir «Posologie/mode d'emploi»). Le patient ne peut renoncer à la consommation supplémentaire d'opioïdes qu'en l'absence de symptômes de sevrage.
Lors de l'arrêt du traitement de substitution, il est indiqué de réduire lentement la dose sur plusieurs semaines, voire sur plusieurs mois (voir «Posologie/mode d'emploi»). Le patient doit être informé de la perte de tolérance et du risque accru de surdosage en cas de reprise de la consommation d'opioïdes.
Traitement de la douleur et traitement de substitution concomitants
En principe, la douleur doit être traitée conformément au schéma de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS). En raison de la tolérance croisée à l'action analgésique des opioïdes, ces derniers doivent généralement être administrés à une posologie élevée pour obtenir une absence de douleurs. La posologie du traitement de substitution doit être conservée, sans être réduite.
Les troubles addictifs peuvent favoriser une hyperalgésie.