Mises en garde et précautions

Avant de considérer un traitement médicamenteux, un interrogatoire circonstancié et un examen physique approfondi du patient seront réalisés afin d'établir le diagnostic de dysfonction érectile et de déterminer ses causes sous-jacentes éventuelles.
Système cardiovasculaire
Avant l'instauration d'un traitement de la dysfonction érectile, le médecin traitant devra établir un bilan cardio-vasculaire de son patient étant donné que l'activité sexuelle comporte un certain risque cardiaque (voir «Contre-indications»).
Vu ses propriétés vasodilatatrices, l'avanafil provoque un abaissement léger et passager de la pression artérielle et renforce donc l'effet hypotenseur des dérivés nitrés (voir également «Contre-indications» et «Interactions»). Il n'existe pas de données concernant l'intervalle de prise de Spedra à respecter avant que les dérivés nitrés puissent être utilisés sans risque.
Les stimulateurs de la guanylate cyclase (comme le riociguat) agissent de la même manière que les inhibiteurs de la PDE5 en modifiant la concentration intracellulaire de la GMPc. Malgré un mécanisme d'action différent, les deux classes de substances ont un effet vasodilatateur. Si la combinaison des deux principes actifs fait augmenter la concentration de la GMPc, un effet additif sur la pression artérielle systémique avec un risque élevé d'hypotension symptomatique doit être attendu (voir également «Interactions»). Par conséquent, Spedra ne doit pas être utilisé avec des stimulateurs de la guanylate cyclase (voir «Contre-indications»).
Les patients souffrant d'une obstruction de la voie d'éjection du ventricule gauche (par exemple sténose aortique ou sténose sous-aortique hypertrophique idiopathique) et ceux souffrant d'une forte restriction du contrôle autonome de la pression artérielle peuvent réagir de manière particulièrement sensible à l'action des vasodilatateurs, y compris des inhibiteurs de la PDE5.
Le patient doit être conseillé sur les mesures à prendre en cas d'hypotension orthostatique.
Chez les patients qui ont utilisé des inhibiteurs de la PDE5, de graves événements cardiovasculaires comme des infarctus du myocarde, des tachycardies, des arythmies ventriculaires, des accidents ischémiques transitoires et des AVC ainsi que des cas d'arrêt cardiaque soudain ont été signalés. Dans la plupart des cas, les patients concernés souffraient de maladies cardiovasculaires ou de facteurs de risque préexistants. Nombre de ces événements se sont produits pendant ou peu de temps après une activité sexuelle. Il est à ce jour impossible de se prononcer sur une éventuelle relation de causalité entre ces événements et l'utilisation des inhibiteurs de la PDE5.
Priapisme
L'occurrence d'un priapisme a été signalée suite à l'administration d'inhibiteurs de la PDE5. Le priapisme est une urgence urologique. Il faut conseiller aux patients dont l'érection dure 4 heures ou plus de consulter immédiatement un médecin. Si le priapisme n'est pas traité immédiatement, il peut s'ensuivre une lésion du tissu pénien et une impuissance irréversible. L'avanafil doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant une déformation du pénis (par exemple angulation, fibrose des corps caverneux ou Induratio penis plastica) ainsi que chez les patients souffrant de maladies les prédisposant au priapisme (comme par exemple la drépanocytose, le myélome multiple ou la leucémie).
Risques oculaires
Une vaste étude épidémiologigue a mis en évidence des éléments indiquant l'existence d'un risque accru de décollement de la rétine lors de l'utilisation régulière d'inhibiteurs de la PDE5.
Deux grandes études épidémiologiques (avec un design case-crossover) ont examiné le risque de neuropathie optique ischémique antérieure non-artéritique (NOIAN) à chaque fois dans les 5 demi-vies après la prise chez des patients utilisant des inhibiteurs de la PDE5 (sildénafil, tadalafil ou vardénafil) au besoin. Les deux études ont constaté un doublement du risque pendant cette période (qui correspond à environ 2 jours pour l'avanafil).
Une NOIAN constitue un événement rare. Dans la population générale, sa fréquence chez les hommes ≥50 ans est estimée à 2,5-11,8 cas pour 100'000 hommes par an. L'étude susmentionnée a estimé que chez les hommes qui utilisent un inhibiteur de la PDE5 chaque semaine pour le traitement d'une dysfonction érectile, il faut s'attendre à 3 cas supplémentaires pour 100'000 hommes par an.
Une NOIAN s'accompagne d'une diminution de la vision, pouvant aller jusqu'à la perte définitive de la vue dans certaines circonstances. La possibilité d'une NOIAN doit donc être prise en compte lors de l'évaluation du rapport bénéfice/risque, en particulier chez les patients qui présentent d'autres facteurs de risque de NOIAN. Il s'agit notamment de l'âge supérieur à 50 ans, de l'hypertension artérielle, du diabète, de l'hyperlipidémie, du tabagisme et des angiopathies coronariennes, ainsi que du faible rapport cup/disc («crowded disc»). En cas d'apparition de troubles visuels correspondants, il convient d'inclure une NOIAN dans le diagnostic différentiel.
Le patient doit être informé qu'en cas de perte soudaine de la vision d'un ou des deux yeux, il doit immédiatement arrêter de prendre tous les inhibiteurs de la PDE5, y compris Spedra, et consulter un médecin. Les médecins doivent également informer leurs patients que les personnes ayant déjà eu une NOIAN dans un œil présentent un risque accru de NOIAN.
Audition
Dans le cadre de la prise d'inhibiteurs de la PDE5, des cas de baisse soudaine ou de perte de l'audition accompagnée d'acouphènes et/ou de vertiges ont été signalés. On ne sait pas si ces événements ont un lien de causalité avec l'utilisation des inhibiteurs de la PDE5. Le patient doit être informé qu'il faut interrompre la prise d'inhibiteurs de la PDE5 comme l'avanafil et immédiatement consulter un médecin en cas de baisse soudaine de l'audition.
Hémostase
Des études in vitro sur des thrombocytes humains indiquent que les inhibiteurs de la PDE5 n'ont eux-mêmes pas d'effet sur l'agrégation des thrombocytes mais renforcent à doses suprathérapeutiques l'effet antiagrégant du donneur de monoxyde d'azote, le nitroprussiate de sodium. Aucune étude clinique n'a été menée avec l'avanafil concernant une influence éventuelle sur le temps de saignement.
Aucune donnée n'est disponible sur l'administration d'avanafil aux patients présentant des troubles de la coagulation ou un ulcère peptique actif.
L'administration d'avanafil à ces patients n'aura donc lieu qu'après une évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque.
Co-médication avec des alphabloquants
L'administration concomitante d'alphabloquants et d'avanafil peut entraîner une hypotension symptomatique chez certains patients sensibles en raison des effets vasodilatateurs additifs (voir «Interactions»). Les points suivants doivent être pris en compte:
·L'instauration du traitement par Spedra aura lieu uniquement lorsque les patients sous traitement alphabloquant seront stabilisés. Chez ces patients, la prise d'avanafil doit être instaurée avec la dose minimale de 50 mg.
·Chez les patients qui utilisent déjà Spedra, le traitement avec un alphabloquant doit être instauré avec la dose la plus faible. Une augmentation progressive de la dose d'alphabloquants peut s'accompagner d'une baisse de la pression artérielle en cas de prise simultanée d'avanafil.
·La sécurité de la prise concomitante d'avanafil et d'alphabloquants peut être influencée par d'autres variables (comme la déplétion volémique intravasculaire) et par d'autres médicaments antihypertenseurs.
Co-médication avec des inhibiteurs du CYP3A4
L'administration concomitante d'avanafil et d'inhibiteurs puissants du CYP3A4 comme l'itraconazole, la clarithromicyne ou le ritonavir est contre-indiquée.
En cas d'utilisation concomitante d'inhibiteurs du CYP3A4 modérément puissants (comme l'érythromycine ou le fluconazole), la dose maximale de 100 mg d'avanafil ne doit pas être dépassée (voir «Posologie/Mode d'emploi» et «Interactions»).
Administration concomitante d'autres médicaments dans le traitement de la dysfonction érectile
La sécurité et l'efficacité de l'association de Spedra avec d'autres inhibiteurs de la PDE5 ou d'autres médicaments dans le traitement de la dysfonction érectile n'ont pas été étudiées. Le patient doit être informé qu'il ne faut pas utiliser Spedra en association avec ces autres médicaments.
Alcool
La consommation d'alcool pendant l'administration d'avanafil peut accroître le risque d'une hypotension symptomatique (voir «Interactions»). Le patient doit être informé que la consommation d'alcool pendant l'administration d'avanafil peut augmenter le risque d'apparition de vertiges, d'hypotension et de syncopes.
L'avanafil n'a pas été étudié chez les patients dont la dysfonction érectile était due à une lésion de la moelle épinière ou à d'autres maladies neurologiques.
Aucune donnée n'est disponible concernant la sécurité et l'efficacité d'avanafil chez les patients souffrant d'insuffisance rénale ou hépatique sévère.