Mises en garde et précautions

En raison de ses propriétés abortives, le misoprostol ne doit en aucun cas être utilisé chez une femme enceinte et désirant mener cette grossesse à terme.
L'âge gestationnel doit être déterminé à partir de l’interrogatoire et de l'examen clinique de la patiente. Une échographie de l’utérus doit être effectuée dans tous les cas.
Avant toute interruption médicamenteuse de grossesse en ayant recours au misoprostol et à la mifépristone, il convient de déterminer le groupe sanguin et le facteur Rhésus afin d’éviter une incompatibilité de Rhésus.
Une interruption médicamenteuse de grossesse nécessite la prévention de l'allo-immunisation Rhésus, et d’une manière générale, toutes les mesures habituellement prises lors d’une interruption de grossesse.
MisoOne doit être administré par voie orale EXCLUSIVEMENT
·à une dose ne dépassant pas 400 mcg
·suite à la prise préalable de 600 mg de mifépristone
·dans un intervalle de 36 à 48 heures après la prise de mifépristone.
En cas de grossesse malgré la présence d’un dispositif intra-utérin, celui-ci sera retiré avant la prise de la mifépristone/du misoprostol.
En raison des effets indésirables aigus potentiels du misoprostol, les patientes doivent être informées des symptômes possibles et devront avoir la possibilité de contacter à tout moment le centre médical par téléphone ou personnellement.
On indiquera précisément à la patiente qui contacter et où se rendre en cas de problème, notamment en cas de métrorragies très abondantes. Ceci est surtout valable en cas de saignements qui durent plus de 12 jours et/ou qui sont plus abondants que le flux menstruel normal.
L’expulsion de l’embryon a lieu dans 60 % des cas dans les 4 heures qui suivent la prise du misoprostol; dans les autres cas, l'expulsion a lieu habituellement dans les 24 à 72 heures qui suivent la prise du médicament.
On recommandera à la patiente de ne pas trop s'éloigner du centre médical tant que l'expulsion complète n'aura pas été confirmée.
Examen de contrôle
Un examen de contrôle doit toujours avoir lieu impérativement dans un délai de 14 à 21 jours après l’administration de la mifépristone afin de vérifier par des moyens appropriés (examen clinique, dosage des β-HCG, échographie, etc.) que l’expulsion a été complète et que les métrorragies ont disparu (en dehors d’un saignement minime qui devrait disparaître après quelques jours). La persistance des métrorragies à cette date peut indiquer un avortement incomplet ou une grossesse extra-utérine passée inaperçue; dans ce cas, un traitement approprié doit être envisagé.
Dans environ 3 % des cas, l'expulsion peut avoir lieu avant la prise de misoprostol. Dans ce cas, une visite de contrôle s’impose malgré tout pour vérifier que l’expulsion a été complète et que la cavité utérine est vide.
En cas de suspicion d’une persistance de la grossesse, un autre examen échographique peut être nécessaire pour évaluer la viabilité du fœtus.
Saignements
La patiente devra être informée de la survenue, dans la quasi-totalité des cas, de métrorragies parfois abondantes après la prise de la mifépristone et du misoprostol.
Les saignements durent en moyenne entre 9 et 16 jours. Chez un petit nombre de femmes, les spottings peuvent se poursuivre jusqu’aux prochaines règles. Ces saignements ne sont nullement la preuve d’une expulsion complète.
Compte tenu de la survenue de métrorragies très abondantes dans 1.4 % des cas lors de l’interruption médicamenteuse de grossesse, la prudence s’impose chez les patientes souffrant de diathèse hémorragique, hypocoagulabilité incluse, ou d’anémie. C’est le médecin spécialiste qui décidera dans ces cas de la méthode d’interruption de grossesse utilisée (médicamenteuse ou chirurgicale) et ce, en fonction du type de diathèse hémorragique et de l’importance de l’anémie.
Échec de l’expulsion ou expulsion incomplète
L'efficacité d’une interruption de grossesse médicamenteuse est réduite,
·si le schéma posologique autorisé n'est pas scrupuleusement suivi et
·en cas de parité accrue.
Un risque de grossesse évolutive existe dans 1 % des cas d'interruption médicamenteuse de grossesse réalisée jusqu’au 49ème jour d'aménorrhée avec une administration par voie orale. Ce risque rend l'examen de contrôle obligatoire afin de vérifier qu'une expulsion complète a eu lieu (voir « Examen de contrôle » ci-dessus).Dans les rares cas d'une expulsion incomplète, une intervention chirurgicale ultérieure peut s'avérer nécessaire.
Risques cardiovasculaires
Des événements cardiovasculaires rares, mais graves (infarctus du myocarde et/ou spasme des artères coronaires, arrêt cardiaque et hypotension sévère) ont été rapportés suite à une utilisation de misoprostol. Une prudence particulière est donc requise lors du traitement de femmes présentant une maladie cardiovasculaire pré-existante ou des facteurs de risque cardiovasculaires (p. ex. femmes souffrant d’obésité, d’hyperlipémie ou de diabète et les fumeuses). Il ne faut pas recourir à une interruption de grossesse médicamenteuse chez les femmes de plus de 35 ans fumant plus de 10 cigarettes par jour.
Dans tous les cas, il faut tenir compte du risque cardiovasculaire lors de l’utilisation du misoprostol et de la mifépristone.
Infections
Des infections présumées ou confirmées telles que endométrite ou maladie inflammatoire pelvienne ont été rapportées chez < 5 % des patientes suite à une interruption médicamenteuse de grossesse.
Des cas graves (partiellement avec issue fatale) de syndrome de choc toxique et de choc septique faisant suite à des infections par des pathogènes atypiques (Clostridium sordellii et perfringens, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, streptocoque du groupe A), ont été rapportés après une interruption de grossesse médicamenteuse réalisée par administration vaginale ou buccale non autorisée de comprimés de misoprostol. Dans la plupart des cas, les symptômes étaient non spécifiques (p. ex. malaise, maux de ventre, hypotension, œdèmes, leucocytose, hématocrite élevé) et les femmes n’avaient pas de fièvre. Même sans fièvre, une septicémie devrait donc être considérée en cas de symptômes généraux sévères. Le cas échéant, notamment en cas de leucocytose, un traitement antibiotique adéquat doit être instauré de manière précoce.
Rupture utérine
Des ruptures utérines ont été rapportées après l'administration de prostaglandine pour le déclenchement d'une interruption de grossesse au cours du deuxième trimestre ou le déclenchement du travail en raison d’un décès fœtal in utero au cours du troisième trimestre. Les femmes multipares ou les patientes ayant subi une césarienne ou d’autres interventions chirurgicales sur l’utérus étaient particulièrement concernées.
Tératogénicité
Si l’administration du misoprostol et de la mifépristone n’a pas entraîné d’interruption de grossesse, il existe un risque de malformations chez le fœtus (voir « Grossesse, Allaitement »). Ce risque est augmenté lorsque le schéma thérapeutique utilisé diffère de celui mentionné à la rubrique « Posologie/Mode d'emploi ». L'exposition du fœtus au misoprostol ou à la mifépristone augmente notamment le risque d'apparition d'un syndrome de Mœbius et/ou d'un syndrome des brides amniotiques ainsi que d’anomalies du SNC (voir « Grossesse, Allaitement »). Les patientes devront donc être informées que, compte tenu du risque d’échec de l’interruption médicamenteuse de grossesse et des risques encourus par le fœtus, elles devront impérativement se soumettre à un examen de contrôle afin de vérifier que l’expulsion a été complète. Si, lors de l'examen de contrôle, on constate l’échec de la méthode (grossesse évolutive avec un embryon viable), une interruption de la grossesse par une autre méthode sera proposée à la patiente.
Si la patiente envisage la poursuite de sa grossesse, elle doit être informée du risque tératogène. En cas de poursuite de la grossesse, il est indispensable de procéder à une surveillance échographique étroite (en particulier des membres du fœtus et de la tête) dans un centre spécialisé.
Initiation de la contraception après l’interruption médicamenteuse de grossesse
Au cours des études cliniques, des grossesses se sont produites entre l’expulsion du fœtus et la réapparition des règles. Pour éviter une grossesse non désirée et ainsi le risque d’une exposition de l’embryon à la mifépristone, il est recommandé d’initier immédiatement une méthode de contraception fiable dès que l’interruption médicamenteuse de grossesse a été médicalement confirmée (c'est-à-dire dès le cycle suivant l'interruption de grossesse).
Autres précautions
En l'absence d'études spécifiques, l'association en administration séquentielle de la mifépristone et du misoprostol est déconseillée chez les patientes souffrant:
·d'insuffisance hépatique;
·d'insuffisance rénale;
·de malnutrition.
Les précautions relatives à la mifépristone mentionnées dans l'Information professionnelle de la mifépristone doivent également être respectées.
Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé, c.-à-d. qu’il est essentiellement « sans sodium ».