Mises en garde et précautions

Les mises en garde spéciales et précautions d'emploi en rapport avec l'atorvastatine, le périndopril et l'amlodipine s'appliquent à Triveram.
Insuffisance hépatique
En raison de la présence d'atorvastatine dans Triveram, des tests fonctionnels hépatiques doivent être pratiqués régulièrement. Des tests fonctionnels hépatiques doivent être effectués en cas d'apparition de signes ou symptômes évocateurs d'un dysfonctionnement hépatique. Les patients présentant une augmentation des taux des transaminases doivent être surveillés jusqu'à la disparition de la ou des anomalies. En cas de persistance d'une élévation des transaminases supérieure à trois fois la limite supérieure de la normale (LSN), une diminution de la dose d'atorvastatine en utilisant des composants séparés ou l'arrêt de l'atorvastatine est recommandé (voir rubrique «Effets indésirables»).
Dans de rares cas, les IEC ont été associés à un syndrome commençant par un ictère cholestatique et pouvant conduire à une hépatite nécrosante fulminante et (parfois) au décès. Le mécanisme de ce syndrome n'a pas été élucidé. Les patients prenant Triveram chez qui apparaît un ictère ou une élévation importante des enzymes hépatiques doivent arrêter le traitement par Triveram et bénéficier d'une surveillance médicale appropriée (voir rubrique «Effets indésirables»).
La demi-vie de l'amlodipine est allongée et son ASC (Aire Sous la Courbe) est plus élevée chez les patients présentant des troubles de la fonction hépatique; aucune recommandation posologique n'a été établie. Une surveillance stricte peut être nécessaire chez les patients traités avec Triveram et souffrant d'insuffisance hépatique sévère.
Compte tenu des effets de l'atorvastatine, de l'amlodipine et du périndopril, Triveram est contre-indiqué chez les patients atteints d'une pathologie hépatique active ou présentant une élévation persistante inexpliquée des transaminases sériques supérieure à trois fois la limite supérieure de la normale. Triveram doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d'insuffisance hépatique et ceux consommant d'importantes quantités d'alcool et/ou ayant des antécédents de pathologie hépatique. Si une modification de la posologie est nécessaire, l'ajustement doit être réalisé avec les composants séparés.
Effets musculo-squelettique
Comme d'autres inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase, l'atorvastatine peut, dans de rares cas, affecter les muscles squelettiques et provoquer des myalgies, des myosites ou des myopathies susceptible d'évoluer vers une rhabdomyolyse, affection potentiellement fatale caractérisée par une élévation importante des taux de créatine phosphokinase (CPK) (>10 fois la LSN), une myoglobinémie et une myoglobinurie pouvant induire une insuffisance rénale.
Mesure de la créatine kinase:
Le taux de créatine phosphokinase (CPK) ne doit pas être mesuré après un exercice physique intense ni en présence de facteurs susceptibles d'en augmenter le taux, l'interprétation des résultats pourrait être faussée dans ces cas. Si les taux de CPK sont significativement élevés initialement (>5 fois la LSN), leur mesure doit être répétée dans les 5 à 7 jours qui suivent afin de confirmer les résultats.
Avant l'initiation du traitement:
L'atorvastatine doit être prescrite avec précaution chez les patients présentant des facteurs prédisposant à une rhabdomyolyse.
Avant de débuter un traitement par une statine, le taux de CPK doit être mesuré dans les situations suivantes:
·Insuffisance rénale;
·Hypothyroïdie;
·Antécédents personnels ou familiaux de maladies musculaires héréditaires;
·Antécédents de toxicité musculaire lors d'un traitement par une statine ou un fibrate;
·Antécédents d'affection hépatique et/ou de consommation excessive d'alcool;
·Chez les patients âgés (>70 ans), la nécessité de ces mesures doit être évaluée, en fonction de la présence d'autres facteurs prédisposant à une rhabdomyolyse.
·Situations où une augmentation des concentrations plasmatiques peut se produire, du fait des interactions (voir rubrique «Interactions») et de l'utilisation dans des populations particulières incluant les polymorphysmes génétiques (voir rubrique «Pharmacocinétique»).
Dans ces situations, une réévaluation régulière du bénéfice/risque du traitement, ainsi qu'une surveillance clinique régulière, sont recommandées. Si le taux basal de CPK est significativement élevé (>5 fois la LSN) le traitement ne doit pas débuter.
Pendant le traitement:
·Les patients doivent avoir pour consigne de signaler rapidement les douleurs, crampes ou faiblesse musculaire, surtout si elles s'accompagnent de malaise ou de fièvre.
·Si de tels symptômes apparaissent pendant qu'un patient est sous le traitement par Triveram, son taux de CPK doit être mesuré. S'il est significativement élevé (>5 fois la LSN), le traitement doit être arrêté.
·Si les symptômes musculaires sont sévères et entraînent une gêne au quotidien, l'arrêt du traitement doit être envisagé, même si le taux de CPK est égal ou inférieur à 5 fois la LSN.
·Si les symptômes disparaissent et que le taux de CPK se normalise, la réintroduction de l'atorvastatine ou l'introduction d'une autre statine peut alors être envisagée à la dose la plus basse et sous surveillance étroite.
·Triveram doit être arrêté immédiatement en cas d'élévation cliniquement significative de la CPK (>10 fois la LSN) ou de diagnostic ou de suspicion de rhabdomyolyse.
Prise concomitante d'autres médicaments:
Du fait de la présence d'atorvastatine, le risque de rhabdomyolyse est accru lorsque Triveram est administré en même temps que certains médicaments susceptibles d'augmenter la concentration plasmatique de l'atorvastatine, comme les inhibiteurs puissants du CYP3A4 ou des protéines de transport (par ex., ciclosporine, télithromycine, clarithromycine, délavirdine, stiripentol, kétoconazole, voriconazole, itraconazole, posaconazole, létermovir et les inhibiteurs de la protéase du VIH, incluant ritonavir, lopinavir, atazanavir, indinavir, darunavir, tipranavir/ritonavir etc.). Le risque de myopathie peut être également augmenté en cas d'utilisation concomitante de gemfibrozil ou d'autres dérivés de l'acide fibrique, les antiviraux utilisés dans le traitement de l'hépatite C (VHC) (elbasvir/grazoprévir, lédipasvir/sofosbuvir), l'érythromycine, de niacine ou l'ézétimibe. Des interactions médicamenteuses potentielles doivent être envisagées avant et pendant le traitement par les antiviraux utilisés dans le traitement de l'hépatite C (VHC) et peuvent entrainer une interruption du traitement par l'atorvastatine ou une réduction de la dose d'atorvastatine (voir la section «Interactions»). Dans la mesure du possible, d'autres traitements (n'interférant pas) doivent être envisagés à la place de ces médicaments.
De très rares cas de myopathies nécrosantes à médiation auto-immune (IMNM) ont été signalés pendant ou après le traitement par certaines statines. La myopathie nécrosante à médiation auto-immune (IMNM) est caractérisée cliniquement par une faiblesse musculaire proximale persistante et une élévation de la créatine kinase sérique, qui persistent malgré l'arrêt du traitement par la statine, des anticorps anti-HMG CoA réductase positifs et une amélioration avec les agents immunosuppresseurs.
Lorsque la co-administration de ces médicaments et de Triveram est nécessaire, les bénéfices et les risques du traitement concomitant doivent être soigneusement évalués. Quand des patients reçoivent des médicaments qui augmentent la concentration plasmatique de l'atorvastatine, la dose maximale d'atorvastatine recommandée est plus faible et par conséquent une diminution des doses avec les composants individuels doit être envisagée. De plus, dans le cas de puissants inhibiteurs du CYP3A4, une dose initiale plus faible d'atorvastatine doit être considérée et une surveillance clinique appropriée de ces patients est recommandée (voir rubrique «Interactions»).
Les inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase (statines), y compris Triveram, ne doivent pas être associés à des préparations systémiques à base d'acide fusidique.
On a rapporté des cas de rhabdomyolyse (dont quelques décès) chez des patients ayant reçu des préparations systémiques à base d'acide fusidique en association avec des statines (voir rubrique «Interactions»).
Il convient d'arrêter la prise de Triveram pendant tout traitement systémique par acide fusidique qui s'avère indispensable. Les patients doivent recevoir la consigne de consulter immédiatement un médecin s'ils remarquent des signes de faiblesse, de douleurs ou de sensibilité musculaires.
Le traitement aux statines peut reprendre 7 jours après la dernière prise d'acide fusidique.
Dans les cas exceptionnels, lorsqu'un traitement systémique par acide fusidique s'impose en continu, l'association de Triveram et d'acide fusidique ne doit être envisagée qu'au cas par cas et sous stricte surveillance médicale.
Myasthenia gravis, myasthénie oculaire
Dans quelques cas, il a été rapporté que les statines déclenchent ou aggravent si préexistante, une une myasthenie grave ou une myasthénie oculaire (voir «Effets indésirables»). Triveram doit être interrompu en cas d'aggravation des symptômes. Des cas de récidives ont été rapportés lorsque la même statine ou une autre statine a été (ré)administrée.
Pneumopathie interstitielle
Des cas exceptionnels de pneumopathie interstitielle ont été décrits avec certaines statines, en particulier en cas de traitement à long terme (voir rubrique «Effets indésirables»). Les symptômes se caractérisent par une dyspnée, une toux non productive et une dégradation de l'état général (fatigue, amaigrissement et fièvre). En cas de suspicion d'une pneumopathie interstitielle chez un patient, le traitement par Triveram doit être arrêté.
Diabète
Certaines données suggèrent que les statines, en tant que classe, augmentent la glycémie et que chez certains patients à haut risque de diabète ultérieur, elles peuvent entraîner un niveau d'hyperglycémie justifiant un traitement formel du diabète. Ce risque est cependant contrebalancé par la diminution du risque vasculaire avec les statines et ne constitue donc pas une raison d'arrêter le traitement par Triveram. En cas de traitement par Triveram, les patients à risque (glycémie à jeun de 5,6 à 6,9 mmol/l, IMC >30 kg/m², hypertriglycéridémie, hypertension artérielle) doivent faire l'objet d'une surveillance clinique et biochimique, conformément aux directives nationales.
Chez le patient diabétique traités par des antidiabétiques oraux ou de l'insuline, le contrôle de la glycémie doit être étroitement surveillé pendant le premier mois de traitement par des médicaments comportant un IEC, comme Triveram (voir rubrique «Interactions»).
Patients présentant une insuffisance cardiaque
Triveram doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque. Dans une étude à long terme, contrôlée versus placebo, réalisée chez des patients présentant une insuffisance cardiaque sévère (des classes NYHA III et IV), l'incidence rapportée des œdèmes pulmonaires a été supérieure dans le groupe traité avec l'amlodipine par rapport au groupe placebo (voir rubrique «Propriétés/Effets»).
Les traitements comportant des inhibiteurs calciques, dont l'amlodipine, doivent être utilisés avec prudence chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque congestive car ils peuvent augmenter le risque d'événements cardio-vasculaires ultérieurs et de mortalité.
Patients présentant une crise hypertensive
La sécurité d'emploi et l'efficacité de l'amlodipine dans la crise hypertensive n'ont pas été établies.
Hypotension artérielle
L'utilisation de l'IEC peut faire chuter soudainement la pression artérielle, surtout chez les patients dont le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) est fortement stimulé. Tel peut notamment être le cas chez les patients qui souffrent d'hypertension rénovasculaire ou d'autres formes d'hypertension artérielle secondaire, d'hypovolémie, d'insuffisance cardiaque ou hépatique, ainsi que ceux qui prennent notamment des diurétiques ou des vasodilatateurs dans le cadre d'un traitement médicamenteux de support.
Chez les patients présentant un risque accru d'hypotension artérielle symptomatique, une surveillance stricte s'impose en début de traitement et lors des ajustements posologiques (voir rubrique «Effets indésirables»). Il en est de même pour les patients souffrant de cardiopathie ischémique ou de pathologie vasculaire cérébrale, chez qui une baisse excessive de la pression artérielle peut provoquer un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral.
Sténose des valves mitrale et aortique/cardiomyopathie hypertrophique
Comme les autres médicaments comportant un IEC, dont périndopril, Triveram doit être utilisé avec précaution chez les patients présentant une sténose de la valve mitrale ou une sténose aortique non sévère. L'utilisation de Triveram est contre-indiquée chez les patients présentant une obstruction du débit ventriculaire gauche (voir rubrique «Contre-indications»).
Transplantation rénale
Il n'existe pas de données relatives à l'administration de périndopril chez les patients ayant subi une transplantation rénale récente.
Hypertension rénovasculaire
Le traitement adéquat de l'hypertension rénovasculaire est la revascularisation. Chez les patients atteints de sténose artérielle rénale bilatérale ou de sténose artérielle rénale sur rein fonctionnellement unique traités par un IEC, le risque d'hypotension et d'insuffisance rénale est majoré (voir rubrique «Contre-indications»). Le traitement par diurétiques peut être un facteur contributif. Une perte de la fonction rénale peut survenir même chez les patients atteints de sténose artérielle rénale unilatérale avec des modifications mineures de la créatinine sérique.
Insuffisance rénale
Triveram peut être administré aux patients ayant une clairance de la créatinine ≥60 ml/min et ne convient pas en cas de valeurs <60 ml/min (insuffisance rénale modérée à sévère). Chez ces patients, une adaptation personnalisée de la posologie avec les composants individuels est recommandée. Le contrôle systématique du potassium et de la créatinine fait partie de la pratique médicale courante chez les insuffisants rénaux. En cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatine inférieure à 30 ml/min), le traitement avec Triveram est contre-indiqué (voir rubrique «Contre-indications»).
L'hypotension artérielle secondaire à l'instauration du traitement par les IEC, comme le périndopril par exemple, peut aggraver la détérioration de la fonction rénale. Des cas d'insuffisance rénale aiguë, généralement réversible, ont été décrits dans ces circonstances.
Chez certains patients présentant une sténose bilatérale des artères rénales ou une sténose de l'artère alimentant un rein solitaire, qui ont été traités avec des IEC, des augmentations de l'urée sanguine et de la créatininémie, généralement réversibles à l'arrêt du traitement, ont été observées. Elles sont particulièrement susceptibles de se produire chez les patients atteints d'insuffisance rénale. Si une hypertension réno-vasculaire est également présente, le risque d'hypotension artérielle sévère et d'insuffisance rénale est augmenté. Chez ces patients, le traitement doit être instauré sous surveillance médicale étroite, avec des doses faibles et une augmentation progressive de celles-ci. Le traitement par diurétiques étant un facteur supplémentaire de risque, celui-ci doit être interrompu et la fonction rénale doit être surveillée pendant les premières semaines de traitement.
Certains patients hypertendus sans affection réno-vasculaire préexistante apparente ont présenté des augmentations de l'urée sanguine et de la créatininémie, habituellement minimes et transitoires, surtout lorsque le périndopril a été administré conjointement à un diurétique. Cela est plus susceptible de se produire chez les patients présentant une insuffisance rénale préexistante. Une diminution de la dose et/ou l'arrêt du diurétique et/ou de Triveram peuvent être nécessaires.
L'amlodipine peut être utilisée chez les patients présentant une insuffisance rénale à des doses normales. Des variations de la concentration plasmatique d'amlodipine ne sont pas corrélées avec le degré d'insuffisance rénale. Amlodipine n'est pas dialysable.
L'effet de l'association Triveram n'a pas été évalué dans l'insuffisance rénale. La dose de Triveram doit correspondre aux doses des différents composants pris séparément.
Patients hémodialysés
Des réactions anaphylactoïdes ont été décrites chez des patients dialysés avec des membranes à haute perméabilité et traités concomitamment avec un IEC. Chez ces patients, il convient d'utiliser un autre type de membrane ou une classe différente d'antihypertenseur.
Hypersensibilité, angio-œdème
Des cas d'angio-œdème de la face, des extrémités, des lèvres, des muqueuses, de la langue, de la glotte et/ou du larynx ont été rarement décrits chez des patients traités avec des IEC, dont le périndopril (voir rubrique «Effets indésirables»). Cela peut se produire à tout moment en cours de traitement. Triveram doit alors être arrêté immédiatement et une surveillance appropriée doit être mise en œuvre et poursuivie jusqu'à la disparition complète des symptômes. Lorsque l'œdème a été limité à la face et aux lèvres, les troubles se sont généralement normalisés sans traitement, bien que les antihistaminiques aient été utiles pour soulager les symptômes.
L'angio-œdème associé à un œdème laryngé peut être fatal. Lorsqu'il y a atteinte de la langue, de la glotte ou du larynx, susceptible d'entraîner une obstruction des voies aériennes, un traitement d'urgence doit être mis en œuvre immédiatement. Celui-ci peut comporter l'administration d'adrénaline et/ou le maintien de la perméabilité des voies aériennes. Le patient doit être sous surveillance médicale stricte jusqu'à la disparition complète des symptômes.
Les patients ayant des antécédents d'angio-œdème sans rapport avec un traitement par les IEC peuvent être exposés à un risque accru d'angio-œdème lors du traitement avec Triveram (voir rubrique «Contre-indication»).
De rares cas d'angio-œdème intestinal ont été rapportés chez des patients traités avec des IEC. Ces patients présentaient des douleurs abdominales (avec ou sans nausées ou vomissements); dans certains cas, ce n'était pas précédé d'angio-œdème de la face et le taux de la C-1 estérase était normal. Le diagnostic a été effectué par un scanner abdominal, une échographie, ou lors d'une chirurgie et les symptômes ont disparu à l'arrêt de l'IEC. L'angio-œdème intestinal doit être inclus dans le diagnostic différentiel des patients traités avec Triveram présentant des douleurs abdominales.
Utilisation concomitante d'inhibiteurs de mTOR (par exemple sirolimus, évérolimus, temsirolimus): les patients recevant simultanément un traitement par des inhibiteurs de mTOR peuvent être exposés à un risque plus élevé d'angio-œdème (par exemple gonflement des voies respiratoires ou de la langue, avec ou sans troubles respiratoires) (voir rubrique «Interactions»).
Utilisation concomitante de gliptines (par exemple linagliptine, saxagliptine, sitagliptine, vildagliptine):
Les patients recevant simultanément un traitement par des gliptines peuvent être exposés à un risque plus élevé d'angio-œdème (par exemple gonflement des voies respiratoires ou de la langue, avec ou sans troubles respiratoires) (voir rubrique «Interactions»).
L'utilisation concomitante des inhibiteurs de la néprilysine (endopeptidase neutre, NEP) peut aussi augmenter le risque d'angio-œdème (voir sections «Contre-indications» et «Interactions»).
Les IEC, dont Triveram, ne doivent pas être co-administrés avec des inhibiteurs de la NEP (p.ex. l'association sacubitril/valsartan ou racécadotril). Le risque d'angio-oedème peut en effet être accru chez les patients traités de manière concomitante par l'association de sacubitril/valsartan ou racécadotril.
Un délai minimal de 36 heures doit être respecté entre le début d'un traitement avec Triveram et la prise de la dernière dose de sacubitril/valsartan.
Un délai minimal de 36 heures doit être respecté entre le début d'un traitement avec sacubitril/valsartan et la prise de la dernière dose d'un traitement par Triveram (voir sections «Contre-indications» et «Interactions»).
Réactions anaphylactoïdes pendant une aphérèse des lipoprotéines de basse densité (LDL)
Dans de rares cas, des patients prenant des IEC ont présentés des réactions anaphylactoïdes, mettant en jeu le pronostic vital, lors d'une aphérèse des LDL avec adsorption sur du sulfate de dextran. Ces réactions peuvent être évitées en interrompant transitoirement le traitement par IEC avant chaque aphérèse. Triveram doit donc être temporairement interrompu avant toute aphérèse des LDL.
Réactions anaphylactoïdes lors de la désensibilisation
Des cas de réactions anaphylactoïdes ont été rapportés lors de l'administration d'un IEC, comme Triveram, pendant un traitement de désensibilisation (par exemple, venin d'hyménoptère). Ces réactions ont pu être évitées chez ces patients en interrompant transitoirement le traitement par IEC, mais elles sont cependant réapparues lors de la reprise accidentelle du traitement.
Neutropénie/Agranulocytose/Thrombocytopénie/Anémie
Des cas de neutropénie/agranulocytose, de thrombocytopénie et d'anémie ont été décrits chez des patients recevant des IEC. Chez les patients ayant une fonction rénale normale, sans autre facteur de risque, une neutropénie est rarement observée. Triveram doit être utilisé avec une extrême prudence chez des patients présentant une maladie vasculaire du collagène, recevant un traitement immuno-suppresseur, de l'allopurinol ou du procaïnamide, ou une association de ces facteurs de risque, en particulier s'il existe une altération pré-existante de la fonction rénale. Certains de ces patients ont présenté des infections sévères, qui, dans quelques cas, ne répondaient pas à une antibiothérapie intensive. En cas d'utilisation de Triveram chez ces patients, un suivi périodique du nombre de globules blancs est recommandé et les patients devront être informés afin de signaler tout signe d'infection (exemple mal de gorge, fièvre).
Groupe ethnique
Les IEC induisent un plus grand taux d'angio-œdème chez les patients de race noire.
Triveram, qui contient du périndopril, un IEC, peut diminuer moins efficacement la pression artérielle chez les patients de race noire.
Toux
Une toux a été rapportée avec l'utilisation des IEC. D'une façon caractéristique, la toux est non-productive, persistante et disparaît à l'arrêt du traitement. La toux induite par les IEC devra faire partie du diagnostic différentiel de la toux chez les patients traités avec Triveram.
Chirurgie/anesthésie
Chez les patients devant subir une intervention chirurgicale importante ou une anesthésie par des agents provoquant une hypotension, Triveram peut bloquer la production de l'angiotensine II. Le traitement doit être interrompu un jour avant l'intervention.
Hyperkaliémie
Des élévations de la kaliémie ont été observées chez certains patients traités avec des IEC, dont le périndopril. Les facteurs de risque d'hyperkaliémie sont (parmi d'autres) une insuffisance rénale, une dégradation de la fonction rénale, l'âge (>70 ans), le diabète, les événements intercurrents tels que déshydratation, décompensation cardiaque aiguë, acidose métabolique, utilisation concomitante de diurétiques épargneurs de potassium (par exemple: spironolactone, éplérénone, triamtérène, ou amiloride), de suppléments potassiques ou de substituts du sel contenant du potassium ou la prise d'autres traitements augmentant la kaliémie (par exemple: héparine, autres IEC, ARA II, acide acétylsalicylique ≥3 g/jour, inhibiteurs COX-2 et AINS non sélectifs, les immunosuppresseurs tels que la ciclosporine ou le tacrolimus, le triméthoprime ou encore le co-trimoxazole aussi connu comme triméthoprime/sulfamethoxazole). L'utilisation de suppléments potassiques, de diurétiques épargneurs de potassium, ou de substituts de sel contenant du potassium, en particulier chez des patients ayant une fonction rénale altérée, peut provoquer une élévation significative de la kaliémie. L'hyperkaliémie peut entraîner des arythmies graves, parfois fatales. Si l'utilisation concomitante de Triveram et des agents mentionnés ci-dessus est jugée nécessaire, ils doivent être utilisés avec prudence et un contrôle fréquent de la kaliémie doit être effectué (voir rubrique «Interactions»).
Double blocage du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA)
Voir rubrique «Interaction».
Hyperaldostéronisme primaire
Les patients atteints d'hyperaldostéronisme primaire ne répondent généralement pas aux traitements antihypertenseurs agissant par inhibition du système rénine-angiotensine. De ce fait, l'utilisation de ce médicament n'est pas recommandée chez ces patients.
Lactose:
Triveram contient du lactose. Son utilisation est déconseillée chez les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose ou du galactose (maladies héréditaires rares).
Sodium:
Ce médicament contient moins de 1 mmol (23mg) de sodium par comprimé, c’est-à-dire qu’il est essentiellement «sans sodium».