Mises en garde et précautions

Jardiance Met ne doit pas être utilisé chez les patients souffrant de diabète sucré de type 1.
Acidocétose diabétique
Des cas d'acidocétose diabétique (ACD), trouble grave du métabolisme mettant le pronostic vital en jeu et exigeant une hospitalisation immédiate, ont été rapportés pour des patients traités par empagliflozine, dont des cas à issue fatale. Dans quelques-uns des cas rapportés, la maladie s'est manifestée de manière atypique avec des taux de glycémies modérés inférieurs à 14 mmol/l (250 mg/dl).
Le risque d'acidocétose diabétique (ACD) doit être pris en compte en cas d'apparition de symptômes non spécifiques tels que nausées, vomissements, manque d'appétit, douleurs abdominales, soif excessive, difficultés respiratoires, confusion, épuisement inexpliqué ou fatigue chez les patients diabétiques traités par l'empagliflozine.
Si ces symptômes apparaissent, un test permettant de déceler la présence éventuelle de corps cétoniques doit être immédiatement effectué chez ces patients indépendamment du taux de glycémie. En cas de suspicion d'acidocétose, le traitement par Jardiance Met doit être arrêté, l'état du patient doit être examiné et un traitement immédiat doit être démarré. L'acidocétose diabétique peut durer plus longtemps chez certains patients après l'arrêt de Jardiance Met, c'est-à-dire qu'elle peut durer plus longtemps que prévu sur la base de la demi-vie plasmatique de l'empagliflozine. Une glycosurie prolongée a été observée, ainsi qu'une acidocétose diabétique persistante. L'excrétion urinaire de glucose persiste jusqu'à 3 jours après l'arrêt de Jardiance Met; cependant, il existe des rapports post-commercialisation d'acidocétose diabétique et de glucosurie qui durent plus de 6 jours et parfois jusqu'à 2 semaines après l'arrêt des inhibiteurs du SGLT2.
Un risque accru d'acidocétose peut exister lors de la prise de Jardiance Met chez les patients qui ont une nourriture très pauvre en hydrates de carbones (car l'association pourrait augmenter la production de corps cétoniques), chez les patients souffrant d'une pathologie aiguë, en cas de maladies du pancréas indiquant un manque d'insuline (p.ex. diabète sucré de type 1, pancréatite ou opération du pancréas dans l'anamnèse), en cas de réduction de la dose d'insuline (y compris défaillance de la pompe d'insuline), en cas d'abus d'alcool et de forte déshydratation ainsi que chez les patients qui ont déjà eu par le passé une acidocétose. Jardiance Met doit être utilisé avec prudence chez ces patients. La prudence est de rigueur en cas de réduction de la dose d'insuline [voir «Posologie/Mode d'emploi»]. Dans les situations cliniques dont on sait qu'elles prédisposent à une acidocétose (p.ex. jeûne prolongé en raison d'une affection aiguë, d'une intervention ou d'une opération chirurgicale), une surveillance de l'acidocétose est indiquée et le traitement par Jardiance Met doit être temporairement interrompu. Dans ces situations, une surveillance des corps cétoniques doit également être envisagée, même si le traitement par Jardiance Met est interrompu. Le traitement par Jardiance Met peut être poursuivi si le patient est cliniquement stable et consomme des aliments par voie orale (voir «Posologie/Mode d'emploi»).
Acidose lactique
L'acidose lactique est une complication métabolique très rare, mais grave. Les facteurs de risque comprennent le diabète mal contrôlé, la cétose, le jeûne prolongé, la consommation excessive d'alcool, les infections graves, la septicémie, l'insuffisance hépatique et toutes les situations associées à une hypoxie, par exemple l'insuffisance cardiaque décompensée, les affections cardiorespiratoires ou les infarctus aigus du myocarde. Il faut également être prudent lorsque l'on combine Jardiance Met avec des médicaments qui peuvent causer une acidose lactique, comme les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse.
Le risque d'une acidose lactique augmente avec le degré du dysfonctionnement rénal et l'âge du patient. En cas de traitement par Jardiance Met, la fonction rénale doit être contrôlée régulièrement. Une surveillance attentive est nécessaire, en particulier, chez les patients âgés. Une acidose lactique peut survenir en raison de l'accumulation de metformine. Dans la plupart des cas d'acidose lactique sous metformine connus à ce jour, les patients souffraient d'insuffisance rénale aiguë ou d'une dégradation aiguë de la fonction rénale. Il faut donc faire preuve d'une prudence particulière dans les situations où la fonction rénale peut se dégrader de façon aiguë, p.ex. en cas de déshydratation (diarrhée sévère, fièvre ou vomissements répétés), début d'un traitement avec des inhibiteurs de l'ECA et des antagonistes du récepteur de l'angiotensine II, des diurétiques, en particulier des diurétiques de l'anse ou des antirhumatismaux non stéroïdiens, y compris des inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase 2 (COX-2). En cas de suspicion d'acidose lactique, le patient doit être hospitalisé immédiatement. Le lactate et la metformine sont éliminés le plus efficacement par hémodialyse (voir Surdosage). Il faut mettre les patients en garde contre une consommation excessive d'alcool, aiguë ou chronique, car l'alcool potentialise l'effet de la metformine sur le métabolisme du lactate.
Le médecin doit informer les patients et/ou leurs soignants du risque et des symptômes de l'acidose lactique. Il faut également demander aux patients de suspendre immédiatement la prise de Jardiance Met si ces symptômes évocateurs se manifestent et de consulter très rapidement un médecin. Le traitement par Jardiance Met ne doit pas être repris tant que la situation n'est pas clarifiée. Avant d'envisager la reprise du traitement par Jardiance Met, il convient d'évaluer le rapport bénéfice-risque individuel et d'examiner la fonction rénale.
Diagnostic
Les symptômes non spécifiques suivants peuvent être un signe d'acidose lactique: crampes musculaires, troubles gastro-intestinaux, tels que des douleurs abdominales, et une asthénie sévère. L'acidose lactique se caractérise par une dyspnée acidosique, des douleurs abdominales et une hypothermie suivies d'un coma. Le diagnostic est basé sur les analyses de laboratoire suivantes: diminution du pH sanguin (<7,35), concentration accrue de lactate plasmatique > 5 mmol/l et augmentation du déficit anionique et du rapport lactate/pyruvate.
Fasciite nécrosante du périnée (gangrène de Fournier)
Des cas de fasciite nécrosante du périnée (aussi appelée «gangrène de Fournier») survenus après mise sur le marché ont été rapportés chez des patients de sexe masculin et féminin traités par des inhibiteurs du SGLT2, dont l'empagliflozine également. Il s'agit d'une infection nécrosante rare, mais grave et menaçant le pronostic vital. Parmi les conséquences graves comptaient hospitalisations, multiples opérations et décès. Les patients traités par Jardiance Met et rapportant des douleurs ou une sensibilité à la pression, des érythèmes ou une tuméfaction dans la région génitale ou périnéale, de la fièvre ou un malaise doivent être examinés à la recherche d'une fasciite nécrosante. En cas de suspicion de fasciite nécrosante, le traitement par Jardiance Met doit être arrêté et un traitement (entre autres par des antibiotiques à large spectre et, le cas échéant, par un débridement chirurgical) doit être instauré immédiatement.
Fonction rénale
En raison de son mécanisme d'action, une diminution de la fonction rénale entraîne une baisse d'efficacité de l'empagliflozine. Le DFGe doit être évalué avant le début du traitement et régulièrement par la suite (voir «Instructions spéciales pour la posologie»). Jardiance Met n'est pas recommandé chez les patients avec un DFGe < 45 ml/min/1,73m2 et est contre-indiqué chez les patients avec un DFGe < 30 ml/min/1,73m2.
Des contrôles intensifs sont indiqués dans toutes les situations cliniques dans lesquelles une détérioration rapide de la fonction rénale est prévisible.
Une prudence particulière est de rigueur dans les cas où la fonction rénale pourrait se détériorer en raison de facteurs de prédisposition sous-jacents ou d'une éventuelle médication associée (p.ex. chez les patients âgés, en cas de déshydratation, au début d'un traitement par diurétiques, antihypertenseurs ou antirhumatismaux non stéroïdiens). Dans ces cas, il est également recommandé d'examiner la fonction rénale avant le début du traitement et à intervalles réguliers par la suite. Dans certains cas, l'interruption temporaire de Jardiance Met peut être envisagée.
Fonction cardiaque
Les patients souffrant d'insuffisance cardiaque ont un risque plus élevé d'hypoxie et d'insuffisance rénale. Chez les patients présentant une insuffisance cardiaque chronique stable, il est possible d'appliquer un traitement avec Jardiance Met, la fonction cardiaque et la fonction rénale devant alors être contrôlées régulièrement.
Chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque aiguë et décompensée, Jardiance Met est contre-indiqué (voir Contre-indications).
Patients âgés
Un risque accru d'hypovolémie existe éventuellement chez les patients âgés (≥75 ans). C'est pourquoi la prudence est de rigueur lors de la prescription de Jardiance Met dans ce groupe de patients (voir «Effets indésirables»). L'expérience thérapeutique est limitée chez les patients âgés de 85 ans et plus. Il n'est pas recommandé d'initier un traitement par empagliflozine dans cette population (voir «Posologie/Mode d'emploi»).
Hypovolémie
En raison de la diurèse osmotique, l'empagliflozine entraîne une légère baisse de la pression artérielle (la baisse systolique étant plus forte que la diastolique) et peut provoquer une hypotension orthostatique, ce qui peut entraîner des effets indésirables tels que vertiges, syncopes ou chutes. La prudence est donc de mise chez les patients avec hypotension orthostatique, les patients sous antihypertenseurs, les patients âgés ainsi que les patients avec affection cardiovasculaire et/ou cérébrovasculaire connue.
L'expérience montre que l'hématocrite augmente de 2 % environ.
En cas d'affections pouvant entraîner une perte hydrique (p.ex. les maladies gastro-intestinales), une surveillance attentive de l'état volémique et des électrolytes est recommandée chez les patients recevant de l'empagliflozine. L'interruption temporaire du traitement par Jardiance Met doit être envisagée jusqu'à ce que la perte hydrique soit corrigée.
Infections urinaires
Le traitement par empagliflozine accroît le risque d'infections urinaires. Elles concernent fréquemment les patients avec une anamnèse connue d'infections urinaires chroniques ou récidivantes et les femmes. Après la mise sur le marché, des cas d'infection des voies urinaires avec des complications incluant des pyélonéphrites et des urosepsis, ont été signalés chez les patients traités par l'empagliflozine. Le médecin traitant doit prêter attention aux signes possibles d'infection des voies urinaires et débuter un traitement immédiatement. Chez les patients présentant des infections urinaires avec complications (p.ex. pyélonéphrite ou urosepsis), une interruption temporaire du traitement doit être envisagée.
Candidose vaginale, vulvovaginite, balanite et autres infections des voies génitales
Des candidoses vaginales, vulvovaginites, balanites et autres infections génitales étaient plus fréquentes dans le groupe sous empagliflozine 10 mg plus metformine (4,0 %) et sous empagliflozine 25 mg plus metformine (3,9 %) par rapport au placebo plus metformine (1,3 %); comparé au groupe placebo, les femmes sous empagliflozine étaient plus souvent atteintes et la différence de fréquence était moins prononcée chez les hommes. Les infections de l'appareil génital étaient d'intensité légère ou modérée, des infections graves ne se sont pas produites.
Amputations des membres inférieurs
Une augmentation du nombre de cas d'amputation des membres inférieurs (principalement d'un orteil) a été observée au cours d'études cliniques à long terme menées avec un autre inhibiteur du SGLT2. On ignore s'il s'agit d'un effet de classe. Comme pour tous les patients diabétiques, il est important de sensibiliser les patients sur l'importance des soins préventifs de routine pour les pieds.
Utilisation de produits de contraste iodés
L'administration intravasculaire de produits de contraste iodés pour les examens radiologiques peut entraîner une insuffisance rénale. Ceci peut provoquer une accumulation de metformine et une acidose lactique. Le traitement par Jardiance Met doit être arrêté avant ou au moment de l'examen d'imagerie et ne doit être repris qu'après un délai minimum de 48 heures, à condition que la fonction rénale ait été réévaluée et jugée stable.
Interventions chirurgicales
Jardiance Met contenant de la metformine, le traitement doit être arrêté 48 heures avant une intervention sous anesthésie générale, spinale ou péridurale. Le traitement ne doit être repris que 48 heures au plus tôt après l'intervention ou en cas de reprise de l'alimentation orale si la fonction rénale a été considérée comme suffisante (DGFe ≥60 ml/min/1,73 m2).
Evénements cérébrovasculaires
Dans le cadre de l'étude EMPA-REG OUTCOME, l'empagliflozine (groupes combinés traités par empagliflozine 10 mg et 25 mg) comparé au groupe placebo était associé à un risque supérieur d'AVC mortels/non mortels à une tendance non significative: HR 1,18 (IC à 95% 0,89; 1,56) (voir «Efficacité clinique»). Un lien causal entre l'empagliflozine et l'AVC n'est pas prouvé. Il est néanmoins recommandé de faire preuve de prudence avec les patients affichant un risque élevé de survenue d'événements cérébrovasculaires.
Vitamine B12
La metformine peut diminuer les concentrations sériques de vitamine B12. Le risque de diminution des concentrations de vitamine B12 augmente simultanément à la hausse de la dose de metformine, la prolongation de la durée de traitement et chez les patients exposés à des facteurs de risque de carence en vitamine B12. Il est recommandé de contrôler les concentrations sériques de vitamine B12 à intervalles réguliers (par ex. tous les ans) ainsi qu'en cas de suspicion de carence en vitamine B12 (p.ex. en cas d'anémie ou de neuropathie).
Enfants et adolescents
L'étude pédiatrique DINAMO dans laquelle des enfants et des adolescents atteints de diabète sucré de type 2 ont été traités par empagliflozine associée à la metformine (voir rubrique «Efficacité clinique») suggère un profil de sécurité comparable chez les enfants à partir de 10 ans, les adolescents et les adultes atteints de diabète sucré de type 2. Les mises en garde et précautions mentionnées pour les adultes sont donc également valables pour la population pédiatrique.
Dans l'étude DINAMO, aucune différence pertinente entre le placebo et l'empagliflozine en termes de croissance ou de maturité sexuelle n'a été rapportée après 26 semaines de traitement. De même, des études cliniques contrôlées réalisées sur une période de 1 an n'ont montré aucun effet de la metformine sur la croissance ou la puberté. On ne dispose cependant pas de données concernant une durée de traitement plus longue. Par conséquent, un suivi attentif des paramètres de croissance chez les enfants, en particulier avant la puberté, est recommandé.