Mises en garde et précautions

Il faut clairement informer les patients que le traitement doit être utilisé une fois par semaine et non tous les jours. Des cas de décès ont notamment été rapportés en particulier chez les patients âgés, après une utilisation quotidienne accidentelle de la dose hebdomadaire.
Les patients sous traitement doivent être surveillés convenablement afin de déceler tout signe d’éventuels effets toxiques ou indésirables et de pouvoir évaluer ceux-ci sans retard. C’est pourquoi le méthotrexate ne doit être utilisé que sous la surveillance de médecins expérimentés et disposant de connaissances dans l’utilisation d’un traitement par antimétabolites. Etant donné le risque de réactions toxiques sévères et même fatales, le patient doit être complètement informé des risques et des mesures de protection recommandées.
Des lymphomes malins peuvent survenir chez les patients recevant de faibles doses de méthotrexate, ce qui impose l’arrêt de ce principe actif. Si les lymphomes ne régressent pas spontanément, il est alors nécessaire d’instaurer un traitement cytotoxique. Il a été rapporté que l’administration simultanée d’antagonistes des folates comme le triméthoprime ou le sulfamétoxazole peut dans de rares cas provoquer une pancytopénie mégaloblastique aiguë.
Une dermatite provoquée par un rayonnement ou un coup de soleil peuvent réapparaître sous un traitement par le méthotrexate (réaction de rappel). Les lésions psoriasiques peuvent s’aggraver lors d’une exposition à un rayonnement UV et de l’administration simultanée de méthotrexate.
Chez les patients présentant une accumulation pathologique de liquide comme une ascite ou des épanchements pleuraux («troisième espace de distribution»), l’élimination du méthotrexate est limitée. Ces patients doivent faire l’objet d’une surveillance particulièrement étroite en ce qui concerne d’éventuelles toxicités. En outre, une réduction posologique, voire même dans certains cas une interruption du traitement par le méthotrexate est nécessaire. Les épanchements pleuraux et l’ascite doivent être drainés avant le début d’un traitement par le méthotrexate.
Une diarrhée ou une stomatite ulcéreuse peuvent représenter des effets toxiques et ils imposent donc une interruption du traitement, sans quoi ces effets pourraient conduire à une entérite hémorragique ou à un décès suite à une perforation intestinale.
Des préparations vitaminées ou d’autres produits contenant de l’acide folique, de l’acide folinique ou leurs dérivés peuvent diminuer l’effet du méthotrexate.
Lors du traitement du psoriasis, l’utilisation du méthotrexate doit rester limitée aux psoriasis sévères résistant au traitement qui ne répondent pas suffisamment à d’autres formes thérapeutiques, et uniquement lorsque le diagnostic a été posé sur la base d’une biopsie et/ou par un dermatologue.
Des cas d’encéphalopathie / de leucoencéphalopathie (y c. de leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) provoquée par le virus JC) ont été rapportés chez des patients recevant un traitement à base de méthotrexate. La LEMP peut être fatale et doit être prise en compte dans le diagnostic différentiel chez les patients immunodéprimés présentant une nouvelle apparition ou une aggravation des symptômes neurologiques.
Par ailleurs, une hémorragie alvéolaire pulmonaire a été rapportée lors de l’utilisation de méthotrexate lors d’indications rhumatologiques et d’indications similaires. Cet événement peut également être associé à une vascularite et à d’autres comorbidités. Lorsqu’une hémorragie alvéolaire pulmonaire est suspectée, un examen immédiat doit être envisagé afin de confirmer le diagnostic.
La présence d’une grossesse doit être exclue avant l’utilisation de Metoject Auto-injecteur. Le méthotrexate est embryotoxique et provoque des avortements et des anomalies fœtales chez l’être humain. Le méthotrexate influence la spermatogenèse et l’ovogenèse pendant son utilisation, ce qui peut entraîner une diminution de la fertilité. Ces effets semblent être réversibles à l’arrêt du traitement. Une méthode de contraception fiable doit être utilisée par les hommes pendant le traitement et au moins pendant les trois mois qui suivent, et par les femmes pendant le traitement et au moins pendant les six mois qui suivent. Les possibles risques des conséquences sur la reproduction doivent être discutés avec les patientes en âge de procréer et leurs partenaires.
L’emploi chez les enfants de moins de 3 ans n’est pas recommandé en raison de l’insuffisance des données concernant l’efficacité et la sécurité.
Anesthésie au protoxyde d'azote
L'administration de méthotrexate après une anesthésie au protoxyde d'azote est contre-indiquée. L'utilisation d'anesthésiants à l'oxyde azoteux renforce l'effet du méthotrexate sur le métabolisme du folate, ce qui peut entraîner une augmentation de la toxicité, notamment une myélosuppression plus complexe et imprévisible, une stomatite et une neurotoxicité (voir «Contre-indications»).
Une neurotoxicité grave d'issue fatale a été observée en particulier dans le cadre d'une utilisation intrathécale de méthotrexate après une anesthésie au protoxyde d'azote. Cet effet peut être réduit par la supplémentation de folate (voir «Posologie/Mode d'emploi»).
Des effets indésirables graves sont survenus lors de l'administration de méthotrexate 36 heures après une anesthésie au protoxyde d'azote. Des effets indésirables graves sont également possibles après cet intervalle.
Fertilité et reproduction
Fertilité
Il a été rapporté que le méthotrexate administré chez l'humain provoquait une oligospermie, des troubles menstruels et une aménorrhée au cours du traitement et pendant une courte durée après son interruption. De plus, le méthotrexate peut altérer la fertilité en influençant la spermatogenèse et l'ovogenèse pendant la durée du traitement. Ces effets semblent réversibles après l’arrêt du traitement.
Tératogénicité risque pour la reproduction
Le méthotrexate entraîne chez l'être humain une embryotoxicité, des fausses couches et des malformations fœtales. Les conséquences possibles sur la fertilité, les avortements spontanés et les malformations congénitales doivent donc être abordées avec les patientes en âge de procréer (voir «Grossesse/Allaitement»). Avant l'utilisation de Metoject Auto-injecteur, l'absence de grossesse doit être confirmée. Lorsque des femmes en âge de procréer sont traitées, elles doivent utiliser une méthode de contraception fiable pendant toute la durée du traitement et au moins six mois après.
Pour les informations concernant la contraception chez les hommes, voir la section «Grossesse/Allaitement».
Les examens de contrôle suivants sont recommandés:
Avant le début du traitement ou après la reprise du traitement après une pause thérapeutique
Hémogramme complet avec formule sanguine et thrombocytes, enzymes hépatiques, bilirubine, albumine sérique, radiographie thoracique et tests évaluant la fonction rénale. S’il y a une indication clinique, exclure une tuberculose et une hépatite.
Pendant le traitement (au moins tous les mois pendant les 6 premiers mois, puis au moins tous les trois mois; une plus grande fréquence des contrôles doit aussi être envisagée lors d’une augmentation posologique)
1. Inspection de la cavité buccale et du pharynx afin de déceler des modifications de la muqueuse.
2. Hémogramme complet avec formule sanguine et thrombocytes. Une suppression hématopoïétique induite par le méthotrexate peut survenir brutalement et à des doses manifestement sûres. Toute chute nette des leucocytes ou des thrombocytes implique l’arrêt immédiat du traitement et un traitement de soutien approprié. Il faut enjoindre les patients de signaler tous les signes et symptômes d’infections suspectes. Chez les patients prenant simultanément des médicaments hématotoxiques (par ex. léflunomide), la formule sanguine et les thrombocytes doivent être étroitement surveillés.
3. Tests de la fonction hépatique: une attention particulière doit être portée à la survenue d’atteintes hépatiques. Le traitement ne doit pas être commencé ou doit être interrompu si des anomalies des tests de la fonction hépatique ou des biopsies hépatiques existent ou se développent pendant le traitement. Ces anomalies doivent se normaliser en l’espace de deux semaines, après quoi le traitement peut être poursuivi selon l’appréciation du médecin. Dans les indications rhumatologiques, rien n’indique que la réalisation de biopsies hépatiques aide au suivi de la toxicité hépatique. Chez les patients psoriasiques, il convient d’évaluer la nécessité de réaliser des biopsies hépatiques avant et pendant l’utilisation, conformément aux connaissances scientifiques les plus récentes. L’évaluation doit différencier les patients sans facteurs de risque des patients présentant des facteurs de risque, tels qu’une consommation excessive antérieure d’alcool, une élévation persistante des enzymes hépatiques, des antécédents d’affections hépatiques, des antécédents familiaux d’affections hépatiques héréditaires, un surpoids et un contact antérieur avec des médicaments ou des produits chimiques hépatotoxiques.
Dosage des enzymes hépatiques dans le sérum: une augmentation temporaire des transaminases à deux à trois fois la valeur supérieure de la normale a été rapportée avec une fréquence de 13 à 20%. En cas d’augmentation constante des enzymes hépatiques, il faut envisager une réduction de la dose ou un arrêt du traitement.
Étant donné l’effet hépatotoxique potentiel, il ne faut pas, sauf nécessité absolue, donner de médicaments hépatotoxiques supplémentaires pendant le traitement par le méthotrexate et il faut éviter toute absorption d’alcool ou réduire celle-ci fortement (voir rubrique «Interactions»). Un contrôle étroit des enzymes hépatiques doit être effectué chez les patients prenant simultanément d’autres médicaments hépatotoxiques (par ex. léflunomide).
Il en est de même en cas d’utilisation concomitante de médicaments hématotoxiques (par ex. léflunomide).
De manière générale, une prudence particulière est de rigueur chez les patients diabétiques insulinodépendants, car une cirrhose hépatique s’est développée dans des cas isolés au cours du traitement par le méthotrexate, même sans élévation des taux de transaminases.
4. La fonction rénale doit être contrôlée par les paramètres rénaux et une analyse d’urine.
Le méthotrexate étant éliminé essentiellement par voie rénale, il y a lieu de s’attendre, en cas d’insuffisance rénale, à des concentrations élevées risquant de provoquer des effets indésirables sévères.
En cas de possible insuffisance rénale (par ex. chez les patients âgés), la surveillance doit être étroite. Cela s’applique en particulier lors d’une administration simultanée d’autres médicaments qui diminuent l’excrétion du méthotrexate, provoquent des lésions rénales (par ex. anti-inflammatoires non stéroïdiens) ou peuvent potentiellement induire des troubles de l’hématopoïèse. Une déshydratation peut également augmenter la toxicité du méthotrexate.
5. Examen du système respiratoire:
Veiller attentivement à déceler tout symptôme d’insuffisance respiratoire et, si nécessaire, à faire une épreuve fonctionnelle pulmonaire. Une affection pulmonaire nécessite un diagnostic rapide et l’arrêt du méthotrexate. L’apparition des symptômes pulmonaires (surtout une toux irritative sèche) ou d’une pneumonie aspécifique pendant le traitement par le méthotrexate, peut être l’indice d’une atteinte potentiellement dangereuse et impose l’interruption du traitement ainsi qu’une surveillance soigneuse. Même si le tableau clinique varie, les patients atteints d’une affection pulmonaire induite par le méthotrexate présentent typiquement une fièvre, une toux avec détresse respiratoire, une hypoxémie et un infiltrat sur la radiographie thoracique; il faut exclure des infections. Cette lésion peut survenir à tous les dosages.
6. En raison de son action sur le système immunitaire, le méthotrexate peut diminuer la réponse aux vaccinations et influencer le résultat de tests immunologiques. Une prudence particulière est de rigueur en présence d’infections chroniques inactives (par ex. zona, tuberculose, hépatite B ou C) car celles-ci peuvent éventuellement être réactivées. Ne pas effectuer simultanément de vaccinations avec des vaccins vivants.
Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par stylo pré-rempli, c’est-à-dire qu’il est essentiellement «sans sodium».