Mises en garde et précautions

Utilisation en association avec d'autres antidépresseurs
La prudence s'impose en cas d'utilisation de la duloxétine en association avec d'autres antidépresseurs. En particulier, l'association de duloxétine avec les IMAO réversibles comme le moclobémide ou l'antibiotique linézolide est déconseillée. (IMAO irréversibles: voir «Contre-indications»).
Millepertuis: les effets indésirables peuvent être plus fréquents lors de la prise concomitante de Duloxétine Spirig HC et de préparations à base de plantes contenant du millepertuis (Hypericum perforatum).
Episodes maniaques et convulsions
La duloxétine doit être utilisée avec prudence chez les patients présentant un antécédent d'épisode maniaque ou un diagnostic de trouble bipolaire et/ou des crises convulsives.
Glaucome à angle fermé
Parce que des cas de mydriase ont été observés et mis en rapport avec la prise de duloxétine, la prescription de duloxétine aura lieu avec prudence chez les patients présentant une pression intraoculaire élevée ou un risque de glaucome aigu à angle fermé.
Cardiopathies, tension artérielle et ECG
L'utilisation de la duloxétine s'accompagne d'une élévation moyenne de la pression artérielle de 1–2 mm Hg. Des cas de crise hypertensive ont été observés et mis en rapport avec la prise de duloxétine, en particulier chez des patients présentant une hypertension artérielle préexistante. Chez les patients présentant une hypertension artérielle et/ou une cardiopathie connue, une surveillance régulière de la pression artérielle est recommandée. La prudence est de mise chez les patients avec une maladie de base pouvant être aggravée par une élévation de la pression artérielle. La duloxétine n'a provoqué aucune modification cliniquement pertinente de la fréquence cardiaque ou de l'ECG.
Des électrocardiogrammes ont été effectués chez 1139 patients sous duloxétine et chez 777 patients sous placebo lors d'études cliniques d'une durée de 8 semaines dans les épisodes dépressifs majeurs, ainsi que chez 528 patients sous duloxétine et chez 205 patients sous placebo lors d'études cliniques durant jusqu'à 13 semaines dans les douleurs neuropathiques diabétiques. L'intervalle QT - corrigé en fonction de la fréquence cardiaque - chez les patients sous duloxétine n'était pas différent de celui observé chez les patients sous placebo. La mesure des intervalles QT, PR, QRS ou QTcB n'a montré aucune différence cliniquement significative entre les groupes duloxétine et placebo.
Troubles de la fonction rénale
Les concentrations plasmatiques de duloxétine augmentent chez les patients dialysés pour insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <30 ml/min). Pour les patients présentant une insuffisance rénale sévère, voir «Contre-indications». Pour les patients présentant une insuffisance rénale légère ou modérée, voir «Posologie/Mode d'emploi».
Idées suicidaires et comportement suicidaire
Une augmentation des idées suicidaires, de l'automutilation et du comportement suicidaire est possible sous traitement antidépresseur.
De manière générale, même lorsque des signes d'amélioration de la maladie sont visibles, ce risque persiste jusqu'à obtention d'une rémission significative.
En conséquence, les patients sous traitement antidépresseur devront être étroitement surveillés à la recherche de tout signe d’aggravation de la dépression, en particulier d'un comportement suicidaire ainsi que d'une agitation et/ou une acathisie (agitation intérieure, psychomotrice), ceci principalement au début du traitement et lors d'un changement de dosage. Il conviendra également de bien surveiller les patients après chaque modification posologique ainsi que lors de l'interruption du traitement car de tels symptômes peuvent être des signes aussi bien de sevrage que de l'imminence d'une rechute.
Cette surveillance concerne également tout particulièrement les patients ayant déjà commis des tentatives de suicide ou ayant des idées suicidaires en début de traitement. L'attention des patients et des personnes qui s'occupent d'eux devra être attirée sur le fait que des idées/comportements suicidaires peuvent apparaître durant un traitement antidépresseur et qu'il y a urgence dans de tels cas, à contacter un médecin ou à prendre immédiatement un avis médical.
Les médecins devraient encourager leurs patients à parler à tout moment avec eux de l'apparition de pensées ou de sentiments dépressifs.
La duloxétine n'est pas indiquée chez les patients de moins de 18 ans. Des analyses d'études poolées menées en psychiatrie pédiatrique sur l'utilisation des antidépresseurs montrent une augmentation des idées suicidaires et/ou des comportements suicidaires chez les enfants et adolescents (< 25 ans) traités par rapport à ceux sous placebo. Jusqu'à présent, aucune relation de causalité avec la duloxétine n'a été prouvée.
Acathisie
Ne pas augmenter la posologie lors de l'apparition d'une acathisie pendant les premières semaines de traitement.
Saignements
Des cas de saignements tels qu'ecchymoses, purpura, hémorragies gastro-intestinales et hémorragies postpartum, ont été observés et mis en rapport avec les ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) et les IRSN (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine/norépinéphrine), y compris la duloxétine.
La prudence est de mise chez les patients prenant des anticoagulants et/ou des médicaments connus pour modifier la fonction plaquettaire (p.ex. les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou l'acide acétylsalicylique), ainsi que chez les patients prédisposés aux saignements.
Hyponatrémie
Des cas d'hyponatrémie (certains avec des taux de sodium sérique inférieur à 110 mmol/l) ont été rarement rapportés lors de l'utilisation de la duloxétine. Dans la majorité des cas ils ont eu lieu chez le sujet âgé, et en particulier en association avec des antécédents récents d'altération de la balance hydrique ou des conditions prédisposant à une altération de la balance hydrique.
L'hyponatrémie peut présenter des signes et symptômes non-spécifiques tels que vertiges, faiblesse, nausées, vomissements, confusion, somnolence et léthargie. Dans des cas plus graves, les signes et symptômes ont inclus syncopes, chutes et convulsions.
La prudence est de mise chez les patients ayant un risque augmenté d'hyponatrémie, comme par exemple les patients âgés, cirrhotiques, déshydratés ou traités par diurétiques. L'hyponatrémie peut être due à un syndrome de sécrétion inappropriée de l'hormone anti-diurétique (SIADH).
Hépatite/élévation des enzymes hépatiques
Des cas d'atteinte hépatique, incluant des élévations prononcées des enzymes hépatiques (> 10 fois la limite supérieure de la norme), des hépatites et des ictères, ont été rapportés sous traitement par duloxétine (voir «Effets indésirables»). La plupart des cas sont survenus au cours du premier mois de traitement. L'atteinte hépatique était principalement de type hépatocellulaire. La duloxétine ne devrait pas être utilisée chez les patients ayant une maladie hépatique ou qui sont traités par d'autres médicaments pouvant provoquer des atteintes hépatiques (voir «Contre-indications»).
Syndrome sérotoninergique
Comme avec d'autres agents sérotoninergiques, un syndrome sérotoninergique pouvant mettre en jeu le pronostic vital, peut se produire avec la duloxétine, en particulier lorsqu'elle est associée à d'autres agents sérotoninergiques (dont les ISRS, les IRSN, les antidépresseurs tricycliques ou les triptans), ainsi qu'avec des agents qui altèrent le métabolisme de la sérotonine comme les IMAOs, les antipsychotiques ou d'autres antagonistes dopaminergiques qui peuvent affecter les systèmes de neurotransmission sérotoninergique (voir «Contre-indications» et «Interactions»).
Les symptômes d'un syndrome sérotoninergique peuvent inclure un changement de l'état mental (par exemple agitation, hallucinations, coma), des troubles du système nerveux autonome (par exemple tachycardie, pression artérielle labile, hyperthermie), des aberrations neuromusculaires (par exemple hyperréflexie, incoordination) et/ou des symptômes gastro intestinaux (par exemple nausées, vomissements, diarrhées).
Si un traitement associant la duloxétine à d'autres agents sérotoninergiques pouvant affecter les systèmes de neurotransmission sérotoninergique et/ou dopaminergique, est cliniquement justifié, une surveillance attentive du patient est conseillée, particulièrement lors de l'initiation du traitement et lors de l'augmentation des doses.
Dysfonction sexuelle
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)/inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) peuvent causer une dysfonction sexuelle. Des cas de dysfonction sexuelle de longue durée, dont les symptômes ont persisté malgré l'arrêt du traitement par les ISRS/IRSN, ont été rapportés.
Médicaments qui contiennent de la duloxétine
La duloxétine est utilisée dans des indications différentes (dépression, trouble de l'anxiété généralisée, traitement de la douleur neuropathique diabétique). La prise additionnelle de duloxétine dans plusieurs indications en même temps doit être évitée.
Excipients
Intolérance au saccharose: les gélules Duloxétine Spirig HC contiennent du saccharose (voir «Composition»). Les patients présentant une intolérance au fructose, un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou un déficit en sucrase/isomaltase (maladies héréditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament.