Mises en garde et précautions

Association avec les inhibiteurs du TNF
L'expérience sur l'utilisation d'abatacept en association avec les inhibiteurs du TNF est limitée (voir rubrique «Propriétés/Effets»). Dans des études cliniques contrôlées versus placebo, les patients ayant reçu une association d'inhibiteurs du TNF et d'abatacept (IV) ont présenté plus d'infections en général, et d'infections graves en particulier que les patients traités par inhibiteurs du TNF et placebo (voir rubrique «Interactions»). L'utilisation d'ORENCIA en association avec un inhibiteur du TNF n'est donc pas recommandée.
Lors du passage d'un traitement par inhibiteur du TNF à un traitement par ORENCIA, le patient doit faire l'objet d'une surveillance du risque infectieux.
Réactions allergiques
Des réactions allergiques associées au traitement sont observées pour toutes les protéines injectables. Ces réactions ont été observées occasionnellement suite à l'administration d'abatacept dans le cadre d'études cliniques au cours desquelles un prétraitement des patients afin de prévenir des réactions allergiques n'était pas requis (voir rubrique «Effets indésirables: Réactions liées à la perfusion»).
Des réactions anaphylactiques ont été rarement observées dans les études en double aveugle et les études en ouvert à long terme.
Des réactions d'hypersensibilité, se manifestant dans les 24 heures suivant la perfusion d'abatacept, telles que hypotension, urticaire et dyspnée, ont été rapportées occasionnellement.
Des réactions anaphylactiques ou anaphylactoïdes peuvent apparaître dès la première perfusion et menacer le pronostic vital. Au cours de la surveillance post-commercialisation, un cas d'anaphylaxie fatale a été rapporté après la première perfusion d'ORENCIA.
En cas de réaction allergique grave ou anaphylactique, le traitement par ORENCIA (IV et SC) doit être immédiatement interrompu et un traitement approprié mis en place. L'utilisation d'ORENCIA doit être définitivement arrêtée.
Effets sur le système immunitaire
Les médicaments qui affectent le système immunitaire, y compris ORENCIA, peuvent altérer les défenses de l'organisme contre les infections et les tumeurs malignes et influer sur les réponses aux vaccinations. Au cours d'une petite étude chez des volontaires sains, ORENCIA a réduit la réponse immunologique quantitative (évaluée sur la base du titre des anticorps contre les vaccins contenant le toxoïde du tétanos ou des antigènes pneumococciques). Cependant, la proportion des sujets avec une augmentation double du titre des anticorps contre ces antigènes a été plus ou moins comparable dans tous les groupes (voir aussi rubrique «Mises en garde et précautions: Vaccinations»).
Sous le traitement par ORENCIA, on a observé dans les grandes études contrôlées contre placebo, des diminutions minimes des taux d'immunoglobulines (IgA, IgG et IgM). En l'état actuel des connaissances, la signifiance clinique ne peut pas être évaluée.
L'administration concomitante d'ORENCIA avec des agents biologiques immunosuppresseurs ou des agents immunomodulateurs pourrait augmenter les effets d'ORENCIA sur le système immunitaire. Les données disponibles sont insuffisantes pour évaluer l'innocuité et l'efficacité d'ORENCIA en association avec d'autres médicaments biologiques pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, tels que l'anakinra ou le rituximab, et ORENCIA n'a pas été étudié en association avec des agents biologiques qui réduisent le nombre de lymphocytes ou exercent des effets suppresseurs sur la fonction lymphocytaire.
Infections
Au cours d'études cliniques et dans le cadre de la phase post-marketing, on a observé chez les patients sous traitement par abatacept des cas d'infections graves (y compris sepsis et pneumonie) et de rares cas d'infections opportunistes, y compris des mycoses invasives et systémiques et des pneumonies à Pneumocystis (voir rubrique «Effets indésirables»); quelques-unes de ces infections ont eu une évolution fatale. Beaucoup de ces infections graves ont été observées chez des patients recevant une thérapie immunosuppressive concomitante additionnelle pouvant prédisposer aux infections, en plus de la maladie sous-jacente. Le traitement par ORENCIA ne doit pas être instauré chez des patients atteints d'infections actives tant que celles-ci ne sont pas contrôlées. Les médecins doivent envisager avec prudence l'utilisation d'ORENCIA chez les patients présentant des antécédents d'infections récidivantes ou une maladie sous-jacente qui prédispose aux infections. En cas de survenue d'une infection pendant le traitement par ORENCIA, le patient doit faire l'objet d'une surveillance étroite. Si un patient développe une infection grave, l'administration d'ORENCIA doit être arrêtée.
Dans des études cliniques contrôlées contre placebo menées chez 1955 patients sous abatacept et 989 patients sous placebo, deux cas de tuberculose ont été rapportés: un sous abatacept et un sous placebo. Pour le traitement de patients par immunomodulateurs, il convient d'exclure si possible une tuberculose, comme dans les études cliniques mentionnées. ORENCIA n'a pas été étudié chez des patients présentant un test tuberculinique positif et l'innocuité d'emploi d'ORENCIA chez les personnes avec une tuberculose latente est inconnue. Les patients présentant des résultats positifs aux tests de dépistage de la tuberculose doivent être traités conformément à la pratique médicale standard avant de commencer un traitement par ORENCIA.
Les traitements antirhumatismaux ont été associés à une réactivation de l'hépatite B. Avant le traitement par ORENCIA, il est donc nécessaire d'effectuer un test de dépistage du virus de l'hépatite, selon les recommandations publiées.
Tumeurs malignes
Dans des études cliniques contrôlées versus placebo, la fréquence des tumeurs malignes a été de 1,4% chez les patients traités par abatacept et de 1,1% chez les patients sous placebo (voir rubrique «Effets indésirables»). Les patients ayant des tumeurs malignes préexistantes n'ont pas été inclus dans ces études cliniques. Le rôle éventuel d'ORENCIA dans l'apparition de tumeurs malignes, y compris de lymphome, n'est pas connu chez l'homme.
Vaccinations
Les vaccins vivants ne doivent pas être administrés pendant le traitement par ORENCIA ou dans les 3 mois suivant son arrêt. On ne dispose pas de données sur la transmission secondaire d'infections entre les personnes ayant reçu des vaccins vivants et des patients sous ORENCIA. Les médicaments affectant le système immunitaire, y compris ORENCIA, peuvent atténuer l'efficacité de certaines immunisations.
Dans une étude en ouvert menée chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et traités par ORENCIA, on a observé une réponse immunitaire atténuée après l'administration d'un vaccin antipneumococcique 23-valent. Soixante-six pour cent des patients sans anticorps protecteurs à l'inclusion ont développé une réponse immunitaire protectrice (taux d'anticorps protecteurs [ELISA] ≥1,6 µg/ml contre ≥3 des 5 antigènes examinés) après 4 semaines. Il n'existe pas de données sur l'évolution des titres à long terme.
ORENCIA a été évalué lors d'une étude menée en ouvert sur des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde qui ont reçu le vaccin trivalent contre le virus de la grippe saisonnière. 73 des 119 patients traités par ORENCIA sans titres d'anticorps protecteurs au début de l'étude ont pu, après la vaccination contre la grippe, développer une réponse immunitaire suffisante, définie dans l'étude comme au moins une quadruple augmentation du titre d'anticorps d'au moins deux antigènes du vaccin trivalent contre la grippe.
Il est donc recommandé de faire des vaccinations avant d'instaurer un traitement par ORENCIA. Cependant, les patients peuvent également être vaccinés durant le traitement par ORENCIA (sauf par vaccins vivants).
Avant le traitement par ORENCIA, il est recommandé aux patients atteints d'arthrite juvénile idiopathique d'actualiser leur statut vaccinal conformément aux directives actuelles en matière de vaccinations.
Utilisation chez les patients atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)
Des effets indésirables (incluant exacerbations de la BPCO, bronchite, toux, ronchus et dyspnée) sont survenus plus fréquemment chez les patients adultes atteints de BPCO et traités par ORENCIA que chez les patients sous placebo. Parmi les patients atteints de BCPO, un pourcentage plus élevé de patients sous abatacept que de patients sous placebo a développé des effets indésirables graves. Des troubles respiratoires sont survenus plus fréquemment chez les patients sous abatacept que chez les patients sous placebo.
Il faut être prudent lors de l'utilisation d'ORENCIA chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et de BPCO, et la fonction respiratoire de ces patients devrait être surveillée pour détecter une détérioration potentielle.
Patients âgés
Un total de 323 patients âgés de 65 ans ou plus, dont 53 patients âgés de 75 ans ou plus, ont reçu de l'abatacept dans le cadre d'études cliniques contrôlées versus placebo. L'efficacité chez ces patients a été similaire à celle observée chez des patients plus jeunes. Parmi les patients traités par abatacept, la fréquence d'infections graves et de tumeurs malignes a été plus élevée chez ceux de plus de 65 ans que chez ceux de moins de 65 ans par rapport au placebo. L'incidence des infections et des tumeurs malignes étant généralement plus élevée chez les sujets âgés, cette population doit être traitée avec précaution (voir rubrique «Effets indésirables»).
Mesure de la glycémie
Les médicaments administrés par voie parentérale qui contiennent du maltose peuvent interférer avec la mesure de la glycémie avec des lecteurs de glycémie utilisant des bandelettes à la glucose-déshydrogénase pyrroloquinoléine quinone (GDH PQQ).
Les lecteurs de glycémie basés sur la GDH PQQ peuvent réagir avec le maltose présent dans ORENCIA pour utilisation intraveineuse et donner de valeurs de glycémie faussement accrues le jour de la perfusion. Les patients recevant ORENCIA en perfusion intraveineuse et requérant une surveillance de la glycémie doivent être invités à utiliser des méthodes de mesure ne réagissant pas avec le maltose, telles que celles utilisant la glucose-déshydrogénase avec nicotinamide adénine dinucléotide (GDH-NAD), la glucose oxydase ou la glucose hexokinase.
ORENCIA, solution pour injection sous-cutanée (seringue pré-remplie ou stylo pré-rempli) ne contient pas de maltose; un changement de méthode de mesure de la glycémie n'est donc pas nécessaire.
Processus auto-immuns
Le traitement par ORENCIA pourrait augmenter, en théorie, le risque de processus auto-immuns, par exemple l'aggravation d'une sclérose en plaques. Lors des essais cliniques contrôlés versus placebo, le traitement par l'abatacept, par rapport au placebo, n'a pas conduit à une augmentation de la formation d'auto-anticorps, tels que des anticorps antinucléaires et des anticorps anti-ADNdb (voir rubrique «Effets indésirables»). Pour de plus amples informations concernant les effets auto-immuns, consulter la rubrique «Données précliniques».
Patients sous régime hyposodé
ORENCIA, poudre pour solution à diluer pour perfusion, contient 1,5 mmol (ou 34,5 mg) de sodium pour une dose maximale de 4 flacons-ampoules (0,375 mmol ou 8,625 mg de sodium par flacon-ampoule). Ceci est à prendre en considération lors du traitement de patients sous régime hyposodé/pauvre en sel.