Mises en garde et précautions

Inhibiteur du récepteur de l'angiotensine et de la néprilysine (ARNI)
L'utilisation concomitante d'un inhibiteur de l'ECA avec sacubitril/valsartan est contre-indiquée en raison d'un risque accru d'angio-œdème. Le traitement par Ramipril-Mepha doit être initié après l'élimination de sacubitril/valsartan de l'organisme (au plus tôt 36 heures après la dernière dose). Inversement en cas de passage de Ramipril-Mepha à sacubitril/valsartan, Ramipril-Mepha doit être éliminé de l'organisme (au plus tôt 36 heures après la dernière dose) avant instauration du traitement par sacubitril/valsartan (voir «Contre-indications» et «Interactions»).
Le traitement par le ramipril impose une surveillance médicale régulière.
Le double blocage du système rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS) en combinant Ramipril-Mepha avec un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA-II) ou avec des médicaments contenant de l'aliskirène n'est pas recommandé en raison de l'augmentation du risque d'hypotension, de syncope, d'hyperkaliémie et de modifications de la fonction rénale (pouvant aller jusqu'à l'insuffisance rénale aiguë) comparé à une monothérapie, surtout chez les patients qui débutent un traitement et dont la tension est normale à élevée. Néanmoins, si une telle association est considérée comme absolument nécessaire, elle ne pourra se faire que sous la surveillance d'un spécialiste et avec un contrôle étroit et fréquent de la fonction rénale, de l'ionogramme sanguin et de la pression artérielle.
L'utilisation de Ramipril-Mepha en association avec l'aliskirène est contre-indiquée chez les patients souffrant de diabète (type 1 et type 2) ou d'insuffisance rénale (clairance de la créatinine <60 ml/min/1.73 m2) (voir sections «Contre-indications» et «Interactions»).
Ramipril-Mepha ne représente pas un traitement de première intention pour l'hyperaldostéronisme primaire.
Hyperstimulation du système rénine-angiotensine
Une prudence particulière est recommandée lors du traitement des patients présentant une hyperstimulation du système rénine-angiotensine. Le risque de chute brutale de la tension artérielle et d'aggravation de la fonction rénale suite à l'inhibition de l'ECA est en effet élevé. L'administration de la première dose ou une première élévation de la dose doit s'accompagner d'une surveillance de la tension artérielle jusqu'à ce qu'il n'y ait plus lieu de craindre une chute brutale de la tension artérielle.
Avant le début du traitement, corriger toute éventuelle déshydratation, hypovolémie ou déplétion sodée (chez les patients insuffisants cardiaques, il faut cependant mettre en balance le bénéfice de cette correction avec le risque d'une surcharge volémique). Si ces anomalies sont cliniquement notables, le traitement par le ramipril ne peut être entrepris ou poursuivi que si l'on prend en même temps des mesures visant à éviter une hypotension excessive et une atteinte de la fonction rénale (voir «Posologie/Mode d'emploi»).
Une activation significative du système rénine-angiotensine peut être attendue chez les patients suivants:
·patients présentant une hypertension artérielle sévère, et en particulier maligne;
·patients présentant ou risquant de présenter une déshydratation ou une déplétion sodée;
·patients antérieurement traités par des diurétiques;
·patients souffrant d'une insuffisance cardiaque (particulièrement sévère) et principalement lorsque ceux-ci doivent de plus être traités par d'autres substances à potentiel hypotenseur;
·patients ayant une diminution du débit du ventricule gauche hémodynamiquement importante (p.ex. sténose de la valve aortique ou mitrale);
·patients présentant une sténose de l'artère rénale à retentissement hémodynamique. Un arrêt du traitement diurétique peut être nécessaire.
·Patients présentant des maladies hépatiques: voir ci-dessous.
Patients ayant un risque accru d'une chute tensionnelle prononcée
Une surveillance particulièrement importante doit être effectuée au début chez les patients qui seraient particulièrement mis en danger par une importante chute de pression indésirable (p.ex. lors de coronarosténoses hémodynamiquement importantes ou lors de sténoses cérébrovasculaires).
Pour pouvoir apprécier l'ampleur d'une hypotension aiguë et, au besoin, mettre en œuvre les mesures qui s'imposent, il faut généralement, après la première prise et après toute augmentation de la dose, surveiller la tension artérielle jusqu'à ce qu'il n'y ait plus lieu d'attendre une diminution tensionnelle aiguë supplémentaire. Cela vaut également après la première prise supplémentaire d'un diurétique ou après l'augmentation de la dose d'un diurétique supplémentaire.
Lors d'une insuffisance cardiaque concomitante grave et dans le cas d'une hypertension maligne, le début du traitement ainsi que toute adaptation du dosage doivent se faire sous hospitalisation.
Une hypotension excessive peut nécessiter les mesures suivantes: allongement du patient avec les jambes surélevées, apport liquidien ou remplissage vasculaire, voire d'autres mesures thérapeutiques.
Patients présentant des maladies rénales
Il faut surveiller la fonction rénale, surtout pendant les premières semaines du traitement. La surveillance doit être particulièrement étroite en cas d'insuffisance cardiaque, en cas de maladie vasculaire rénale (p.ex. sténose de l'artère rénale n'ayant pas encore de retentissement hémodynamique ou sténose unilatérale de l'artère rénale, à retentissement hémodynamique), d'atteinte rénale préexistante ou d'antécédents de greffe du rein. En outre, le risque d'une hyperkaliémie demeure chez tout patient souffrant d'une insuffisance rénale.
Maladies hépatiques
Chez les patients présentant une fonction hépatique réduite l'effet de Ramipril-Mepha peut être renforcé ou amoindri. En outre le système rénine-angiotensine peut être activé significativement en cas de cirrhose hépatique sévère avec des œdèmes et/ou des ascites. Pour cette raison une prudence particulière est indiquée chez ces patients.
Valeurs de laboratoire
Il faut régulièrement contrôler le potassium et le sodium sérique. Ces contrôles doivent être particulièrement fréquents en cas d'atteinte rénale, et étroits en cas d'association aux diurétiques épargneurs de potassium (p.ex. spironolactone).
En cas d'association aux diurétiques, il faut contrôler régulièrement le taux sérique de sodium.
Les personnes âgées peuvent présenter une diminution de leur fonction rénale, c'est pourquoi il convient d'adapter les doses à cette fonction rénale.
Chirurgie/anesthésie
En cas d'anesthésie (générale ou régionale) et d'hémorragie ou d'hypovolémie (p.ex. pendant une opération), il faut, lors de l'évaluation et du traitement de l'hypotension et de l'hypovolémie, tenir compte du fait que l'inhibition de l'enzyme de conversion diminue la synthèse d'angiotensine II et la sécrétion d'aldostérone. Pour le traitement préventif et curatif, on peut être amené à envisager un remplissage vasculaire ou l'administration d'angiotensine II.
Sels de potassium et diurétiques épargnant du potassium (voir «Interactions»).
Leucopénie/thrombocytopénie
Il faut contrôler la numération-formule leucocytaire; ces contrôles doivent être particulièrement fréquents en début de traitement et chez les patients ayant une altération de la fonction rénale, ceux atteints d'une maladie concomitante du collagène (tel le lupus érythémateux ou la sclérodermie), ou ceux traités avec d'autres médicaments pouvant modifier la formule sanguine et chez les patients à risque définis à la rubrique «Effets indésirables».
S'il apparaît des signes de déficit immunitaire en rapport avec une leucopénie (p.ex. fièvre, tuméfactions ganglionnaires ou angine), il faut arrêter le traitement avec ramipril. Il en va de même s'il apparaît une tendance aux hémorragies, par suite d'une thrombopénie; elle se manifeste p.ex. par de pétéchies, purpura, ou bien des hémorragies gingivales difficiles à contrôler.
Œdème de Quincke
Un œdème angioneurotique peut mettre la vie en danger et exiger des mesures d'urgence. Le traitement par un inhibiteur de l'ECA doit être arrêté immédiatement. Un syndrome angioneurotique peut aussi atteindre le visage, la langue, l'appareil vocal et le larynx.
Des œdèmes angioneurotiques intestinaux ont également été observés lors d'un traitement par un inhibiteur de l'ECA.
Il peut y avoir un risque accru d'angio-œdème chez les patients qui sont traités en même temps avec un inhibiteur de mTOR (p.ex. le temsirolimus), un inhibiteur de la DPP-4 (p.ex. la vildagliptine) ou un inhibiteur de la néprilysine (p.ex. le sacubitril ou racécadotril). Chez les patients qui utilisent déjà un inhibiteur de l'ECA, la prudence est donc de rigueur dès le début d'un traitement avec un inhibiteur de mTOR, un inhibiteur de la DPP-4 ou un inhibiteur de la néprilysine (voir «Contre-indications» et «Interactions»).
Réactions anaphylactiques durant une désensibilisation aux hyménoptères
Dans de rares cas, des réactions anaphylactiques mettant la vie en danger sont survenues chez des patients traités par un inhibiteur de l'ECA lors d'une désensibilisation au venin d'un insecte. Ces réactions ont pu être réduites lorsque l'on a interrompu provisoirement le traitement par l'inhibiteur de l'ECA avant la désensibilisation. Auquel cas le ramipril ne doit en outre pas être substitué par un bêtabloquant. Il peut arriver que des réactions anaphylactiques surviennent après des piqûres d'insectes.
Lactose
Ce médicament contient du lactose. Les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladies héréditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament.
Hypoglycémie chez les diabétiques
Voir «Interactions».
Sodium
Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé, c.-à-d. qu'il est essentiellement «sans sodium».