Mises en garde et précautions

Générales
Qtern ne doit pas être utilisé chez les patients atteints de diabète de type 1 ou pour le traitement de l'acidocétose diabétique.
Utilisation chez les patients atteints d'insuffisance rénale
L'efficacité de la dapagliflozine (une substance active de Qtern) dépend de la fonction rénale. Qtern ne doit pas être utilisé chez les patients dont le TFGe est constamment < 45 ml/min/1,73 m2. La dapagliflozine n'a pas été examinée en cas de trouble sévère de la fonction rénale (TFGe <30 ml/min/1,73 m2) ou d'insuffisance rénale terminale (IRT).
La surveillance de la fonction rénale est recommandée comme suit:
·avant le début du traitement par Qtern.
·au moins une fois par an chez les patients présentant une fonction rénale normale.
·au moins 2 à 4 fois par an chez les patients présentant une altération de la fonction rénale légère ou modérée (voir «Posologie/Mode d'emploi», «Effets indésirables», «Propriétés/Effets», «Pharmacodynamique» et «Pharmacocinétique»).
·avant l'utilisation concomitante de Qtern et d'un médicament qui peut affecter la fonction rénale; ensuite, contrôle périodique.
Le traitement par Qtern doit être arrêté si le TFGe est constamment inférieur à 45 ml/min/1,73 m2.
Utilisation chez les patients présentant un risque d'hypotension
En raison du mécanisme d'action de la dapagliflozine, Qtern induit une diurèse osmotique, ce qui peut entraîner la baisse modérée de la pression artérielle observée dans les études cliniques (voir «Propriétés/Effets»). Ce phénomène peut être plus prononcé chez les patients avec une glycémie très élevée.
Acidocétose
Des cas sévères d'acidocétose diabétique (ACD), certains pouvant engager le pronostic vital, ont été rapportés chez des patients atteints de diabète de type 1 et de type 2 et traités par la dapagliflozine (une substance active de Qtern) et d'autres inhibiteurs du SGLT2. Qtern ne doit pas être utilisé chez les patients atteints de diabète de type 1.
Chez les patients présentant sous Qtern des symptômes tels que nausées, vomissements, anorexie, douleurs abdominales, soif intense, difficultés respiratoires, épuisement et confusion, il faut rechercher une acidocétose, même si la glycémie est inférieure à 14 mmol/l (250 mg/dl). Lorsqu'une acidocétose est suspectée, le traitement par Qtern doit être immédiatement arrêté jusqu'à ce que la situation soit définitivement établie. Chez certains patients, l'acidocétose diabétique peut durer plus longtemps après l'arrêt du traitement par Qtern, ce qui signifie qu'elle peut durer plus longtemps que ce qui est attendu sur la base de la demi-vie plasmatique de la dapagliflozine. Une glycosurie prolongée a été observée en association avec une ACD persistante. L'excrétion urinaire de glucose persiste jusqu'à 3 jours après l'arrêt du traitement par Qtern; il y a cependant des signalements post-commercialisation d'ACD et de glycosurie ayant duré plus de 6 jours et parfois jusqu'à 2 semaines après l'arrêt d'un traitement par inhibiteur du SGLT2.
Les facteurs prédisposant à l'ACD incluent une faible réserve de cellules bêta fonctionnelles suite à des maladies du pancréas (p.ex. diabète de type 1, antécédent de pancréatite ou d'intervention chirurgicale sur le pancréas), une réduction de la dose d'insuline, une alimentation pauvre en hydrates de carbone, une absorption réduite de calories ou un besoin accru en insuline en raison d'infections, de maladies, d'intervention chirurgicale ou de consommation excessive d'alcool. Qtern devrait être utilisé avec prudence chez ces patients. Chez les patients hospitalisés en raison d'une intervention chirurgicale lourde ou d'une pathologie grave aiguë, ou pour toutes les interventions associées à un jeûne prolongé, le traitement par Qtern doit être temporairement arrêté. Le traitement par Qtern peut être poursuivi une fois que l'état du patient concerné s'est à nouveau stabilisé (voir «Posologie/Mode d'emploi»).
Utilisation simultanée de médicaments entraînant une hypoglycémie
L'association d'insuline ou d'un sécrétagogue de l'insuline, comme une sulfonylurée, et de saxagliptine ou de dapagliflozine, peut augmenter le risque d'hypoglycémie. Par conséquent, l'administration concomitante de Qtern peut nécessiter une réduction de la dose d'insuline ou du sécrétagogue de l'insuline afin de réduire le risque d'hypoglycémie (voir «Posologie/Mode d'emploi» et «Effets indésirables»).
Réactions d'hypersensibilité sévères telles que p.ex. anaphylaxie et angio-œdème
Au cours de l'expérience post-commercialisation, incluant des cas de notifications spontanées et des essais cliniques, les effets indésirables suivants ont été rapportés lors de l'utilisation de la saxagliptine (une substance active de Qtern): réactions d'hypersensibilité sévères incluant réactions anaphylactiques, choc anaphylactique et angio-œdème. Étant donné que ces réactions ont été rapportées spontanément dans une population de taille inconnue, une estimation fiable de leur incidence est impossible. Si une réaction d'hypersensibilité sévère est suspectée chez un patient, on stoppera l'administration de Qtern, évaluera les autres causes possibles de la réaction en question et commencera un autre traitement antidiabétique (voir «Contre-indications» et «Effets indésirables»).
Étant donné qu'une réaction croisée avec d'autres inhibiteurs de la DPP4 ne peut être exclue avec certitude, Qtern ne doit pas être utilisé chez les patients ayant déjà présenté une réaction d'hypersensibilité sévère sous un autre inhibiteur de la DPP4.
Pancréatite
Lors de l'expérience en post-commercialisation avec la saxagliptine (une substance active de Qtern), des effets indésirables de pancréatite aiguë ont été spontanément rapportés. Les patients doivent être informés des symptômes caractéristiques d'une pancréatite aiguë: douleur abdominale sévère et persistante. Si une pancréatite est suspectée, le traitement par Qtern doit être arrêté (voir «Effets indésirables»).
Dans l'étude SAVOR (Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus Thrombolysis in Myocardial Infarction), une pancréatite a été observée chez 0,3 % des patients sous saxagliptine comme sous placebo.
Arthralgie
Des cas de douleurs articulaires, parfois sévères, ont été rapportés en post-commercialisation pour les inhibiteurs de la DPP4. L'arrêt du médicament a entraîné une amélioration des symptômes. Chez certains patients, les symptômes sont réapparus à la reprise du traitement par le même ou par un autre inhibiteur de la DPP4. Les symptômes peuvent survenir soit peu après le début du traitement, soit après une durée de traitement plus longue. Si un patient présente une douleur articulaire sévère, la poursuite du traitement par le médicament doit être évaluée pour chaque cas.
Insuffisance cardiaque
Dans l'étude SAVOR, une augmentation du taux d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque a été observée dans le groupe des patients traités par la saxagliptine (une substance active de Qtern) comparé au groupe placebo, bien qu'une relation causale n'ait pas été établie. La prudence est recommandée lorsque Qtern est utilisé chez des patients ayant des facteurs de risque connus d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque, tels qu'un antécédent d'insuffisance cardiaque ou d'insuffisance rénale modérée à sévère. Les patients doivent être informés des symptômes caractéristiques d'une insuffisance cardiaque et signaler immédiatement de tels symptômes (voir «Propriétés/Effets»).
Pemphigoïde bulleuse
Après commercialisation, des cas de pemphigoïde bulleuse ont été rapportés chez des patients traités par un inhibiteur de la DPP-4. Les patients doivent être informés qu'ils doivent contacter leur médecin en cas d'apparition de bulles (cloques) ou d'érosions cutanées sous traitement par Qtern. En cas de suspicion de pemphigoïde bulleuse, le traitement par Qtern devrait être arrêté.
Maladies de peau
Dans les études toxicologiques non cliniques sur la saxagliptine, des lésions cutanées ulcéro-nécrotiques ont été rapportées chez des singes au niveau des extrémités (voir «Données précliniques»). Bien qu'aucune augmentation de l'incidence des lésions cutanées n'ait été observée dans les études cliniques, l'expérience dont on dispose chez les patients présentant des complications cutanées diabétiques sont limitées. Des cas d'éruptions cutanées ont été rapportés post-commercialisation en rapport avec des médicaments appartenant à la classe des inhibiteurs de la DPP-4. Les éruptions cutanées font aussi partie des effets indésirables possibles de la saxagliptine (voir «Effets indésirables»). On surveillera donc l'apparition éventuelle d'affections cutanées telles que des vésicules, des ulcérations ou une éruption cutanée, comme indiqué dans la prise en charge habituelle des patients diabétiques.
Utilisation chez les patients atteints d'insuffisance hépatique
L'expérience des essais cliniques chez les patients atteints d'une insuffisance hépatique est limitée. L'exposition à la dapagliflozine et à la saxagliptine est augmentée chez les patients atteints d'une insuffisance hépatique sévère (voir «Pharmacocinétique»). La dapagliflozine n'a pas été étudiée chez les patients atteints d'insuffisance hépatique sévère. Qtern peut être utilisé chez les patients atteints d'insuffisance hépatique légère ou modérée. Les patients atteints d'insuffisance hépatique modérée doivent être évalués avant et pendant le traitement. Qtern n'est pas recommandé chez les patients atteints d'insuffisance hépatique sévère (voir «Pharmacocinétique»).
Infections génitales
Chez les patients souffrant de mycoses génitales récidivantes, le traitement par dapagliflozine doit être reconsidéré pour s'assurer que le bénéfice du traitement est supérieur au risque encouru (voir «Effets indésirables»).
Utilisation avec les inducteurs et inhibiteurs puissants du CYP3A4
L'utilisation d'inducteurs puissants du CYP3A4 comme la carbamazépine, la dexaméthasone, le phénobarbital, la phénytoïne et la rifampicine peut réduire l'effet hypoglycémiant de la saxagliptine (voir «Interactions»).
L'utilisation d'inhibiteurs modérés du CYP3A4 comme l'aprépitant, l'atazanavir, la ciprofloxacine, le crizotinib, le darunavir/ritonavir, le diltiazem, l'érythromycine, le fosamprénavir, le jus de pamplemousse (petite quantité), l'imatinib, le vérapamil peut renforcer l'effet hypoglycémiant de la saxagliptine (voir «Interactions»).
L'administration simultanée d'inhibiteurs puissants du CYP3A4 et de Qtern n'est pas recommandée.
Qtern n'a pas été étudié en association avec les analogues du GLP-1 (Glucagon-like-Peptide-1), l'insuline et ses analogues, ou avec les sulfonylurées (voir «Posologie/Mode d'emploi»).
Gangrène de Fournier
Dans le cadre de la pharmacovigilance post-commercialisation, des cas de fasciite nécrosante du périnée (gangrène de Fournier) ont été rapportés chez des patients atteints de diabète prenant des inhibiteurs du SGLT2, y compris Qtern. Cette infection nécrosante très rare, mais grave et mettant potentiellement en jeu le pronostic vital nécessite une intervention chirurgicale en urgence. Cette infection touchait aussi bien les femmes que les hommes. Les issues graves comprenaient des hospitalisations, plusieurs interventions chirurgicales et des décès.
Les patients qui sont traités par Qtern et présentent des symptômes tels que des douleurs, une sensibilité à la pression, un érythème ou des tuméfactions dans la zone génitale ou périnéale, accompagnés de fièvre ou de malaises doivent être examinés à la recherche d'une fasciite nécrosante. En cas de suspicion de gangrène de Fournier, un traitement immédiat par des antibiotiques à large spectre et éventuellement un débridement chirurgical doivent être instaurés. Le traitement par Qtern doit être arrêté et remplacé par un autre traitement approprié. Dans ce contexte, la pression artérielle doit être étroitement surveillée.
Myopathie/Rhabdomyolyse
Des cas de myopathie ont été rapportés dans le cadre de la prise de Qtern et se manifestaient sous forme de douleurs musculaires, de faiblesse musculaire ou de sensibilité anormale des muscles, associées à une forte élévation de la créatine kinase (CK, dix fois la limite supérieure de la normale). Une myopathie peut parfois survenir sous forme d'une rhabdomyolyse associée ou non à une insuffisance rénale aiguë due à une myoglobinurie, avec une issue fatale dans de rares cas.
Qtern doit être prescrit avec prudence chez les patients avec des facteurs de prédisposition à la rhabdomyolyse. Le taux de créatine kinase doit être mesuré avant le début du traitement dans les situations suivantes:
·Atteinte de la fonction rénale
·Hypothyroïdie non contrôlée
·Antécédents personnels ou familiaux de troubles musculaires héréditaires
·Antécédents de toxicité musculaire avec des statines ou des fibrates
·Alcoolisme
·Personnes âgées (≥65 ans): la nécessité d'une telle mesure doit être évaluée en présence d'autres facteurs de prédisposition à la rhabdomyolyse
·Personnes de sexe féminin
Dans de telles situations, il convient d'évaluer le rapport bénéfice/risque du traitement.
Excipients
Les comprimés pelliculés contiennent du lactose. Les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladies héréditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament.
Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé pelliculé, c.-à-d. qu'il est essentiellement «sans sodium».