Propriétés/Effets

Code ATC
A16AX14
Mécanisme d’action
La maladie de Fabry est une maladie de surcharge lysosomale progressive liée au chromosome X qui touche les hommes et les femmes. Les mutations du gène GLA à l’origine de la maladie de Fabry entraînent un déficit de l’enzyme lysosomale αgalactosidase A (α-Gal A) nécessaire pour le métabolisme des substrats glycosphingolipidiques (par ex. GL-3, lyso-Gb3). La réduction de l’activité de l’α-Gal A est donc associée à une accumulation progressive de substrats dans des organes et des tissus vulnérables, ce qui entraîne la morbidité et la mortalité associées à la maladie de Fabry.
Certaines mutations du gène GLA peuvent conduire à la production de formes mutantes instables et anormalement repliées de l’α-Gal A. Le migalastat est un chaperon pharmacologique conçu pour se fixer de manière sélective et réversible avec une forte affinité sur les sites actifs de certaines formes mutantes de l’α-Gal A, dont les génotypes sont définis comme étant des mutations sensibles. La fixation du migalastat stabilise ces formes mutantes de l’α-Gal A dans le réticulum endoplasmique et facilite leur transfert vers les lysosomes. Une fois dans les lysosomes, la dissociation du migalastat rétablit l’activité de l’α-Gal A, entraînant le catabolisme du GL-3 et des substrats associés.
Évaluation des mutations sensibles au traitement avec Galafold
Si votre patient présente une mutation qui n'est pas listée dans le tableau 1 de cette information destinée aux professionnels, veuillez s'il vous plait contacter le titulaire de l'autorisation Amicus Therapeutics Switzerland GmbH à Zurich pour clarifier le statut de la mutation. Si la mutation n'a pas encore été testé, un test sur la réactivité à Galafold sera effectué afin de déterminer si le traitement avec Galafold peut bénificier à votre patient. Pour les nouvelles mutations dont le statut n'a pas encore été clarifié, ce test sera réalisé gratuitement par un laboratoire spécialisé indépendant.
Les mutations du gène GLA qui répondent au traitement avec Galafold sont énumérées dans le tableau 1 de l'annexe.
Les modifications des nucléotides listées représentent des modifications potentielles de la séquence d'ADN qui ont pour conséquence la mutation de l'acide aminé. La mutation de l'acide aminé (modification de la séquence de la protéine) est pertinente pour déterminer la sensibilité à Galafold. Si une double mutation est présente sur le même chromosome (chez les hommes et les femmes), le patient est considéré comme sensible si la double mutation est répertoriée dans le tableau 1 (par ex. D55V/Q57L). Si une double mutation est présente sur différents chromosomes (seulement chez les femmes), le patient est considéré comme sensible si l’une des deux mutations est répertoriée dans le tableau 1 (voir l'annexe).
Pharmacodynamique
Le traitement par Galafold dans les essais pharmacodynamiques de phase 2 a généralement entraîné une augmentation de l’activité de l’α-Gal A endogène dans les leucocytes, ainsi que dans la peau et les reins pour la majorité des patients. Chez les patients porteurs de mutation sensibles, les taux de GL-3 avaient tendance à diminuer dans les urines et les capillaires interstitiels rénaux.
Efficacité clinique
L’efficacité clinique et la tolérance de Galafold ont été évaluées dans deux études cliniques pivots de phase 3 et deux études cliniques d'extension en ouvert. Tous les patients ont reçu la posologie recommandée de 123 mg de Galafold tous les deux jours.
La première étude clinique de phase 3 (ATTRACT) était une étude comparative randomisée en ouvert, évaluant l’efficacité et la sécurité de Galafold par rapport au traitement enzymatique substitutif (TES) (agalsidase bêta, agalsidase alfa) chez 52 patients de sexe masculin ou féminin atteints de la maladie de Fabry. Ces patients recevaient déjà un TES avant leur entrée dans l’étude clinique et étaient porteurs de mutations sensibles (étude clinique avec antécédents de TES). L'étude clinique a été structurée en deux périodes. Au cours de la première période (de 18 mois) les patients traités par TES ont été randomisés pour passer du TES à Galafold ou poursuivre leur TES. La seconde période était une phase d'extension optionelle en ouvert sur 12 mois au cours de laquelle tous les sujets étaient traités par Galafold.
La deuxième étude clinique de phase 3 (FACETS) était une étude randomisée, en double aveugle, contrôlée versus placebo (pendant 6 mois), suivie d’une période d’extension en ouvert de 18 mois évaluant l’efficacité et la sécurité de Galafold chez 50 patients de sexe masculin ou féminin atteints de la maladie de Fabry. Ces patients n’avaient jamais été traités par un TES, ou avaient déjà reçu un TES mais dont le traitement avait été interrompu au moins 6 mois auparavant, et ils étaient porteurs de mutations sensibles (essai sans antécédents de TES).
La première étude clinique d’extension en ouvert (AT1001-041) qui a inclus des patients ayant participé aux études de phase 2 et de phase 3 est terminé. La durée moyenne d’exposition à la dose commercialisée de migalastat, 123 mg un jour sur deux, chez les patients ayant terminé l’étude AT1001-041 était de 3,57 (± 1,23) ans (n = 85). La durée maximale d’exposition était de 5,6 ans.
La deuxième étude clinique d’extension en ouvert (AT1001-042) a inclus à la fois des patients transférés de l’étude d’extension en ouvert AT1001-041 et des patients provenant directement de l’étude de phase 3 ATTRACT. La durée moyenne d’exposition à la dose recommandée de Galafold de 123 mg un jour sur deux, était de 32,3 (± 12,3) mois chez les patients de cette étude (n = 82). La durée maximale d’exposition était de 51,9 mois.
Fonction rénale
Dans l’étude clinique menée chez des patients ayant déjà reçu un TES, la fonction rénale est restée stable jusqu’à 18 mois de traitement par Galafold. La variation annuelle moyenne du DFGeCKD-EPI était de -0,40 ml/min/1,73 m2 (IC à 95 % : -2,272 ; 1,478 ; n=34) dans le groupe Galafold, par rapport à -1,03 ml/min/1,73 m2 (IC à 95 % : -3,636 ; 1,575 ; n=18) dans le groupe TES. La variation annuelle moyenne du DFGeCKD-EPI chez les patients traités pendant 30 mois par Galafold était de -1,72 ml/min/1,73 m2 (IC à 95 % : -2,653 ; -0,782 ; n=31).
Dans l’étude clinique menée chez des patients n’ayant jamais reçu de TES et dans l’étude d’extension en ouvert, la fonction rénale est restée stable jusqu’à 5 ans de traitement par Galafold. Après une durée moyenne de traitement de 3,4 années, la variation annuelle moyenne du DFGeCKD-EPI était de -0,74 ml/min/1,73 m2 (IC à 95 %: -1,89; 0,40; n=41). Aucune différence cliniquement significative n’a été observée pendant la période initiale contrôlée versus placebo de 6 mois.
Les données relatives à la variation annuelle du DFGeCKD-EPI ont été regroupées pour les patients porteurs de mutations sensibles n’ayant jamais reçu de TES et ceux ayant déjà reçu un TES. Les résultats ont montré le maintien de la stabilisation rénale jusqu’à 8,6 ans sur la base de la variation annuelle moyenne. Après une durée moyenne de 5,2 ans, les patients n’ayant jamais reçu de TES présentaient une variation annuelle moyenne par rapport à l’inclusion de -1,71 ml/min/1,73 m2 (IC à 95 %: -2,83, -0,60; n = 47). Après une durée moyenne de 4,3 ans, les patients ayant déjà reçu un TES présentaient une variation annuelle moyenne par rapport à l’inclusion de -1,78 ml/min/1,73 m2 (IC à 95 %: -3,76, 0,20; n = 49).
Indice de masse ventriculaire gauche (IMVG)
Dans l’étude clinique menée chez des patients ayant déjà reçu un TES, après 18 mois de traitement par Galafold, une diminution statistiquement significative de l’IMVG (p < 0,05) a été observée. Les valeurs initiales étaient de 95,3 g/m2 dans le bras Galafold et de 92,9 g/m2 dans le bras traitement enzymatique substitutif. La variation moyenne de l'IMVG au mois 18 par rapport à sa valeur initiale était de -6,6 g/m2 (IC à 95 %: -11,0; -2,1; n=31) pour le Galafold et de -2,0 g/m2 (IC à 95 %: -11,0; 7,0; n=13) pour le TES. La variation de l’IMVG entre l’inclusion et le mois 18 (g/m2) chez les patients avec une hypertrophie du ventricule gauche (femmes ayant un IMVG à l’inclusion > 95 g/m2 et hommes ayant un IMVG à l’inclusion > 115 g/m2) était de -8,4 (IC à 95 %: -15,7; 2,6; n=13) pour Galafold, et 4,5 (IC à 95 % : -10,7 ; 18,4 ; n=5) pour le TES. Au bout de 30 mois de traitement par Galafold, la variation moyenne par rapport à l’inclusion de l’IMVG était de -3,8 (IC à 95 % : -8,9 ; 1,3 ; n=28) et la variation moyenne par rapport à l’inclusion de l’IMVG des patients présentant une hypertrophie ventriculaire gauche à l’inclusion était de -10,0 (IC à 95 % : -16,6 ; -3,3 ; n=10).
Dans l’étude clinique menée chez des patients n’ayant jamais reçu de TES, Galafold a entraîné une réduction statistiquement significative de l’IMVG (p< 0,05); la variation moyenne de l’IMVG entre l’inclusion et la période allant du 18ème au 24ème mois était de -7,7 (IC à 95 %: -15,4; -0,01; n=27). Après le suivi dans l’étude d’extension en ouvert, la variation moyenne de l’IMVG entre l’inclusion et le 36ème mois était de -8,3 (IC à 95 %: -17,1; 0,4; n=25) et le 48ème mois était de -9,1 (IC à 95 %: -20,3; 2,0; n=18). La variation moyenne de l’IMVG entre l’inclusion et la période allant du 18ème au 24ème mois chez les patients présentant une hypertrophie du ventricule gauche à l’inclusion (femmes ayant un IMVG à l’inclusion > 95 g/m2 ou hommes ayant un IMVG à l’inclusion > 115 g/m2) était de -18,6 (IC à 95 %: -38,2; 1,0; n=8). Après le suivi dans l’étude d’extension en ouvert, la variation moyenne de l’IMVG chez les patients atteints d’une hypertrophie du ventricule gauche à l’inclusion entre le début de l’essai et le 36ème mois était de -30,0 (IC à 95 %: -57,9; -2,2; n=4), et le 48ème mois était de -33,1 (IC à 95 %: -60,9; -5,4; n=4). Aucune différence cliniquement significative de l’IMVG n’a été observée pendant la période initiale contrôlée versus placebo de 6 mois.
Après le suivi dans l’étude d’extension en ouvert AT1001-042, la variation moyenne de l’IMVG par rapport à l’inclusion dans cette étude était respectivement de 1,2 g/m2 (IC à 95 %: -5,3, 7,7; n = 15) et de -5,6 g/m2 (IC à 95 %: -28,5, 17,2; n = 4) chez les patients ayant déjà reçu un TES et chez les patients n’ayant jamais reçu de TES, traités par Galafold pendant une durée moyenne de 2,4 ans et de 2,9 ans (jusqu’à 4,0 ans et 4,3 ans, respectivement).
Substrat lié à la maladie
Dans l’étude clinique menée chez des patients ayant déjà reçu un TES, les taux plasmatiques de lyso-Gb3 avaient légèrement augmenté, mais étaient restés faibles chez les patients porteurs de mutations sensibles traités par Galafold pendant les 30 mois de l'étude. Les taux plasmatique de lyso-Gb3 étaient également restés faibles chez les patients sous TES sur une période pouvant atteindre 18 mois.
Dans l’étude clinique menée chez des patients n’ayant jamais reçu de TES, Galafold a montré des réductions statistiquement significatives des concentrations plasmatiques de lyso-Gb3 et du GL-3 dans les capillaires interstitiels rénaux chez les patients porteurs de mutations sensibles. Au 6ème mois, les patients randomisés pour recevoir Galafold dans la phase I ont montré une réduction moyenne statistiquement significative (±ETM) des inclusions de GL-3 dans les capillaires interstitiels (-0,25 ± 0,10; -39 %) par rapport au placebo (+0,07 ± 0,13; +14 %) (p=0,008). Au 12ème mois, les patients randomisés pour recevoir le placebo dans la phase I et qui étaient passés sous Galafold au 6ème mois (phase II) ont également montré des réductions statistiquement significatives des inclusions de GL-3 dans les capillaires interstitiels (-0,33 ± 0,15; -58 %) (p=0,014). Des réductions qualitatives des taux de GL-3 ont été observées dans diverses cellules rénales (notamment les podocytes, les cellules mésangiales et les cellules endothéliales glomérulaires) sur 12 mois de traitement par Galafold.
Critère clinique composite
Dans l’étude clinique menée chez des patients ayant déjà reçu un TES, une analyse des événements constituant le critère clinique composite (regroupant les événements rénaux, cardiaques et vasculaires cérébraux, ou les décès), a démontré que la fréquence des événements observés dans le groupe traité par Galafold était de 29 % contre 44 % dans le groupe sous TES à 18 mois. La fréquence des événements chez les patients traités par Galafold à 30 mois (32 %) était semblable à celle de la période de 18 mois.
Résultats déclarés par les patients – Échelle pour les symptomes gastro-intestinaux
Dans l’étude clinique menée chez des patients n’ayant jamais reçu de TES, des analyses de l’échelle GSRS (Gastrointestinal Symptoms Rating Scale) ont démontré que le traitement par Galafold était associé à des améliorations statistiquement significatives (p<0,05) des diarrhées par rapport au placebo, entre l’inclusion et le 6ème mois, ainsi que des reflux chez les patients présentant des symptômes à l’inclusion. Pendant l’étude d’extension en ouvert, des améliorations statistiquement significatives par rapport à l’inclusion (p<0,05) ont été observées sur les diarrhées et les indigestions, ainsi qu’une tendance à l’amélioration de la constipation.
Enfants et adolescents
Dans l’étude AT1001-020, une étude de phase 3b, multicentrique, non contrôlée et en ouvert, d’une durée d’un an, la sécurité, la pharmacocinétique (PK), la pharmacodynamique (PD) et l’efficacité d’un traitement par migalastat ont été évaluées chez 21 patients adolescents (âgés de 12 à < 18 ans et pesant ≥ 45 kg) atteints de la maladie de Fabry et présentant des mutations sensibles du gène codant pour l’α-galactosidase A (GLA). Les patients n’avaient jamais reçu de traitement enzymatique substitutif (TES) ou avaient interrompu ce traitement au moins pendant les 14 jours précédant la sélection. Le nombre moyen d’années écoulées depuis le diagnostic de maladie de Fabry était de 9,6 (± 4,25) ans.
À un an, les résultats d’efficacité chez les adolescents à la même posologie que celle utilisée chez les adultes étaient cohérents concernant des résultats rénaux, cardiaques et pharmacodynamiques, ainsi que sur des effets rapportés par les patients. La variation globale moyenne (ET) par rapport à l’inclusion du DFGe était de -1,6 (15,4) ml/min/1,73 m2 (n = 19). La variation globale moyenne (ET) par rapport à l’inclusion de l’IMVG était de -3,9 (13,5) g/m2 (n = 18). L’IMVG a diminué chez 10 sujets et augmenté chez 8 sujets, mais tous les sujets restaient dans les limites normales au 12e mois. À l’inclusion, les taux plasmatiques de lyso-Gb3 étaient de 12,00 ng/ml et la variation globale moyenne (ET) des taux plasmatiques de lyso-Gb3 par rapport à l’inclusion était de -0,06 (32,9) (n = 19). Une réduction des taux plasmatiques de lyso-Gb3 par rapport à l’inclusion a été observée chez les patients n’ayant jamais reçu de TES (médiane de -2,23 ng/ml, n = 9) et les taux sont restés généralement stables chez les patients ayant déjà reçu un TES (médiane de 0,54 ng/ml, n = 10). Aucune variation notable des mesures rapportées par les patients n’a été observée.