Mises en garde et précautions

Générales
Glyxambi ne doit pas être utilisé chez les patients souffrant de diabète de type 1.
Acidocétose diabétique
Des cas d'acidocétose diabétique (ACD), trouble grave du métabolisme mettant le pronostic vital en jeu et exigeant une hospitalisation immédiate, ont été rapportés chez des patients traités par empagliflozine, dont des cas à issue fatale. Dans quelques-uns des cas rapportés, la maladie s'est manifestée de manière atypique avec des taux de glycémie modérés inférieurs à 14 mmol/l (250 mg/dl).
Le risque d'acidocétose diabétique (ACD) doit être envisagé en présence de symptômes non spécifiques tels que nausées, vomissements, manque d'appétit, douleurs abdominales, soif excessive, difficultés respiratoires, confusion, épuisement inexpliqué ou fatigue chez les patients souffrant de diabète traités par l'empagliflozine.
En cas de survenue de ces symptômes, un test permettant de déceler la présence éventuelle de corps cétoniques doit être immédiatement effectué chez ces patients, indépendamment du taux de glycémie. En cas de suspicion d'acidocétose, le traitement par Glyxambi doit être arrêté, l'état du patient doit être examiné et un traitement immédiat doit être instauré. L'acidocétose diabétique peut durer plus longtemps chez certains patients après l'arrêt de Glyxambi, c'est-à-dire qu'elle peut durer plus longtemps que prévu sur la base de la demi-vie plasmatique de l'empagliflozine. Une glucosurie prolongée a été observée, ainsi qu'une acidocétose diabétique persistante. L'excrétion urinaire de glucose persiste jusqu'à 3 jours après l'arrêt de Glyxambi; cependant, il existe des rapports post-commercialisation d'acidocétose diabétique et de glucosurie qui durent plus de 6 jours et parfois jusqu'à 2 semaines après l'arrêt des inhibiteurs du SGLT2.
Un risque accru d'acidocétose peut exister lors de la prise de Glyxambi chez les patients qui ont une nourriture très pauvre en hydrates de carbone (car l'association pourrait augmenter la production de corps cétoniques), chez les patients souffrant d'une pathologie aiguë, en cas de maladies du pancréas indiquant un manque d'insuline (p.ex. diabète de type 1, pancréatite ou opération du pancréas dans l'anamnèse), en cas de réduction de la dose d'insuline (y compris défaillance de la pompe d'insuline), en cas d'abus d'alcool et de forte déshydratation ainsi que chez les patients qui ont déjà eu par le passé une acidocétose. Glyxambi doit être utilisé avec prudence chez ces patients. La prudence est de rigueur en cas de réduction de la dose d'insuline (voir «Posologie/Mode d'emploi»). Dans les situations cliniques dont on sait qu'elles prédisposent à une acidocétose (p.ex. jeûne prolongé en raison d'une affection aiguë, d'une intervention ou d'une opération chirurgicale), une surveillance de l'acidocétose est indiquée chez les patients traités par Glyxambi et le traitement par Glyxambi doit être temporairement interrompu. Dans ces situations, une surveillance des corps cétoniques doit également être envisagée, même si le traitement par Glyxambi est interrompu. Le traitement par Glyxambi peut être poursuivi si le patient est cliniquement stable et consomme des aliments par voie orale (voir «Posologie/Mode d'emploi»).
Fasciite nécrosante du périnée (gangrène de Fournier)
Des cas de fasciite nécrosante du périnée (aussi appelée «gangrène de Fournier») survenus après mise sur le marché ont été rapportés chez des patients de sexe masculin et féminin traités par des inhibiteurs du SGLT2, dont l'empagliflozine également. Il s'agit d'une infection nécrosante rare, mais grave et menaçant le pronostic vital. Parmi les conséquences graves comptaient hospitalisations, multiples opérations et décès.
Les patients traités par Glyxambi et rapportant des douleurs ou une sensibilité à la pression, des érythèmes ou une tuméfaction dans la région génitale ou périnéale, de la fièvre ou un malaise doivent être examinés à la recherche d'une fasciite nécrosante. En cas de suspicion de fasciite nécrosante, le traitement par Glyxambi doit être arrêté et un traitement (entre autres par des antibiotiques à large spectre et, le cas échéant, par un débridement chirurgical) doit être instauré immédiatement.
Hypoglycémie
Au cours des études cliniques sur la linagliptine ou l'empagliflozine, administrée en association avec des principes actifs qui n'induisent habituellement pas d'hypoglycémie (metformine, thiazolidinediones), l'incidence d'hypoglycémies rapportée sous linagliptine ou sous empagliflozine était comparable à celle observée sous placebo (voir «Effets indésirables»).
La prudence est de rigueur lorsque Glyxambi est utilisé en association avec une sulfonylurée ou avec de l'insuline. Une réduction de la posologie de la sulfonylurée ou de l'insuline peut être envisagée (voir «Posologie/Mode d'emploi», «Interactions», et «Effets indésirables».
Pancréatite
Des cas de pancréatite aiguë ont été observés chez des patients sous linagliptine. Les patients doivent être informés sur les symptômes d'une pancréatite aiguë. En cas de suspicion de pancréatite, le traitement par Glyxambi doit être arrêté. La prudence est de rigueur chez les patients atteints de pancréatite dans l'anamnèse.
Dans des études cliniques avec la linagliptine, une élévation de l'amylase et/ou de la lipase à > 3xLSN a été observée (voir «Effets indésirables»).
Utilisation chez les patients présentant une insuffisance rénale
L'utilisation de Glyxambi n'est pas recommandée chez les patients présentant un DFGe <45 ml/min/1,73 m2.
Surveillance de la fonction rénale
En raison de son mécanisme d'action, l'efficacité de l'empagliflozine est dépendante de la fonction rénale. Par conséquent, une évaluation de la fonction rénale est recommandée avant l'instauration du traitement par Glyxambi et au moins une fois par an au cours du traitement.
Utilisation chez les patients présentant un risque d'hypovolémie
Du fait du mécanisme d'action des inhibiteurs du SGLT-2, la diurèse osmotique qui accompagne la glycosurie thérapeutique peut entraîner une légère diminution de la pression artérielle. Par conséquent, la prudence est de rigueur chez les patients pour lesquels une baisse de la pression artérielle induite par l'empagliflozine peut représenter un risque, tels que les patients présentant une maladie cardiovasculaire connue, les patients sous traitement antihypertenseur avec des antécédents d'hypotension ou les patients âgés de 75 ans et plus.
Dans le cas d'affections pouvant entraîner une perte hydrique (p.ex. les maladies gastro-intestinales), une surveillance attentive de l'état volémique (p.ex. examen physique, mesures de la pression artérielle, analyses biologiques incluant l'hématocrite) et des électrolytes est recommandée chez les patients recevant de l'empagliflozine. L'interruption temporaire du traitement par Glyxambi doit être envisagée jusqu'à ce que la perte hydrique soit corrigée.
Infections des voies urinaires
La fréquence des infections des voies urinaires rapportées comme effets indésirables dans le cadre des données regroupées des études à double insu contrôlées par placebo de 18 à 24 semaines était plus élevée chez les patients sous empagliflozine 10 mg que chez les patients sous placebo. Comme avec le placebo, des infections des voies urinaires ont été rapportées plus fréquemment pour l'empagliflozine chez les patients avec des antécédents d'infections des voies urinaires chroniques ou récurrentes. Après la mise sur le marché, des cas d'infection des voies urinaires avec des complications incluant des pyélonéphrites et des urosepsis, ont été signalés chez les patients traités par l'empagliflozine. Une interruption temporaire du traitement par Glyxambi doit être envisagée chez les patients ayant une infection urinaire avec des complications.
Amputations des membres inférieurs
Une augmentation du nombre de cas d'amputation des membres inférieurs (principalement d'un orteil) a été observée au cours d'études cliniques à long terme menées avec un autre inhibiteur du SGLT2. On ignore s'il s'agit d'un effet de classe. Comme pour tous les patients diabétiques, il est important de sensibiliser les patients sur l'importance des soins préventifs de routine pour les pieds.
Pemphigoïde bulleuse
Chez les patients qui prennent de la linagliptine, des cas de pemphigoïde bulleuse ont été rapportés. Dans l'étude CARMELINA (voir «Propriétés/Effets»), une pemphigoïde bulleuse a été rapportée chez 0,2% des patients traités par linagliptine et chez aucun des patients traités par placebo. Il faut demander aux patients de prendre contact avec leur médecin en cas de développement de bulles ou d'érosions sur la peau durant le traitement par linagliptine. En cas de suspicion de pemphigoïde bulleuse, Glyxambi doit être arrêté.
Evénements cérébrovasculaires
Dans l'étude EMPA-REG OUTCOME, l'empagliflozine (groupes de traitement combiné avec empagliflozine 10 mg et 25 mg) était associée, par rapport au groupe placebo, à une tendance non significative de risque plus élevé d'accidents vasculaires cérébraux fatals/non fatals: HR 1,18 (IC à 95% 0,89; 1,56) (voir «Propriétés/Effets», rubrique «Efficacité clinique»).
Un rapport de cause à effet entre l'empagliflozine et l'accident vasculaire cérébral n'est pas prouvé; cependant, la prudence est de mise chez les patients à risque élevé d'événements cérébrovasculaires.
Patients âgés
Le risque d'hypovolémie peut être accru chez les patients de 75 ans ou plus. Glyxambi doit donc être prescrit avec prudence dans cette tranche d'âge (voir «Effets indésirables»).
Patients présentant une insuffisance hépatique
On ne dispose que d'expériences très limitées de l'administration d'empagliflozine chez les patients souffrant d'une insuffisance hépatique sévère ou d'une élévation sensible des transaminases (ayant plus que triplé). L'administration d'empagliflozine chez ces patients n'est pas recommandée.
Myopathie/rhabdomyolyse
Des cas de myopathie ont été signalés en lien avec la prise de Glyxambi, se manifestant sous forme de douleur, de faiblesse ou de sensibilité musculaire avec un taux fortement accru de créatine kinase (CK, dix fois la limite supérieure de la normale). La myopathie peut parfois apparaître sous forme de rhabdomyolyse, avec ou sans insuffisance rénale aiguë, en raison d'une myoglobinurie et de rares cas de décès sont survenus.
Les médecins doivent faire preuve de prudence lors de la prescription de Glyxambi aux patients présentant des facteurs prédisposant à une rhabdomyolyse. Il y a lieu d'envisager de déterminer le taux de créatinine kinase avant le début du traitement dans les situations suivantes:
·Insuffisance rénale
·Hypothyroïdie non contrôlée
·Antécédents personnels ou familiaux de troubles musculaires héréditaires
·Antécédents de toxicité musculaire avec une statine ou un fibrate
·Dépendance à l'alcool
·Personnes âgées (≥65 ans): la nécessité d'une telle mesure doit être évaluée en présence d'autres facteurs prédisposant à une rhabdomyolyse
Dans de telles situations, le risque et les avantages potentiels du traitement doivent être évalués.