Mises en garde et précautions

Toutes les mises en garde et précautions en rapport avec chacun des composants doivent également s'appliquer à Carivalan.
Mises en garde spéciales
Absence de bénéfice sur la morbimortalité dans l'angor stable chronique
Dans son indication dans l'angor stable chronique, Carivalan est uniquement un traitement symptomatique en raison de l'absence de bénéfice démontré sur les évènements cardiovasculaires (ex: infarctus du myocarde ou mortalité cardiovasculaire) (voir rubrique «Propriétés/Effets»).
Mesures de la fréquence cardiaque
Étant donné que la fréquence cardiaque peut considérablement fluctuer au cours du temps, des mesures répétées de la fréquence cardiaque, un ECG ou un suivi par Holter ECG sur 24 heures doivent être considérés pour déterminer la fréquence cardiaque de repos:
·avant d'initier un traitement par ivabradine,
·lorsqu'une augmentation de la posologie d'ivabradine est envisagée.
Cette mise en garde s'applique aussi aux patients ayant une fréquence cardiaque basse, en particulier lorsque celle-ci descend en dessous de 50 battements par minute, ou après une diminution de posologie (voir rubrique «Posologie/Mode d'emploi»).
Arythmies cardiaques
Ivabradine n'est pas efficace dans le traitement ou la prévention des arythmies cardiaques et est susceptible de perdre son efficacité en cas de survenue d'une tachyarythmie (ex: tachycardie ventriculaire ou supraventriculaire). Carivalan n'est donc pas conseillé chez les patients présentant une fibrillation auriculaire ou d'autres arythmies cardiaques interférant avec le fonctionnement du nœud sinusal.
Le risque de fibrillation auriculaire est augmenté chez les patients traités par ivabradine (voir rubrique «Effets indésirables»). La fibrillation auriculaire a été plus fréquente chez les patients utilisant de façon concomitante l'amiodarone ou un puissant anti-arythmique de classe I.
Une surveillance clinique régulière des patients traités par ivabradine est recommandée en vue du dépistage d'une fibrillation auriculaire (permanente ou paroxystique). Cette surveillance inclura éventuellement un ECG en cas de signes cliniques tels qu'exacerbation de l'angor, palpitations, ou pouls irrégulier.
Les patients doivent être informés des signes et symptômes de fibrillation auriculaire et être encouragés à contacter leur médecin traitant s'ils surviennent.
En cas de survenue d'une fibrillation auriculaire en cours de traitement, le rapport bénéfice-risque relatif à la poursuite du traitement par Carivalan doit être attentivement reconsidéré.
Les patients insuffisants cardiaques chroniques ayant un trouble de la conduction intra-ventriculaire (bloc de branche gauche, bloc de branche droit) et une désynchronisation ventriculaire doivent être surveillés attentivement.
Utilisation chez les patients présentant une bradycardie
Ivabradine ne doit pas être administré chez les patients ayant une fréquence cardiaque de repos inférieure à 70 bpm avant le début du traitement (voir rubrique «Contre-indications»).
Si pendant le traitement par Carivalan, la fréquence cardiaque au repos descend en dessous de 50 bpm ou si le patient présente des symptômes liés à la bradycardie, tels que sensations vertigineuses, fatigue ou hypotension, la posologie des composants individuels doit être réduite, en s'assurant que la dose de carvédilol reste optimale, ou le traitement arrêté si la fréquence cardiaque se maintient en dessous de 50 bpm ou si les symptômes liés à la bradycardie persistent(voir rubrique «Posologie/Mode d'emploi»).
Association avec les inhibiteurs calciques
L'utilisation concomitante de Carivalan avec des inhibiteurs calciques réduisant la fréquence cardiaque comme vérapamil ou diltiazem est contre-indiquée (voir rubriques «Contreindications» et «Interactions»). L'association d'ivabradine aux dérivés nitrés et aux inhibiteurs calciques dérivés de dihydropyridine, tel que l'amlodipine n'a pas posé de problème de tolérance. L'association d'ivabradine aux inhibiteurs calciques dérivés de dihydropyridine n'a pas montré de bénéfice supplémentaire.
Insuffisance cardiaque chronique
L'insuffisance cardiaque doit être stabilisée avant d'envisager le traitement par Carivalan. Carivalan est déconseillé chez les insuffisants cardiaques de classe NYHA IV du fait du nombre limité de données pour ivabradine dans cette population.
Carivalan doit être utilisé avec prudence en cas d'association avec des glucosides cardiotoniques étant donné que ces produits et carvédilol peuvent ralentir la conduction atrio-ventriculaire et que carvédilol peut augmenter les taux plasmatiques des digitaliques (voir rubrique «Interactions»).
Anomalies des valves cardiaques, myocardite active, anomalies cardiaques congénitales
En l'absence de données, l'utilisation d'ivabradine n'est pas recommandée en cas de sténose aortique sévère ou mitrale sévère, de régurgitation mitrale primaire sévère ou de myocardite active ou d'anomalie cardiaque congénitale.
Accident vasculaire cérébral (AVC)
En l'absence de données, la prise de Carivalan est déconseillée dans les suites immédiates d'un AVC.
Fonction visuelle
Ivabradine a une influence sur la fonction rétinienne. Il n'existe pas d'élément en faveur d'un effet toxique du traitement par ivabradine au long cours sur la rétine (voir rubrique «Propriétés/Effets»). L'arrêt du traitement doit être envisagé s'il survient une détérioration inattendue de la fonction visuelle. L'administration d'ivabradine sera prudente chez les patients avec une rétinite pigmentaire.
Précautions particulières d'emploi
Arrêt du traitement
La prise d'ivabradine peut être interrompue si nécessaire, mais l'arrêt de manière abrupte d'un traitement par bêtabloquant doit être évité; ceci est particulièrement valable chez les patients souffrant d'une cardiopathie ischémique. L'arrêt du traitement par Carivalan doit être suivi par l'instauration immédiate du traitement par carvédilol, en s'assurant que la dose de carvédilol reste optimale. La posologie de carvédilol doit être diminuée progressivement, par exemple en réduisant la dose quotidienne de moitié tous les trois jours. Si nécessaire, un autre traitement de remplacement destiné à prévenir une exacerbation de l'angor pourra être initié simultanément. En cas de survenue de tout symptôme, la dose doit être diminuée plus lentement.
Fonction rénale au cours de l'insuffisance cardiaque congestive
Une détérioration réversible de la fonction rénale a été observée avec le traitement par carvédilol chez des patients insuffisants cardiaques chroniques avec pression artérielle basse (pression artérielle systolique <100 mmHg), cardiopathie ischémique et atteinte vasculaire diffuse et/ou insuffisance rénale sous-jacente. Chez les insuffisants cardiaques présentant ces facteurs de risque, il convient de surveiller la fonction rénale.
Patients hypotendus
Chez les patients avec une hypotension légère ou modérée les données disponibles sont limitées. Par conséquent, ivabradine doit être utilisée avec précaution chez ces patients. Carivalan est contre-indiqué chez les patients avec une hypotension sévère (pression artérielle <90/50 mmHg) (voir rubrique «Contre-indications»).
Fibrillation auriculaire – Arythmies cardiaques
Lors du rétablissement d'un rythme sinusal par une cardioversion pharmacologique, il n'a pas été mis en évidence de risque de bradycardie (excessive) chez les patients traités par ivabradine. Cependant, en raison du nombre limité de cas documentés, une cardioversion DC non urgente ne doit être envisagée que 24 heures après la dernière prise de Carivalan.
Patients présentant un QT long congénital ou traités par des médicaments allongeant le QT
L'utilisation de Carivalan doit être évitée chez les patients présentant un QT long congénital ou traités par des médicaments allongeant l'intervalle QT (voir rubrique «Interactions»). Si l'association se révèle nécessaire, une surveillance cardiaque attentive doit être mise en place. La diminution de la fréquence cardiaque induite par ivabradine peut exacerber l'allongement de l'intervalle QT, ce qui peut provoquer des arythmies sévères, en particulier des torsades de pointes.
Patients hypertendus nécessitant une modification de leur traitement antihypertenseur
Dans l'étude SHIFT davantage de patients ont présenté des épisodes d'augmentation de la pression artérielle dans le groupe ivabradine (7,1%) par rapport au groupe placebo (6,1%). Ces épisodes sont apparus le plus souvent peu de temps après la modification du traitement antihypertenseur, étaient transitoires, et n'ont pas influencé l'effet du traitement par ivabradine. Lorsque le traitement antihypertenseur est modifié chez des patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique traités par ivabradine, la pression artérielle doit être surveillée à intervalles appropriés (voir rubrique «Effets indésirables»).
Utilisation chez les patients avec une insuffisance hépatique modérée
Carivalan doit être utilisé avec précaution chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée (voir rubrique «Posologie/Mode d'emploi»).
Durant le traitement par carvédilol, de légères lésions des cellules hépatiques ont parfois été observées. Dès les premiers symptômes/signes d'un trouble de la fonction hépatique (par ex. prurit, urine foncée, manque d'appétit prolongé, ictère, douleurs à la pression dans le quadrant supérieur droit ou symptômes pseudo-grippaux inexpliqués), il convient de procéder à des analyses biologiques. Si les résultats confirment une atteinte hépatique ou un ictère, il faut arrêter carvédilol et ne pas l'administrer de nouveau.
Utilisation chez les patients avec une insuffisance rénale sévère
Carivalan doit être utilisé avec précaution chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <15 ml/min) (voir rubrique «Posologie/Mode d'emploi»).
Patients diabétiques
Carvédilol peut masquer les signes et symptômes d'une hypoglycémie aiguë. Une intolérance au glucose, liée à la prise de carvédilol, peut parfois être observée chez les patients diabétiques et insuffisants cardiaques. Une surveillance étroite des patients diabétiques recevant Carivalan est donc nécessaire, avec des mesures régulières de la glycémie et un ajustement éventuel du traitement antidiabétique (voir rubrique «Interactions»).
Affection vasculaire périphérique
Carivalan doit être utilisé avec précaution chez les patients atteints d'affections vasculaires périphériques, car les bêtabloquants peuvent provoquer ou aggraver les symptômes de la maladie. Il en est de même pour les patients atteints d'un syndrome de Raynaud, dont les symptômes peuvent être exacerbés ou aggravés. Carivalan est contre-indiqué en cas d'affection vasculaire périphérique sévère (voir rubrique «Contre-indications»).
Anesthésie et interventions chirurgicales importantes
Les bêtabloquants diminuent le risque d'arythmie sous anesthésie, mais le risque d'hypotension peut être accru. Il convient donc d'être prudent lors de l'utilisation de certains anesthésiques en raison de la synergie des effets inotropes négatifs de carvédilol et des agents anesthésiques (voir rubrique «Interactions»).
Thyrotoxicose/hyperthyroïdie
Les bêtabloquants, comme carvédilol, peuvent masquer les signes d'hyperthyroïdie et les symptômes de thyrotoxicose. Une interruption brutale du blocage bêta-adrénergique peut entrainer une exacerbation des symptômes d'hyperthyroïdie.
Lentilles de contact
Les patients qui portent des lentilles de contact et qui sont traités par Carivalan doivent être informés d'une diminution possible de la sécrétion lacrymale provoquée par carvédilol.
Hypersensibilité
Carivalan doit être utilisé avec précaution chez les patients ayant des antécédents d'hypersensibilité grave et chez ceux suivant une désensibilisation car les bêtabloquants, comme carvédilol, peuvent augmenter la sensibilité aux allergènes et la gravité des réactions anaphylactiques.
Réactions indésirables cutanées sévères (SCAR)
De très rares cas de réactions indésirables cutanées sévères telles que nécrolyse épidermique toxique (NET) et syndrome de Stevens-Jonson (SSJ) ont été rapportés au cours du traitement par carvédilol (voir rubrique «Effets indésirables»). Carvédilol ne doit pas être utilisé chez les patients souffrant de réactions indésirables cutanées sévères éventuellement dues à carvédilol.
Psoriasis
Les patients psoriasiques ou ayant des antécédents personnels ou familiaux de psoriasis ne doivent recevoir des bêtabloquants, Carivalan y compris, qu'après une évaluation soigneuse des bénéfices et des risques, car les bêtabloquants peuvent aggraver les réactions cutanées.
Phéochromocytome
Chez les patients présentant un phéochromocytome, l'administration d'un agent alpha-bloquant doit précéder la prise de tout produit bêtabloquant. Bien que carvédilol exerce une activité pharmacologique à la fois alpha- et bêtabloquante, il n'existe pas de donnée relative à l'utilisation de carvédilol dans cette pathologie. Il convient donc d'être prudent en cas d'administration de Carivalan à des patients présentant un phéochromocytome avéré ou suspecté.
Autres précautions
En raison de l'insuffisance des données cliniques, carvédilol ne doit pas être administré aux patients atteints d'hypertension labile ou secondaire, d'hypotension orthostatique, de myocardite aiguë, de sténose des valves cardiaques ou des voies d'éjection ventriculaire ayant un retentissement hémodynamique, d'artériopathie périphérique terminale ou à ceux qui reçoivent en parallèle un antagoniste α1-adrénergique ou un agoniste α2-adrénergique.
Excipients
Les comprimés contenant du lactose, ce médicament ne doit pas être administré aux patients présentant une galactosémie congénitale, un déficit en lactase de Lapp ou une malabsorption du glucose et du galactose.
Contrôles antidopage
La prise de Carivalan peut donner des résultats positifs aux contrôles antidopage en raison de la présence de carvédilol. L'utilisation de Carivalan comme agent dopant peut entraîner un risque pour la santé.