Posologie/mode d’emploi

Toute prescription de monoxyde d'azote doit être supervisée par un médecin ayant l'expérience des soins intensifs chez les nouveau-nés. La prescription sera limitée aux services de néonatologie dans lesquels une formation ainsi qu'une supervision adaptées à l'utilisation d'un système d'administration de monoxyde d'azote sont assurées (voir «Mode d'administration»). Respadur A doit être administré uniquement sur prescription d'un spécialiste en néonatologie.
Respadur A sera utilisé chez les nouveau-nés chez qui la nécessité d'une assistance respiratoire de plus de 24 heures est pressentie. Respadur A doit être envisagé uniquement après optimisation de l'assistance respiratoire. Ceci suppose le réglage pressions/volume courant optimal et l'optimisation du recrutement alvéolaire (surfactant, ventilation haute fréquence et ventilation avec pression positive en fin d'expiration).
Posologie
La dose maximale recommandée d'Respadur A est de 20 ppm et cette dose ne devra pas être dépassée dans la mesure où un effet similaire est susceptible d'être obtenu avec une dose maximale plus faible. Lors des essais cliniques pivots, la dose initiale était de 20 ppm. La dose sera rapidement diminuée par paliers à 5 ppm, dans la mesure du possible dans les 4 à 24 heures suivant le début du traitement, si l'oxygénation artérielle se maintient à cette dose. La dose sera maintenue à 5 ppm jusqu'à ce que la FiO2 (fraction d'oxygène dans l'air inspiré) nécessaire pour assurer une oxygénation artérielle satisfaisante soit inférieure à 0.60.
Le traitement peut être maintenu pendant 96 heures ou jusqu'à restauration de la saturation en oxygène et possibilité d'envisager une épreuve de sevrage de Respadur A. La durée du traitement est variable, mais dans la plupart des cas elle n'excède pas quatre jours et ne devrait pas excéder 14 jours. En cas d'absence de réponse au monoxyde d'azote inhalé, voir section «Mises en garde et précautions».
Sevrage
Une épreuve de sevrage de Respadur A sera envisagée dès que la nécessité d'une assistance respiratoire diminue ou après 96 heures de traitement. Le traitement sera alors diminué à 1 ppm pour une durée de 30 minutes à une heure. Si l'oxygénation se maintient à la dose de 1 ppm de Respadur A, la FiO2 sera augmentée de 0,1, et Respadur A sera interrompu en surveillant étroitement l'état clinique et l'oxygénation artérielle du nouveau-né.
Si l'oxygénation se dégrade de plus de 0,2, la dose de Respadur A sera réaugmentée à 5 ppm et l'interruption du traitement par Respadur A ne sera réenvisagé qu'après 12 à 24 heures. Si le sevrage de Respadur A est impossible après 4 jours de traitement, il convient d'entreprendre des investigations complémentaires à la recherche d'une pathologie intercurrente.
Mode d'administration
Le monoxyde d'azote est administré par ventilation mécanique après dilution dans un mélange air/oxygène, à l'aide d'un système d'administration de monoxyde d'azote (marqué CE).
Le système d'administration doit permettre l'inhalation d'une concentration constante de Respadur A, quel que soit le respirateur.
Avec un ventilateur néonatal à débit continu, cet objectif peut être atteint en administrant Respadur A à un faible débit dans le circuit inspiratoire. La ventilation du nouveau-né avec un débit discontinu peut favoriser les pics de la concentration en monoxyde d'azote inhalé. Le système d'administration du monoxyde d'azote avec les ventilateurs à débit discontinu doit permettre d'éviter la survenue des pics de concentration en monoxyde d'azote.
La concentration de Respadur A inspiré doit être mesurée en continu dans le circuit inspiratoire à proximité du patient. La concentration en dioxyde d'azote (NO2) et la FiO2 doivent également être mesurées au même site à l'aide d'équipements de surveillance calibrés et agréés (marqués CE). Pour la sécurité du patient, des seuils d'alerte doivent être réglés pour Respadur A (± 2 ppm de la dose prescrite) et FiO2 (± 0.05). La pression dans la bouteille de Respadur A doit être affichée afin de prévoir le remplacement rapide d'une bouteille vide pour parer à une interruption brutale du traitement; des bouteilles de rechange doivent être tenues à disposition à proximité. Respadur A peut être utilisé lors d'une ventilation manuelle au cours de l'aspiration, du transport du patient ou du massage cardiaque.
Il convient de prévoir l'accès à un système d'administration du monoxyde d'azote de réserve et à une alimentation par batterie en cas de défaillance du système d'administration ou de panne d'alimentation électrique. L'alimentation électrique de l'équipement de contrôle doit être indépendante de celle du système d'administration du monoxyde d'azote.
Conformément à la réglementation du travail en Suisse, la valeur limite d'exposition (exposition moyenne) du personnel est de 25 ppm pendant 8 heures (30 mg/m3) pour le monoxyde d'azote et de 3 ppm (6 mg/m3) pour le dioxyde d'azote (NO2).
Formation à l'administration
Les principaux éléments pour la formation du personnel hospitalier sont les suivants:
Installation et branchement:
- Installation de la bouteille et branchement au circuit de respiration du patient ventilé.
Utilisation:
- Listage des vérifications à effectuer avant utilisation (série d'actions à effectuer avant la mise en route du traitement de chaque patient, afin de s'assurer que le système fonctionne correctement et que le circuit est purgé de tout NO2).
- Réglage du dispositif pour l'administration de monoxyde d'azote à la concentration adaptée.
- Réglage des moniteurs NO, NO2 et O2 pour les seuils d'alerte minimaux et maximaux.
- Utilisation du système d'administration manuelle de secours.
- Procédures pour l'échange correct des bouteilles et du système de purge.
- Alarmes en cas de défaillance.
- Calibrage des moniteurs NO, NO2 et O2.
- Procédures mensuelles de contrôle des performances du système.
Surveillance de la formation de méthémoglobine
Il est établi que les nouveau-nés présentent une activité réduite de la MetHb-réductase par rapport aux adultes. La méthémoglobinémie devra être mesurée dans l'heure suivant le début du traitement par Respadur A. La méthode de dosage utilisé devra permettre de distinguer avec fiabilité l'hémoglobine fœtale de la méthémoglobine. Si le taux de méthémoglobine est supérieur à 2.5 %, la dose de Respadur A doit être réduite et l'administration d'un agent réducteur tel que le bleu de méthylène doit être envisagée. Bien qu'une augmentation significative de la méthémoglobine soit peu fréquente si le taux initial est faible, il est préférable de renouveler les dosages de la méthémoglobinémie tous les un ou deux jours.
Le risque de formation de méthémoglobine est augmenté lors de l'administration concomitante de monoxyde d'azote avec des médicaments méthémoglobinisants (voir aussi «Interactions»).
Surveillance de la formation de dioxyde d'azote
Pour chaque patient, immédiatement avant la mise en route du traitement, il conviendra de procéder aux mesures visant à purger le système du NO2. La concentration de NO2 devra rester aussi basse que possible sans dépasser 0.5 ppm. Si la concentration en NO2 dépasse 0.5 ppm, le système d'administration doit être contrôlé pour détecter un éventuel dysfonctionnement, l'analyseur de NO2 doit être recalibré et la dose de Respadur A et/ou la FiO2 devront être réduits si possible. S'il apparaît une modification inattendue de la concentration de Respadur A, le dispositif d'administration doit être contrôlé pour détecter tout dysfonctionnement et l'analyseur doit être recalibré.