Mises en garde et précautions

Infections
Les infections doivent être recherchées chez les patients avant, pendant, et après le traitement par l’étanercept, en prenant en compte que la demi-vie d'élimination moyenne de l'étanercept est approximativement de 70 heures (entre 7 et 300 heures).
Des infections graves, septicémies, tuberculoses, et infections opportunistes, y compris des infections fongiques invasives, listérioses et légionelloses, ont été rapportées avec l'étanercept (rubrique «Effets indésirables»). Ces infections étaient dues à des bactéries, des mycobactéries, des champignons, des virus et des parasites (y compris des protozoaires). Dans certains cas, des infections fongiques particulières et d'autres infections opportunistes n'ont pas été diagnostiquées, ce qui s'est traduit par un retard d'initiation du traitement approprié et parfois par un décès. Lors de l'évaluation du risque d'infection chez un patient, son exposition à des facteurs de risque spécifiquement associés à certaines infections opportunistes (par exemple une exposition à des mycoses endémiques) doit être prise en compte.
Une surveillance attentive doit être exercée chez les patients traités par l’étanercept développant une nouvelle infection. Le traitement par l’étanercept doit être interrompu si le patient développe une infection grave ou une septicémie. Un traitement par l’étanercept ne doit pas être instauré chez les patients atteints d'infections actives, y compris chroniques ou localisées. Il ne faut utiliser Enbrel que sous surveillance médicale soigneuse chez les patients ayant des antécédents d'infections récurrentes ou ayant des affections prédisposant au risque infectieux, comme un diabète sévère ou mal équilibré.
Tuberculose
Des cas de tuberculose active comprenant des tuberculoses miliaires et des tuberculoses avec localisation extra-pulmonaire ont été rapportés chez des patients traités par l'étanercept.
Avant de débuter un traitement par l’étanercept, une recherche de tuberculose active ou inactive (latente) doit être effectuée chez tous les patients. Cette recherche doit comprendre un entretien médical détaillé portant sur les antécédents personnels de tuberculose ou sur d'éventuels contacts antérieurs avec un patient tuberculeux et sur un traitement immunosuppresseur ancien et/ou en cours. Des tests de dépistage appropriés, par exemple un test dermique à la tuberculine et une radiographie pulmonaire, devraient être effectués chez tous les patients. Il est rappelé aux prescripteurs que le test dermique à la tuberculine peut s'avérer faussement négatif, en particulier chez un patient gravement malade ou immunodéprimé.
Si une tuberculose active est diagnostiquée, le traitement par l’étanercept ne doit pas être initié. En cas de diagnostic d'une tuberculose inactive (latente), le traitement antituberculeux doit être mis en œuvre avant d'initier l’étanercept. Dans un tel cas, le rapport bénéfice/risque du traitement par l’étanercept doit être soigneusement évalué.
Tous les patients devront être informés de la nécessité de consulter un médecin si des symptômes évoquant une tuberculose (par exemple, toux persistante, amaigrissement/perte de poids, fébricule) apparaissent pendant ou après le traitement par l’étanercept.
Réactivation de l'hépatite B
Une réactivation de l'hépatite B a été observée chez des patients précédemment infectés par le virus de l'hépatite B (VHB) et traités par un anti-TNF, y compris l'étanercept. Les patients à risque d’infection par le VHB doivent faire l’objet d’un dépistage des signes d’une infection à VHB précédente avant l’instauration d’un traitement par l’étanercept. Des précautions sont à prendre lors de l’administration de l’étanercept à des patients précédemment infectés par le VHB. Chez ces patients, il faudra surveiller les signes et symptômes d’une infection à VHB active. Si nécessaire, un traitement adapté devra être instauré.
Aggravation d'une hépatite C
Des cas d'aggravation d'hépatite C ont été rapportés chez les patients recevant de l'étanercept.
Traitement concomitant avec l’étanercept et l’anakinra
L'administration concomitante de l'étanercept et de l'anakinra a été associée à une augmentation du risque d'infections graves et de neutropénies comparativement à l’étanercept lorsqu'il est administré seul. Cette association n'a pas démontré un bénéfice clinique supérieur. Par conséquent, l'association de l’étanercept et de l'anakinra n'est pas recommandée (voir «Effets indésirables» et «Interactions»).
Insuffisance cardiaque congestive
Le médecin devra utiliser l’étanercept avec précaution chez les patients présentant une insuffisance cardiaque congestive. Des cas d'aggravation de l’insuffisance cardiaque congestive, avec ou sans facteurs favorisant identifiables, chez des patients sous étanercept ont été rapportés après commercialisation. De rares cas (< 0,1%) d'apparition de novo d'insuffisance cardiaque congestive, y compris chez des patients sans antécédents cardiovasculaires connus ont été également rapportés. Certains de ces patients étaient âgés de moins de 50 ans. Deux importantes études cliniques évaluant l'étanercept dans le traitement de l'insuffisance cardiaque congestive ont été interrompues prématurément du fait d'un manque d'efficacité. Bien que non concluantes, les données d'une de ces études suggèrent une tendance possible vers l'aggravation de l'insuffisance cardiaque congestive, chez les patients traités par l'étanercept.
Par ailleurs, une étude clinique avec l’infliximab (un anticorps monoclonal se liant au TNFα) a été arrêtée prématurément dans le traitement de l’insuffisance cardiaque, en raison d’un taux de mortalité plus élevé observé chez les patients traités par l’infliximab. Par conséquent, l’étanercept doit être administré avec prudence chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque.
Réactions allergiques
Des réactions allergiques associées à l'administration d'étanercept ont été fréquemment rapportées dans le cadre d’études cliniques. D’après l’expérience depuis la mise sur le marché, des réactions allergiques, y compris des cas d'angiœdème et d'urticaire ainsi que des réactions graves ont été rapportées.
En cas de réaction allergique grave ou de réaction anaphylactique, le traitement par l’étanercept doit être interrompu immédiatement et un traitement approprié doit être instauré.
Immunosuppression
Il est possible que les traitements par les anti-TNF, y compris l'étanercept, altèrent les défenses immunitaires du patient à l'encontre des infections et des tumeurs malignes d'autant que le TNF est un médiateur de l'inflammation et qu'il module la réponse immunitaire des cellules. Divers cas de tumeurs malignes (y compris cancer du sein, du poumon, ainsi que lymphome) ont été rapportés après commercialisation. Dans une étude de 49 patients adultes atteints de PR traités par l'étanercept, on n’a observé aucun signe de diminution de l'hypersensibilité retardée, de réduction des taux d'immunoglobuline ou de changement dans les effectifs des populations de cellules effectrices. Les patients fortement exposés au virus de la varicelle doivent temporairement arrêter leur traitement par l’étanercept et un traitement prophylactique par immunoglobulines varicelle-zona doit être envisagé.
Dans les études contrôlées, il a été observé plus de cas de lymphomes parmi les patients ayant reçu un anti-TNF que chez les patients témoins. Cependant, la survenue était rare et la période de suivi des patients sous placebo était plus courte que celle des patients ayant reçu un traitement par anti-TNF. Par ailleurs, il existe un risque accru de développer un lymphome chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde quand la maladie est ancienne, hautement active et inflammatoire, ce qui complique l'évaluation du risque.
Dans l'état actuel des connaissances, la possibilité d'un risque de développer des lymphomes ou d'autres tumeurs malignes chez les patients traités par anti-TNF ne peut être écartée.
La sécurité et l’efficacité de l’étanercept chez les patients immunodéprimés ou atteints d’infections chroniques n’ont pas été évaluées.
Tumeurs malignes et troubles lymphoprolifératifs
Tumeurs solides (à l’exclusion des cancers cutanés) et troubles hématopoïétiques malins, leucémie
Des cas de lymphome ont été observés chez les patients traités par des anti-TNFα, y compris l’étanercept. Pendant les phases contrôlées d’études sur l’étanercept, 3 lymphomes ont été observés chez les 4'509 patients sous étanercept comparé à 0 lymphome chez les 2'040 patients témoins (la durée du traitement contrôlé était de 3 à 24 mois). Dans les périodes contrôlées et en ouvert des études cliniques sur l’étanercept, 9 lymphomes ont été observés chez 5'723 patients sur environ 11'201 patients-année de traitement. Cela correspond à trois fois le nombre attendu pour la population générale. Les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ou de psoriasis, en particulier dans la phase hautement active de la maladie, pourraient être exposés à un risque accru (pouvant être multiplié plusieurs fois) de développer des lymphomes.
Dans l’état actuel des connaissances, la possibilité d’un risque de développer des lymphomes ou d’autres tumeurs malignes solides ou hémapoïétiques chez les patients traités par des anti-TNF ne peut être écartée (voir «Effets indésirables, tumeurs malignes»).
Après commercialisation, des cas de leucémie aiguë ou chronique ont été rapportés chez des patients traités par des anti-TNF dans la polyarthrite rhumatoïde et d’autres indications. Même sans traitement par anti-TNF, le risque de leucémie chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde peut être plus élevé (environ 2 fois) comparé à la population générale.
Cancers cutanés
Des cas de cancers cutanés mélanomateux et non mélanomateux (non-melanoma skin cancer, NMSC) ont été rapportés chez des patients traités par anti-TNF dont l'étanercept.
Le «rapport standardisé d’incidence» des mélanomes observés dans les études sur l’étanercept (rapport des cas de maladie observés par rapport à ceux attendus dans la population générale) était de 1.6 dans les études chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (IC: 0.5-3.8), de 3.2 chez les patients atteint de psoriasis (IC: 0.67-9.43) et de 2.1 chez tous les patients réunis (IC: 0.95-3.9).
Chez 3'306 patients adultes atteints de rhumatisme (PR, APs, SA), traités par l’étanercept dans des études cliniques contrôlées – correspondant à 2'669 patients-année sous traitement – le taux de cancer cutané non mélanomateux observé s’élevait à 0.41 événements par 100 patients-année contre 0.37 événements par 100 patients-année chez 1'521 patients dans le groupe témoin, ce qui correspond à 1'077 patients-année. Chez 1'245 patients adultes atteints de psoriasis traités par l’étanercept dans des études cliniques contrôlées correspondant à environ 283 patients-année sous traitement – le taux de cancer cutané non mélanomateux observé était de 3.54 événements par 100 patients-année comparé à 1.28 événements par 100 patients-année chez 720 patients dans le groupe témoin, ce qui correspond à 156 patients-année.
Depuis la commercialisation, des cas de carcinomes à cellules de Merkel ont été rapportés chez des patients traités par l’étanercept. Des examens périodiques de la peau sont recommandés dans le cadre d’un traitement par l’étanercept. En combinant les résultats des essais cliniques contrôlés contre placebo et substance active avec l’étanercept, un plus grand nombre de cas de cancers cutanés non mélanomateux a été observé chez les patients recevant l'étanercept par rapport au groupe témoin, particulièrement chez les patients atteints de psoriasis.
VaccinationsLes vaccins vivants ne doivent pas être administrés à des patients traités par l’étanercept. Aucune donnée n'est disponible sur la transmission infectieuse secondaire à l'administration de vaccins vivants chez des patients traités par l'étanercept.
Les patients fortement exposés au virus de la varicelle doivent temporairement arrêter le traitement par l’étanercept; un traitement prophylactique par immunoglobulines varicelle-zona doit être envisagé chez ces patients.
Formation d’autoanticorps/maladies autoimmunes
Le traitement par l’étanercept est susceptible d'entraîner la formation d'anticorps auto-immuns (voir «Effets indésirables»).
Depuis la commercialisation, ont été rapportés de rares cas de patients, y compris ceux ayant un facteur rhumatoïde positif, ayant développé des auto-anticorps associés à des éruptions, compatibles, sur le plan clinique et après biopsie, avec un lupus cutané subaigu ou un lupus discoïde. En outre, des cas de syndrome lupique ont été rapportés.
Réactions hématologiques
De rares cas de pancytopénies et de très rares cas d'aplasies médullaires, dont certains d'évolution fatale, ont été rapportés chez des patients traités par l'étanercept. C’est pourquoi, l’étanercept doit être utilisé avec prudence chez les patients ayant des antécédents de dyscrasie sanguine. Tous les patients et les parents/le personnel soignant doivent être informés qu'en cas d'apparition de signes ou de symptômes évoquant une dyscrasie sanguine ou une infection (tels que fièvre persistante, douleurs pharyngées, ecchymoses, saignement et pâleur) chez les patients sous étanercept, ils doivent immédiatement consulter un médecin. Chez ces patients, des examens complémentaires, notamment une numération formule sanguine, doivent être pratiqués en urgence; si une dyscrasie sanguine est confirmée, le traitement par l’étanercept doit être arrêté.
Troubles neurologiques
De rares cas de troubles de démyélinisation du SNC ont été rapportés chez des patients traités par l'étanercept. Des cas de neuropathies périphériques démyélinisantes ont également été rapportés (syndrome de Guillain Barré, polyneuropathies démyélinisantes, polyneuropathies chroniques inflammatoires démyélinisantes, neuropathies motrices multifocales, etc.), myélite transverse et névrite optique (voir «Effets indésirables»). Un lien de causalité avec le traitement par l’étanercept est toutefois incertain.
Il est recommandé d'évaluer attentivement le rapport bénéfice/risque, avec une évaluation neurologique avant d’administrer l’étanercept chez des patients ayant des antécédents de maladie démyélinisante périphérique ou centrale ou en cas de survenue récente de maladie démyélinisante périphérique ou centrale, ou chez les patients considérés comme ayant un risque accru de développement d'une maladie démyélinisante périphérique ou centrale.
Hépatite alcoolique
Dans une étude de phase II randomisée, contrôlée contre placebo, portant sur 48 patients hospitalisés traités par étanercept ou placebo pour une hépatite alcoolique modérée à sévère, l'étanercept n'a pas été efficace et le taux de mortalité des patients traités par l'étanercept était significativement plus élevé après 6 mois. Par conséquent, l’étanercept ne doit pas être utilisé chez les patients présentant une hépatite alcoolique.. Les médecins doivent utiliser Enbrel avec précaution chez les patients souffrant également d'hépatite alcoolique modérée à sévère.
Effet sur l’élévation des enzymes hépatiques
Pour l’effet de l’étanercept avec ou sans méthotrexate sur les enzymes hépatiques, voir la rubrique «Effets indésirables».
Granulomatose de Wegener
Une étude contrôlée contre placebo, dans laquelle 89 patients adultes étaient traités par l'étanercept ajouté au traitement standard (incluant du cyclophosphamide ou du méthotrexate, et des glucocorticoïdes) pendant une durée médiane de 25 mois, n'a pas démontré que l'étanercept est un traitement efficace dans la granulomatose de Wegener. L'incidence des tumeurs malignes non cutanées de différents types a été significativement plus élevée chez les patients traités par l'étanercept que dans le groupe témoin. L’étanercept n'est pas recommandé dans le traitement de la granulomatose de Wegener.
Hypoglycémies chez des patients traités pour un diabète
Des cas d'hypoglycémie ont été rapportés suite à l'initiation de l'étanercept chez des patients qui recevaient un traitement antidiabétique. Ces hypoglycémies ont nécessité une diminution du traitement antidiabétique chez certains de ces patients.
Traitement concomitant d’inhibiteurs de TNF-α avec l’abatacept
L'administration concomitante de l'abatacept et de l'étanercept au cours d'études cliniques a entraîné une augmentation de l'incidence des événements indésirables graves, y compris des infections graves. Cette association n'a pas démontré de bénéfice clinique supplémentaire; par conséquent, cette association n'est pas recommandée.