Mises en garde et précautions

Les vasodilatateurs peuvent aggraver de manière significative l'état cardiovasculaire des patients atteints d'occlusion veineuse pulmonaire. L'administration de Sildenafil PAH-Mepha à des patients atteints d'une maladie veino-occlusive pulmonaire n'est pas recommandée, car aucune donnée clinique n'est disponible à ce sujet.
La sécurité d'emploi du sildénafil n'ayant pas été évaluée dans les sous-groupes de patients suivants, l'utilisation du sildénafil n'est pas recommandée chez ces patients: patients atteints d'affections cardiovasculaires sévères, p.ex. insuffisance cardiaque sévère, angine de poitrine instable ou troubles du rythme susceptibles de mettre en jeu le pronostic vital (en ce qui concerne les effets cardiovasculaires du sildénafil, voir «Propriétés/Effets»).
Dérivés nitrés
Sildenafil PAH-Mepha potentialise l'effet hypotenseur des dérivés nitrés (voir «Contre-indications» et «Interactions»).
Les patients atteints d'une affection cardiovasculaire aiguë ne doivent pas être traités par des dérivés nitrés s'ils ont pris ou s'il est possible qu'ils aient pris du sildénafil, car il pourrait s'ensuivre une hypotension sévère, potentiellement fatale. Le patient devra être informé en conséquence par le médecin prescripteur (voir «Interactions»).
Effet vasodilatateur
Le sildénafil exerce des effets vasodilatateurs susceptibles de provoquer une légère baisse passagère de la pression artérielle (voir «Propriétés/Effets»). C'est pourquoi, avant de prescrire le sildénafil, les médecins devraient évaluer soigneusement si ces effets vasodilatateurs peuvent être nuisibles chez les patients atteints de certaines maladies sous-jacentes, par exemple les patients souffrant d'hypotension artérielle au repos (pression artérielle <90/50 mmHg), de déshydratation, d'obstruction systolique ventriculaire gauche sévère (p.ex. un rétrécissement aortique ou une myocardiopathie obstructive hypertrophique) ou d'une altération du mécanisme autonome.
Interaction avec les stimulateurs de la guanylate cyclase
Comme les inhibiteurs de la PDE5, les stimulateurs de la guanylate cyclase (tels que le riociguat) agissent sur le cGMP intracellulaire. Malgré des mécanismes d'action différents, les deux classes de substance exercent une action vasodilatatrice. Lorsque le taux de cGMP augmente avec l'association des deux principes actifs, un effet additif est attendu sur la tension artérielle systémique, avec une augmentation du risque d'hypotension symptomatique (voir aussi «Interactions»). Sildenafil PAH-Mepha ne doit par conséquent pas être utilisé conjointement à des stimulateurs de la guanylate cyclase.
Alpha-bloquants
L'administration simultanée de sildénafil et d'un alpha-bloquant est susceptible de conduire à une hypotension symptomatique chez les personnes sensibles (voir «Interactions»). Afin de minimiser les risques d'hypotension orthostatique, les patients traités par alpha-bloquant doivent être stabilisés sur le plan hémodynamique avant l'instauration d'un traitement par sildénafil. Le médecin doit informer le patient de la conduite à tenir en cas de survenue des symptômes d'une hypotension orthostatique.
Risques cardiovasculaires
Au cours du suivi après commercialisation du sildénafil dans le traitement de la dysfonction érectile chez l'homme, des événements cardiovasculaires graves tels qu'infarctus du myocarde, angor instable, mort subite d'origine cardiaque, arythmie ventriculaire, hémorragie cérébro-vasculaire, accident ischémique transitoire, hypertension et hypotension ont été rapportés, en relation temporelle avec l'utilisation de sildénafil. La plupart de ces patients, mais pas tous, présentaient des facteurs de risque cardiovasculaire préexistants. Selon les rapports, de nombreux événements sont survenus au cours ou peu de temps après un rapport sexuel et quelques-uns sont survenus peu après la prise du sildénafil mais sans activité sexuelle. D'autres événements ne se sont produits que plusieurs heures ou jours après la prise de sildénafil et l'activité sexuelle. Il n'est pas possible de déterminer si ces événements sont directement liés au sildénafil, à l'activité sexuelle, à la maladie cardio-vasculaire sous-jacente du patient ou à une combinaison de ces facteurs, voire même à d'autres facteurs.
Risques oculaires
Dans une étude épidémiologique à grande échelle, un risque accru de décollement de la rétine a été rapporté avec l'utilisation régulière d'inhibiteurs de la PDE5.
Dans deux études épidémiologiques à grande échelle (avec un modèle de cas croisés), le risque de NAION a été évalué respectivement dans 5 temps de demi-vie après la prise chez les patients ayant, le cas échéant, utilisé des inhibiteurs de la PDE5 (sildénafil, tadalafil ou vardénafil). Les deux études ont rapporté un doublement du risque pendant cette période (correspondant à environ 1 jour pour le sildénafil). Des cas de NAION ont également été signalés au cours de la surveillance post-marketing du sildénafil.
Une NAION est un événement rare. Son incidence dans la population générale est estimée entre 2,5 et 11,8 cas pour 100 000 hommes âgés de ≥50 ans par an. L'étude ci-dessus a estimé que 3 cas supplémentaires pour 100 000 hommes par an sont à prévoir chez les hommes qui utilisent un inhibiteur de la PDE5 toutes les semaines pour le traitement de la dysfonction érectile.
Une NAION est associée à une diminution de l'acuité visuelle, pouvant potentiellement entraîner une cécité définitive. L'éventuelle survenue d'une NAION doit donc être prise en compte dans l'évaluation du rapport bénéfice/risque, en particulier chez les patients présentant d'autres facteurs de risque de NAION. Ces facteurs incluent notamment un âge de 50 ans et plus, une hypertension artérielle, du diabète, de l'hyperlipidémie, du tabagisme et des angiopathies coronaires, ainsi qu'un rapport cupule/papille optique abaissé («crowded disc»). En cas de troubles visuels, la NAION doit être comprise dans le diagnostic différentiel.
Le patient doit alors être informé qu'il doit immédiatement interrompre la prise de tous les inhibiteurs de la PDE5, y compris le sildénafil, en cas de perte subite de la vue au niveau d'un œil ou des deux yeux et qu'il doit consulter un médecin. Les médecins doivent également informer leurs patients que les personnes ayant déjà présenté une NAION d'un œil ont un risque accru de NAION. La sécurité du sildénafil n'a pas été étudiée chez les patients atteints de maladies dégénératives héréditaires connues de la rétine comme la rétinite pigmentaire (une minorité de ces patients présentent des troubles d'origine génétique au niveau des phosphodiestérases rétiniennes). Son utilisation chez de tels patients ne peut donc pas être recommandée.
Hémostase
Des études in vitro sur les plaquettes sanguines humaines montrent que le sildénafil potentialise l'effet antiagrégant du nitroprussiate de sodium, un donneur de monoxyde d'azote. Il n'existe pas de données sur la tolérance du sildénafil chez les patients présentant des troubles de la coagulation ou un ulcère gastro-duodénal évolutif. En conséquence, le sildénafil ne sera administré chez ces patients qu'après une évaluation minutieuse du rapport bénéfice-risque.
L'incidence des épistaxis était plus élevée chez les patients dont l'hypertension artérielle pulmonaire était une conséquence d'une affection du tissu conjonctif (sildénafil 12.9%, placebo 0%) que chez les patients atteints d'hypertension pulmonaire primaire (sildénafil 3.0%, placebo 2.4%). De même, une incidence plus élevée d'épistaxis a été observée chez les patients sous sildénafil traités simultanément par un antagoniste oral de la vitamine K (8.8% contre 1.7% chez les patients non traités par un antagoniste de la vitamine K).
Priapisme et malformations anatomiques du pénis
Des cas d'érection prolongée et de priapisme ont été rapportés lors du suivi après commercialisation du sildénafil. Il faut indiquer au patient que si une érection devait durer plus de 4 heures, il doit immédiatement consulter un médecin. Un priapisme constitue une urgence urologique. Si un priapisme n'est pas traité tout de suite, il peut entraîner des lésions du tissu pénien et une impuissance permanente.
Le sildénafil doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant une malformation anatomique du pénis (p.ex. angulation, sclérose des corps caverneux, Induratio penis plastica) ou chez les patients présentant des pathologies susceptibles de les prédisposer au priapisme comme une drépanocytose, un myélome multiple ou une leucémie.
Utilisation simultanée avec bosentan
Lors d'une étude portant sur 103 patients souffrant de HTAP (HTAP primaire et HTAP secondaire associés à une affection du tissu conjonctif) et utilisant le bosentan en traitement de fond, il n'a été prouvé lors du test de marche de 6 minutes aucun bénéfice supplémentaire du sildénafil co-administré avec bosentan par rapport à l'utilisation de bosentan seul (voir «Propriétés/Effets – Efficacité clinique»).
Utilisation simultanée avec d'autres inhibiteurs de la PDE5
L'efficacité et la tolérance du sildénafil en cas d'utilisation simultanée avec d'autres inhibiteurs de la PDE5 (y compris le Viagra) n'ont pas été étudiées. L'administration simultanée n'est pas recommandée.
Utilisation chez les enfants et les adolescents
En l'absence de données de sécurité et d'efficacité suffisantes, Sildenafil PAH-Mepha ne doit pas être utilisé chez l'enfant et l'adolescent de moins de 18 ans. Dans une étude clinique à long terme réalisée chez des patients pédiatriques atteints d'hypertension artérielle pulmonaire, une mortalité accrue a été observée à fortes doses.
Sodium
Ce médicament contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par comprimé pelliculé, c.-à-d. qu'il est essentiellement «sans sodium».