Posologie/Mode d’emploi

Cette prescription doit être réservée aux services de néonatologie qui bénéficient d’une formation adéquate à l’utilisation d’un système de délivrance de monoxyde d’azote.
VasoKINOX doit être délivré exclusivement conformément à la prescription du médecin spécialiste en soins néonatals.
Le NO inhalé doit être utilisé uniquement après optimisation de l’assistance respiratoire selon les pratiques cliniques les plus appropriées. Ceci suppose l’optimisation du réglage pressions/volume courant optimal et du recrutement alvéolaire (surfactant, ventilation oscillatoire à haute fréquence et ventilation avec pression positive en fin d'expiration) selon les besoins du patient.
Posologie
La dose maximale recommandée de NO inhalé est de 20 ppm et cette dose ne devra pas être dépassée dans la mesure où un effet similaire est susceptible d’être obtenu avec une dose maximale plus faible. Lors des essais cliniques pivots, la dose initiale était de 20 ppm. La dose sera rapidement réduite par paliers à 5 ppm dans la mesure du possible dans les 4 à 24 heures suivant le début du traitement, si l’oxygénation artérielle se maintient à cette dose.
Le traitement par le NO inhalé doit être maintenu à 5 ppm jusqu’à ce que l’on constate une amélioration de l’oxygénation du nouveau-né telle que la FiO2 (fraction inspirée en oxygène) puisse être maintenue au-dessous de 60%.
Le traitement peut être maintenu pendant 96 heures jusqu’à restauration de la saturation en oxygène et jusqu’à la possibilité d’envisager une épreuve de sevrage.
La durée du traitement est variable mais est habituellement inférieure à quatre jours et ne devrait pas excéder 14 jours.
Sevrage
L'administration de VasoKINOX ne doit pas être interrompue brutalement en raison du risque d'effet rebond (voir la rubrique « Mises en garde et précautions »).
Lorsque la décision est prise d’arrêter le traitement par le NO inhalé, la dose doit être progressivement réduite au rythme de 1 ppm toutes les 30 minutes à une heure, en maintenant une surveillance permanente de l’oxygénation. Si l’on ne constate pas de modification de l’oxygénation au cours de l’administration de NO inhalé à 1 ppm, la FiO2 doit être augmentée de 10%, après quoi l’administration de NO inhalé doit être arrêtée. Si l’oxygénation diminue de plus de 20%, le traitement par NO inhalé doit être repris à la dose de 5 ppm et une nouvelle tentative de sevrage doit être envisagée 12 à 24 heures plus tard.
Les nourrissons chez qui il n’est pas possible d’arrêter le traitement par le NO inhalé après 4 jours doivent faire l’objet d’un examen diagnostique approfondi pour rechercher d’autres pathologies.
Mode d'emploi
Utilisation endotrachéopulmonaire
Le monoxyde d’azote est administré par inhalation après dilution dans un mélange air/oxygène. L'administration intra-trachéale directe doit être proscrite du fait du risque de lésions locales au contact de la muqueuse.
Avant le début de la thérapie, durant l’installation, il est nécessaire de bien vérifier que le réglage du système d’administration correspond à la concentration de la bouteille de gaz.
Le système d'administration du VasoKINOX doit permettre l'inhalation d'une concentration stable de monoxyde d'azote, quel que soit le respirateur utilisé. De plus, il convient de s'assurer d'un temps de contact minimum entre le monoxyde d'azote et l'oxygène dans le circuit inspiratoire afin de limiter le risque de formation de dérivés d'oxydation toxiques dans le gaz inspiré (voir la rubrique « Mises en garde et précautions »). Avec les ventilateurs en modes « débit continu » (conventionnels ou à haute fréquence oscillatoire) qui sont préconisés en néonatologie, VasoKINOX pourra être administré avec un débit continu au niveau de la branche inspiratoire , et dans tous les cas le plus près possible du patient.
Avec les ventilateurs en modes séquentiels à débit discontinu, le système d'administration du monoxyde d’azote devra prévoir la survenue des pics de concentration du monoxyde d'azote. Une administration séquentielle synchronisée à la phase inspiratoire du ventilateur est recommandée afin d'éviter les pics de concentrations de monoxyde d'azote et un effet bolus induit par une administration continue de monoxyde d'azote.
Dans certaines situations cliniques avec interruption de la ventilation mécanique, une administration de VasoKINOX en ventilation spontanée est possible, la quantité de monoxyde d’azote inhalée aura pour objectif l’obtention des mêmes effets qu’en ventilation artificielle.
En cas de transfert d’un patient traité par monoxyde d’azote vers un autre centre de soins, il est conseillé de veiller à poursuivre l’administration continue de monoxyde d’azote inhalé au cours du transport.
Formation des utilisateurs à l’administration
Le personnel hospitalier doit être formé avant l’administration de VasoKINOX au fonctionnement du système d’administration et aux modalités de contrôle du traitement.
Contrôle du traitement :
Du dioxyde d'azote (NO2) peut se former rapidement dans les mélanges gazeux contenant du monoxyde d'azote et de l'oxygène (O2), pouvant provoquer une réaction inflammatoire et des lésions des voies respiratoires. Les concentrations inspirées de monoxyde d'azote et de dioxyde d'azote ainsi que la FiO2 devront être mesurées de façon continue dans le circuit inspiratoire à proximité du patient à l'aide d'un équipement adapté et agréé (dispositif médical marqué CE). La concentration de NO2 dans le mélange ainsi inspiré devra rester aussi basse que possible.
Surveillance de la formation de dioxyde d'azote (NO2)
Pour chaque patient, immédiatement avant la mise en route du traitement, il conviendra de procéder aux mesures visant à purger le système du NO2. La concentration de NO2 devra rester aussi basse que possible sans dépasser 0,5 ppm. Si la concentration en NO2 dépasse 0,5 ppm, le système d’administration doit être contrôlé pour détecter un éventuel dysfonctionnement, l’analyseur de NO2 doit être recalibré et la dose de VasoKINOX et/ou la FiO2 devront être réduits si possible. S’il apparaît une modification inattendue de la concentration de VasoKINOX, le dispositif d’administration doit être contrôlé pour détecter tout dysfonctionnement et l’analyseur doit être recalibré.
Au cours du traitement:
Pour la sécurité du patient, les seuils d’alerte doivent être réglés comme suit:
●Monoxyde d’azote: ± 2 ppm de la dose prescrite
●NO2: 1 ppm
●FiO2 ± 0.05
Si, à n’importe quel moment, la concentration en NO2 dépasse 1 ppm, la dose de monoxyde d’azote doit être immédiatement réduite.
Dans le cas de ventilateurs volumétriques à débit discontinu, la surveillance par spirométrie permet de détecter une augmentation du débit de VasoKINOX si l’on observe une différence entre le volume inspiré et le volume expiré.
La pression dans la bouteille de VasoKINOX doit être affichée de manière à permettre le remplacement rapide d’une bouteille vide afin de ne pas interrompre brutalement le traitement. Des bouteilles de rechange doivent être disponibles à proximité.
Surveillance de la formation de méthémoglobine (MetHb)
Il est établi que les nouveau-nés et les nourrissons présentent une activité réduite de la MetHb-réductase par rapport aux adultes. La méthémoglobinémie devra être mesurée dans l’heure suivant le début du traitement par VasoKINOX. La méthode de dosage utilisée devra permettre de distinguer avec fiabilité l’hémoglobine foetale de la méthémoglobine. Si le taux de méthémoglobine est supérieur à 2,5 %, la dose de VasoKINOX doit être réduite. S'il dépasse 5% l'administration devra être arrêtée et l’administration d’un agent réducteur tel que le bleu de méthylène doit être envisagée. Bien qu’une augmentation significative de la méthémoglobine soit peu fréquente si le taux initial est faible, il est préférable de renouveler les dosages de la méthémoglobinémie tous les un ou deux jours.
Limite d'exposition du personnel soignant:
Les organismes référents américain (NIOSH) et européen en charge de la sécurité et de la santé professionnelle préconisent les valeurs limites d’exposition professionnelles suivantes :
●NO : 25 ppm pour 8 heures (30 mg/m3)
●NO2 : 2 ppm (4 mg/m3)
Pour être en conformité avec les recommandations ci-dessus, une analyse de la teneur atmosphérique en monoxyde d’azote et dioxyde d’azote doit être mise en place.