Mises en garde et précautions

Généralités
Steglatro ne devrait pas être utilisé chez les patients atteints de diabète de type 1 ou pour le traitement d'une acidocétose diabétique (ACD).
Acidocétose diabétique
Des rares cas d'ACD, incluant des cas menaçant le pronostic vital, ont été rapportés dans des études cliniques et après la commercialisation chez des patients traités par des inhibiteurs du cotransporteur de sodium-glucose de type 2 (SGLT2) (incluant l'ertugliflozine). Dans un certain nombre de cas, le tableau clinique était atypique, avec seulement une élévation modérée de la glycémie, en dessous de 14 mmol/l (250 mg/dl).
Le risque d'acidocétose diabétique doit être envisagé en cas de survenue de symptômes non spécifiques tels que: nausées, vomissements, anorexie, douleurs abdominales, soif excessive, difficulté à respirer, confusion, fatigue inhabituelle ou somnolence. En cas d'apparition de ces symptômes, il faut immédiatement réaliser un test de détection des cétones afin de rechercher une acidocétose, indépendamment du niveau de la glycémie.
En cas de suspicion ou de diagnostic d'ACD, le traitement par Steglatro devrait être immédiatement arrêté.
Chez quelques patients, l’acidocétose diabétique peut se prolonger après l’arrêt de Steglatro, c’est-à-dire qu’elle peut durer plus longtemps que ce à quoi l’on s’attend en raison de la demi-vie plasmatique de l’ertugliflozine. On a observé une prolongation de la glucosurie associée à une ACD persistante. L’excrétion urinaire de glucose se maintient jusqu’à 4 jours après l’arrêt de Steglatro; il existe toutefois des rapports de post-marketing décrivant une ACD et une glucosurie dont la durée est supérieure à 6 jours et qui persistent parfois jusqu’à 2 semaines après l’arrêt des inhibiteurs de SGLT2.
Chez les patients qui sont hospitalisés pour des interventions chirurgicales majeures, des maladies aiguës graves ou pour toutes les interventions associées à un jeûne prolongé, le traitement doit être interrompu. Dans ces cas, le traitement par Steglatro peut être poursuivi dès que l’état du patient s’est stabilisé (voir «Posologie/Mode d’emploi»).
Avant l'initiation d'un traitement par Steglatro, il faut tenir compte des facteurs pouvant prédisposer à une acidocétose dans les antécédents médicaux du patient.
Les patients qui peuvent être à risque accru d'ACD incluent les patients avec une faible réserve fonctionnelle de cellules bêta (par ex. les patients atteints de diabète de type 2 et avec un taux bas de peptides C, ou les adultes atteints de diabète auto-immun latent (LADA) ou les patients avec un antécédent de pancréatite connu), les patients avec des maladies conduisant à une prise alimentaire réduite ou à une déshydratation sévère, les patients chez qui les doses d'insuline sont réduites et les patients ayant des besoins accrus en insuline en raison d'une maladie aiguë, d'une intervention chirurgicale ou d'un abus d'alcool. Chez ces patients, les inhibiteurs du SGLT2 doivent être utilisés avec prudence.
Hypotension/Déplétion volémique
Steglatro peut entraîner une contraction volémique intravasculaire qui peut parfois se manifester par une hypotension symptomatique ou des modifications aiguës transitoires de la créatinine (voir «Effets indésirables»). Une insuffisance rénale (DFGe <60 ml/min/1,73 m2 ou une ClCr <60 ml/min), un âge élevé (≥65 ans), ainsi qu'un traitement par des diurétiques (y compris les diurétiques de l'anse), des inhibiteurs de l'ECA ou des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA) représentent des facteurs de risque d'une déplétion volémique ou d'une hypotension. Chez tous les patients présentant un de ces facteurs de risque, le statut volémique doit être évalué soigneusement et corrigé si besoin avant la première administration de Steglatro. Après l'initiation du traitement, les patients doivent être surveillés de manière appropriée pour détecter les signes et les symptômes de déplétion volumique.
En raison de son mécanisme d'action, l'ertugliflozine induit une diurèse osmotique, augmente le taux de créatinine sérique et réduit le DFGe. L'augmentation de la créatinine sérique et la diminution du DFGe ont été plus importantes chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée (voir «Effets indésirables»).
En cas de maladies pouvant entraîner une perte liquidienne (p.ex. maladie gastro-intestinale), une surveillance attentive du statut volémique (p.ex. examen clinique, mesures de la pression artérielle, analyses de laboratoire incluant l'hématocrite) et du bilan électrolytique est recommandée chez les patients recevant de l'ertugliflozine. Une interruption temporaire du traitement par Steglatro doit être envisagée jusqu'à correction de la perte liquidienne.
Insuffisance rénale
Après l'initiation du traitement par Steglatro, une altération de la fonction rénale peut survenir, p.ex. une baisse du débit de filtration glomérulaire et une augmentation de la créatinine sérique. Dans de rares cas, une défaillance rénale aiguë peut apparaître (voir «Effets indésirables»).
L'efficacité de Steglatro est dépendante de la fonction rénale et est réduite chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée. En raison d'une absence attendue d'efficacité sur la glycémie, Steglatro n'a pas été étudié chez des patients présentant une insuffisance rénale sévère (DFGe <30 ml/min/1,73 m2 ou ClCr <30 ml/min) ou une insuffisance rénale terminale (IRT).
Le traitement par Steglatro ne doit pas être initié chez les patients présentant un DFGe <45 ml/min/1,73 m2 ou une ClCr <45 ml/min. Un suivi de la fonction rénale est recommandé comme suit:
·avant l'initiation du traitement par Steglatro et au moins une fois par an au cours du traitement (voir «Posologie/Mode d'emploi»).
·deux à quatre fois par an en cas de réduction de la fonction rénale à des valeurs proches de la valeur limite pour une insuffisance rénale modérée. Il est recommandé d'arrêter le traitement par Steglatro en cas de réduction persistante du DFGe à une valeur inférieure à 45 ml/min/1,73 m2 ou de la ClCr à une valeur inférieure à 45 ml/min.
·avant l'instauration d'un traitement par un médicament pouvant altérer la fonction rénale, concomitant à Steglatro.
Hypoglycémie lors de l'administration concomitante avec l'insuline ou des sécrétagogues d'insuline
L'insuline et les sécrétagogues d'insuline sont connus pour induire une hypoglycémie. En association avec l'insuline et/ou un sécrétagogue d'insuline, l'ertugliflozine peut augmenter le risque d'hypoglycémie (voir «Effets indésirables»). Ainsi, une dose plus faible d'insuline ou de sécrétagogue d'insuline peut être nécessaire pour minimiser le risque d'hypoglycémie en cas d'association avec Steglatro.
Amputations aux membres inférieurs
Comme cela a été décrit pour d'autres inhibiteurs du SGLT2, une augmentation numérique de l'incidence des amputations non traumatiques des membres inférieurs (principalement de l'orteil) a été observée au cours du traitement par l'ertugliflozine (5 mg et 15 mg regroupés) par rapport au placebo (taux d'événements pour 100 patients-années d'observation: 0,59 versus 0,47) dans une grande étude cardiovasculaire (VERTIS-CV) menée avec l'ertugliflozine (voir rubrique «Efficacité clinique»). La différence de taux d'événements [IC à 95%] entre l'ertugliflozine (5 mg et 15 mg regroupés) et le placebo était de 0,11 [-0,08; 0,34]. Les facteurs de risque d'amputation, mis à part les facteurs de risque généraux, sont inconnus à ce jour.
Avant d'initier le traitement par ertugliflozine, il convient de considérer, parmi les antécédents du patient, les facteurs pouvant augmenter le risque d'amputation. Par mesure de précaution, une surveillance étroite des patients présentant un risque plus élevé d'amputation doit être menée et les patients doivent être conseillés sur la nécessité des soins préventifs réguliers du pied et du maintien d'une hydratation suffisante. Si, au cours du traitement par l'ertugliflozine, des événements pouvant précéder une amputation se présentent, tels qu'un ulcère cutané aux membres inférieurs, une infection, une ostéomyélite ou une gangrène, l'arrêt du traitement peut être envisagé chez ces patients.
Mycoses génitales
L'ertugliflozine augmente le risque de mycoses génitales. Dans des études portant sur des inhibiteurs du SGLT2, les patients ayant des antécédents de mycoses génitales et les hommes non circoncis étaient plus susceptibles de développer des mycoses génitales (voir «Effets indésirables»). Les patients doivent être surveillés et traités de façon appropriée.
Fasciite nécrosante (gangrène de Fournier)
Des cas de fasciite nécrosante du périnée (gangrène de Fournier) ont été rapportés dans le cadre de la pharmacovigilance post-commercialisation chez des patients atteints de diabète recevant des inhibiteurs du SGLT2 (Steglatro fait partie de cette classe thérapeutique). Cette infection nécrosante très rare mais grave et pouvant mettre en jeu le pronostic vital nécessite une intervention chirurgicale en urgence. Cette affection a été rapportée tant chez les femmes que chez les hommes. Les issues graves ont inclus des hospitalisations, plusieurs interventions chirurgicales et des décès. Les patients traités par Steglatro qui présentent des douleurs ou une sensibilité à la pression, un érythème ou des gonflements dans la région génitale ou périnéale, ainsi que de la fièvre ou un malaise devraient être examinés pour une fasciite nécrosante. En cas de suspicion, il convient d'instaurer sans délai un traitement par des antibiotiques à large spectre et le cas échéant avec un débridement chirurgical. Le traitement par Steglatro doit être arrêté et remplacé par un autre traitement approprié, tout en surveillant étroitement la glycémie.
Patients âgés
Les patients âgés ont un risque accru de déplétion volémique. Une augmentation de l'incidence des effets indésirables liés à une déplétion volémique a été observée sous le traitement par l'ertugliflozine, en particulier chez les patients âgés de 65 ans et plus. Par ailleurs, le risque d'arrêts du traitement en raison d'effets indésirables associés à l'ertugliflozine est le plus élevé dans ce groupe d'âge.
Lactose
Les comprimés contiennent du lactose monohydraté. Les patients présentant des rares problèmes héréditaires comme une intolérance au galactose, un déficit en lactase de Lapp ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ne devraient pas prendre ce médicament.