Mises en garde et précautions

Nécessité urgente d’augmenter la natrémie de façon importante
Le tolvaptan n’a pas été étudié dans les cas nécessitant une augmentation urgente et importante de la natrémie. Un autre traitement doit être envisagé pour ces patients.
Accès à l’eau
Le tolvaptan peut provoquer des effets indésirables liés à la perte d’eau tels que la soif, une sécheresse buccale et une déshydratation (voir «Effets indésirables»).
Par conséquent, les patients doivent avoir accès à de l’eau (ou à d’autres liquides aqueux) et pouvoir en boire en quantité suffisante.
Il faut recommander aux patients de boire de l’eau ou d’autres liquides aqueux aux premiers signes de soif afin d’éviter une soif excessive ou une déshydratation.
Déshydratation
Le bilan volémique doit être surveillé chez les patients prenant du tolvaptan, car le traitement par tolvaptan peut provoquer une déshydratation sévère qui constitue un facteur de risque d’insuffisance rénale. En cas de déshydratation manifeste, il convient de prendre les mesures requises qui peuvent nécessiter l’interruption du traitement par le tolvaptan ou une réduction de la posologie ainsi qu’une augmentation de l’apport hydrique. Une prudence particulière est de rigueur chez les patients qui sont atteints d’une maladie rendant un apport d’eau adéquat plus difficile ou augmentant le risque de perte d’eau, p. ex. vomissements ou diarrhée.
Obstruction des voies urinaires
La diurèse doit être assurée. Les patients souffrant d’une obstruction partielle des voies urinaires, par exemple les patients souffrant d’une hypertrophie de la prostate ou de troubles mictionnels ont un risque plus important de développer une rétention urinaire aiguë.
Équilibre hydro-électrolytique
L’équilibre hydro-électrolytique doit être surveillé chez tous les patients, en particulier chez les patients atteints d’insuffisance rénale ou hépatique. L’administration de tolvaptan peut provoquer une augmentation trop rapide de la natrémie (≥12 mmol/l par 24 heures, voir ci-dessous). Chez tous les patients, la surveillance de la natrémie doit donc démarrer au plus tard dans les 4 à 6 heures après l’instauration du traitement. Pendant les 1 à 2 premiers jours et jusqu’à ce que la dose de tolvaptan soit stabilisée, la natrémie et le bilan volémique doivent être surveillés au moins toutes les 6 heures.
Correction trop rapide de la natrémie
Les patients présentant des natrémies initiales très basses peuvent être exposés à un risque plus important de correction trop rapide de la natrémie.
Une correction trop rapide de l’hyponatrémie (augmentation ≥12 mmol/l/24 heures) peut provoquer une démyélinisation osmotique, responsable de dysarthrie, mutisme, dysphagie, léthargie, modifications de l’humeur, quadriparésie spastique, convulsions, coma ou décès. Chez les patients exposés à un risque plus élevé de syndrome de démyélinisation, par exemple ceux présentant une hypoxie, une malnutrition, un alcoolisme ou une hépatopathie avancée, le niveau approprié de correction du sodium peut être inférieur à celui des patients ne présentant pas ces facteurs de risque. Une surveillance étroite de la natrémie et du bilan volémique des patients sera donc effectuée après l’instauration du traitement (voir ci-dessus).
Afin de minimiser le risque de correction trop rapide de l’hyponatrémie, l’augmentation de la natrémie doit être inférieure à 10 mmol/l/24 heures à 12 mmol/l/24 heures et inférieure à 18 mmol/l/48 heures. Des valeurs seuil préventives plus rigoureuses sont donc nécessaires pendant la première phase du traitement.
Si la correction du niveau de sodium dépasse 6 mmol/l au cours des 6 premières heures d’administration ou 8 mmol/l au cours des 6 à 12 premières heures, la correction de la natrémie peut s’avérer être trop rapide. Chez ces patients, il est nécessaire de surveiller plus fréquemment la natrémie et l’administration d’une solution hypotonique est recommandée. En cas d’augmentation de la natrémie ≥12 mmol/l en 24 heures ou ≥18 mmol/l en 48 heures, le traitement par le tolvaptan doit être interrompu ou arrêté et une solution hypotonique doit ensuite être administrée.
Les patients ayant reçu un autre traitement de l’hyponatrémie ou des médicaments qui augmentent la natrémie (voir «Interactions») avant l’instauration d’un traitement par Samsca doivent être traités avec une grande prudence. En raison d’effets additifs potentiels, ces patients peuvent être exposés à un risque plus important de correction trop rapide de la natrémie pendant les 1 à 2 premiers jours du traitement.
L’administration concomitante de Samsca et d’autres traitements de l’hyponatrémie et de médicaments qui augmentent la natrémie n’est donc pas recommandée en début de traitement ou chez les autres patients présentant des natrémies initiales très basses (voir «Interactions»).
Anaphylaxie
De très rares cas d’anaphylaxie (dont choc et éruption cutanée généralisée) ont été rapportés sous tolvaptan après sa commercialisation. Ce type de réaction s’est produit après la première administration de tolvaptan.
Les patients ayant une hypersensibilité avérée à la benzazépine ou aux dérivés de la benzazépine (p. ex. le bénazépril, le conivaptan, le mésylate de fénoldopam ou la mirtazapine) peuvent présenter un risque de réaction d’hypersensibilité au tolvaptan (voir «Contre-indications»).
En cas de réaction anaphylactique ou d’autres réactions allergiques graves, l’administration de tolvaptan doit être immédiatement arrêtée et un traitement approprié doit être instauré. L’hypersensibilité constituant une contre-indication (voir «Contre-indications»), le traitement ne doit jamais être repris après une réaction anaphylactique ou d’autres réactions allergiques graves.
Lactose
Samsca contient du lactose comme excipient. Les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladies héréditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament.
Diabète
Les patients diabétiques ayant une glycémie élevée (p. ex. supérieure à 300 mg/dl) peuvent présenter une pseudo-hyponatrémie. Cet état pathologique doit être exclu avant et pendant tout traitement par le tolvaptan.
Le tolvaptan peut provoquer une hyperglycémie (voir «Effets indésirables»). Par conséquent, les patients diabétiques recevant du tolvaptan seront traités avec prudence. Cette prudence s’applique particulièrement aux patients atteints d’un diabète de type II mal équilibré.
Augmentation de l’uricémie Une diminution de la clairance rénale d’acide urique est un effet connu du tolvaptan. Dans une étude en double aveugle contrôlée contre placebo, effectuée chez des patients atteints de polykystose rénale de transmission autosomique dominante (PKRAD), une augmentation de l’uricémie potentiellement cliniquement significative (supérieure à 10 mg/dl) a été observée plus fréquemment chez les patients traités par le tolvaptan (6,2 %) que chez les patients sous placebo (1,7 %). Des effets secondaires à type de goutte ont été rapportés plus fréquemment chez les patients traités par le tolvaptan (28/961 ; 2,9 %) que chez les patients recevant le placebo (7/483 ; 1,4 %). De plus, une utilisation accrue d’allopurinol et d’autres médicaments utilisés dans le traitement de la goutte a été observée dans l’étude en double aveugle contrôlée contre placebo. Les effets sur l’uricémie sont attribuables aux modifications hémodynamiques rénales réversibles qui surviennent en réponse aux effets du tolvaptan sur l’osmolalité urinaire – et pourraient être cliniquement significatifs. Les cas observés d’augmentation de l’uricémie et/ou de goutte étaient toutefois sans gravité et n’ont pas entraîné l’arrêt du traitement dans l’étude en double aveugle contrôlée contre placebo. L’uricémie doit être évaluée avant l’instauration du traitement par le tolvaptan et, si nécessaire en fonction des symptômes qui apparaissent pendant le traitement.
Hépatotoxicité idiosyncrasique
Des lésions hépatiques induites par le tolvaptan ont été observées dans le cadre d’essais cliniques étudiant une différente indication (PKRAD) avec administration à long terme du tolvaptan à des doses plus élevées que pour l’indication homologuée (voir «Effets indésirables»).Depuis sa commercialisation chez des patients atteints de PKRAD, une insuffisance hépatique aiguë ayant requis une transplantation hépatique a été rapportée.
Au cours de ces essais cliniques, des élévations cliniquement significatives des taux d’alanine amino- transférase sérique (ALAT) (supérieures à 3 x la limite supérieure de la normale [LSN]) ainsi que des élévations cliniquement significatives des taux de bilirubine sérique totale (supérieures à 2 × la LSN) ont été observées chez 3 patients traités par le tolvaptan. En outre, une incidence accrue d’élévations importantes des taux d’ALAT a été observée chez les patients traités par le tolvaptan (4,4 % [42/958]) comparés à ceux recevant le placebo (1,0 % [5/484]). Une élévation (>3 × la LSN) des taux d’aspartate aminotransférase sérique (ASAT) a été observée chez 3,1 % (30/958) des patients sous tolvaptan et chez 0,8 % (4/484) des patients sous placebo. La majorité des taux anormaux d’enzymes hépatiques ont été enregistrés au cours des 18 premiers mois du traitement. Les élévations sont graduellement revenues à la normale après l’arrêt du tolvaptan. Ces résultats indiquent que le tolvaptan peut induire des lésions hépatiques irréversibles et potentiellement mortelles.
Dans une étude de sécurité post-autorisation sur le tolvaptan dans l’hyponatrémie secondaire au SIADH, plusieurs cas de troubles hépatiques et des transaminases élevées ont été observés (voir «Effets indésirables»).
Des explorations de la fonction hépatique doivent être rapidement réalisées chez les patients sous tolvaptan rapportant des symptômes qui pourraient indiquer la présence de lésions hépatiques, y compris fatigue, anorexie, gêne abdominale supérieure droite, urines foncées ou jaunisse. En cas de suspicion de lésion hépatique, il faut immédiatement arrêter le tolvaptan, instaurer le traitement approprié et rechercher la cause probable. Si les taux d’ALAT et d’ASAT restent inférieurs à 3 x la LSN, le traitement par Samsca peut être poursuivi sous contrôle étroit à la même dose ou à dose réduite, dans la mesure où les taux de transaminase semblent se stabiliser chez certains patients malgré la poursuite du traitement.
Conformément à la pratique clinique actuelle, le traitement par Samsca doit être interrompu si des taux élevés de transaminases persistent ou augmentent encore; le traitement doit être définitivement abandonné si des taux considérablement accrus et/ou des symptômes cliniques de lésions hépatiques persistent.
En accord avec les directives, on appliquera les valeurs de référence recommandées comme suit:
·ALAT > 8 × la LSN
·ALAT > 5 × la LSN pendant plus de 2 semaines
·ALAT > 3 × la LSN et bilirubine totale > 2 × la LSN ou INR (International Normalized Ratio) > 1,5
·ALAT > 3 × la LSN associée à des symptômes persistants de lésion hépatique (tel qu’il l’est décrit ci-dessus)
Inducteurs du CYP3A
La co-administration d’inducteurs du CYP3A entraîne une forte diminution des concentrations plasmatiques de tolvaptan (voir «Interactions»), pouvant avoir pour conséquence une perte d’efficacité. Il faut donc éviter l’administration concomitante d’inducteurs puissants du CYP3A et de tolvaptan.
Samsca n’est pas indiqué pour le traitement de la PKRAD.
En raison du risque d’hépatotoxicité, il faut appliquer des mesures complémentaires pour réduire le risque chez les patients atteints de PKRAD qui sont traités par le tolvaptan.