Mises en garde et précautions

Un traitement par gonadotrophines exige la disponibilité de dispositifs de suivi appropriés. L’utilisation de Rekovelle nécessite une surveillance régulière de la réponse ovarienne par examen échographique, associé le cas échéant à un dosage des taux sériques d’œstradiol.
Avant de commencer le traitement, les causes de l'infertilité du couple doivent être étudiées de façon approfondie et les éventuelles contre-indications à une grossesse doivent être exclues. En particulier, les tumeurs de l’hypophyse ou de l’hypothalamus ainsi que les maladies endocrinologiques comme l’hyperprolactinémie, l'hypothyroïdie ou l’insuffisance corticosurrénalienne doivent être exclues ou traitées avant de débuter le traitement de la stérilité.
Syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO)
Chez les patientes dont la croissance folliculaire est stimulée, une hypertrophie ovarienne peut se manifester et le risque d’un syndrome d’hyperstimulation ovarienne existe. Si l’on respecte le schéma posologique recommandé de Rekovelle et la surveillance minutieuse du traitement, la probabilité de survenue de ces événements est probablement faible.
Un certain degré d'hypertrophie ovarienne constitue un effet attendu de la stimulation ovarienne contrôlée. En cas de forte stimulation, un syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO) peut se produire. II comprend une hypertrophie ovarienne marquée, des taux sériques élevés d’hormones sexuelles et une augmentation de la perméabilité vasculaire qui peut entraîner une accumulation de liquide dans les cavités péritonéale, pleurale et (dans de rares cas) dans le péricarde.
Le SHO survient le plus souvent après que le traitement hormonal a été arrêté, et atteint son maximum environ 7 à 10 jours après la fin du traitement.
Le SHO est plus fréquemment observé chez les patientes présentant un syndrome des ovaires polykystiques, mais il régresse généralement sans traitement.
Chaque établissement dans lequel sont effectués des traitements de stimulation ovarienne devrait mettre en œuvre et effectuer le cas échéant un traitement standard du SHO.
Le SHO peut se manifester avec trois degrés de sévérité:
Un SHO léger s’accompagne d’une hypertrophie discrète à modérée des ovaires, de douleurs abdominales, d’une distension abdominale, de nausées, vomissements et diarrhées. Les cas légers de SHO régressent spontanément la plupart du temps. La patiente doit faire l’objet d’une surveillance attentive, un traitement n’est cependant pas nécessaire dans la majorité des cas.
En cas de SHO d’évolution modérée, une ascite peut également se manifester.
Les symptômes supplémentaires suivants peuvent être observés au cours de SHO sévères: hypertrophie ovarienne marquée, kystes ovariens, prise de poids, dyspnée et oligurie. Les manifestations suivantes peuvent apparaître: hypovolémie, hémoconcentration, déséquilibres électrolytiques, hyperaldostéronisme sécondaire, hypercoagulabilité du sang, ascite, épanchement pleural, hydrothorax et détresse respiratoire aiguë allant jusqu’à une insuffisance pulmonaire aiguë. Le risque d’événements thromboemboliques (tels qu’une embolie pulmonaire, un accident ischémique ou un infarctus du myocarde) est majoré. Par ailleurs, les SHO sévères peuvent très rarement s’accompagner de complications à type de torsion ovarienne ou d’hémopéritoine.
Un SHO sévère peut mettre en jeu le pronostic vital. Une surveillance clinique est donc nécessaire et le cas échéant, des mesures appropriées doivent être initiées pour maintenir les fonctions vitales et rétablir l’équilibre électrolytique.
Un SHO survient la plupart du temps lorsque de la choriogonadotrophine humaine (hCG) a été administrée ou qu’une grossesse est intervenue. Par conséquent, l’administration d’hCG est déconseillée en cas d’hyperstimulation ovarienne. Il convient aussi de conseiller aux patientes de ne pas avoir de rapport sexuel pendant au moins 4 jours ou d’utiliser des moyens contraceptifs mécaniques.
Un SHO peut évoluer rapidement (dans les 24 heures jusqu’à plusieurs jours) vers un état médical grave. Un SHO précoce survient normalement dans les 9 jours après l’administration d’hCG et peut être lié à une réponse excessive des ovaires à la stimulation par gonadotrophine. Un SHO tardif survient plus de 9 jours après l’administration d’hCG, principalement en conséquence des changements hormonaux qui se produisent durant une grossesse. Une surveillance minutieuse pendant le traitement et jusqu’à 2 semaines après l’administration d’hCG doit donc être garantie.
Pour réduire le risque d’un SHO, le développement folliculaire doit être surveillé par des examens échographiques, qui doivent être réalisés avant et à intervalles réguliers pendant le traitement. Un dosage des taux sériques d’œstradiol peut également être indiqué.
Dans le cadre d’une AMP, il existe un risque accru de SHO à partir d’un taux sérique d’œstradiol ≥ 3 000 pg/ml (11000 pmol/l) et en présence de 20 follicules ou plus d’un diamètre ≥ 12 mm.
La patiente et son partenaire doivent être informés, avant le début du traitement, du risque de SHO et des symptômes correspondants.
Grossesses multiples
Chez les patientes entreprenant des procédures d'AMP, la probabilité d’une grossesse multiple est plus élevée par comparaison à la conception naturelle, et dans la majorité des cas, il s’agit de jumeaux. Le risque de grossesse multiple est essentiellement associé au nombre d'embryons transférés, à leur qualité et à l'âge de la patiente. Toutefois, des grossesses gémellaires peuvent, dans de rares cas, se développer à la suite d'un transfert d'embryon unique. La patiente et son partenaire doivent être informés du risque potentiel de naissances multiples avant le début du traitement.
Grossesse ectopique
Les femmes ayant un antécédent de pathologie tubaire sont à risque de grossesse ectopique, que la grossesse ait été obtenue spontanément ou dans le cadre de traitements pour l’infertilité. Il a été rapporté que l’incidence d’une grossesse ectopique après une AMP est plus élevée (2 à 5%) que dans la population générale (1 à 1,5%).
Il est par conséquent important, en particulier chez les patientes présentant des anomalies tubaires, de confirmer suffisamment tôt à l’échographie la présence d’une grossesse intra-utérine.
Avortements
L'incidence des avortements est plus élevée chez les patientes suivant un traitement dans le cadre d’une AMP qu'après une conception naturelle.
Malformations congénitales
La prévalence des malformations congénitales après une AMP peut être légèrement plus élevée qu'après une conception spontanée. On suppose que ceci peut être dû à des différences dans les caractéristiques parentales (par exemple, âge de la mère, caractéristiques du sperme) et à des grossesses multiples.
Torsion ovarienne
La survenue d’une torsion ovarienne a été rapportée après traitement avec des gonadotrophines. Elle peut être associée à d'autres facteurs de risque comme le SHO, la grossesse, une chirurgie abdominale antérieure, un antécédent de torsion ovarienne, des antécédents ou la présence de kystes ovariens ou d’ovaires polykystiques. Une lésion de l’ovaire due à la réduction de l'apport sanguin peut être limitée par un diagnostic précoce et une détorsion immédiate
Evénements thromboemboliques
Les femmes ayant des facteurs de risque d'événements thromboemboliques, tels qu’antécédents personnels ou familiaux, obésité (IMC >30 kg/m2), thrombophilie ou tabagisme, peuvent présenter un risque majoré d'événement thromboembolique veineux ou artériel (thromboses veineuses profondes, embolie pulmonaire, accident vasculaire cérébral, etc.) pendant le traitement par gonadotrophines. Chez ces femmes, le bénéfice de l'administration de gonadotrophines doit être évalué par rapport aux risques. Il convient cependant de noter que la grossesse elle-même entraîne également un risque accru d'événements thromboemboliques
Néoplasies
Des tumeurs bénignes et malignes de l'ovaire et d'autres organes de la reproduction ont été rapportées chez des femmes ayant eu recours à plusieurs cycles de stimulation pour traiter l’infertilité. Il n'a pas été établi jusqu’à présent si un traitement par gonadotrophines augmente le risque de ces tumeurs chez les femmes infertiles.
Autres maladies
La sécurité et l’efficacité de la follitropine delta n’ont pas été étudiées chez les patientes avec syndrome ovarien polykystique, ni en cas de troubles anovulatoires.