Mises en garde et précautions

Utilisation chez les patients âgés de plus de 65 ans
Étant donné le risque élevé d'infections graves, d'infarctus du myocarde et de maladies malignes associé aux inhibiteurs des JAK chez les patients de plus de 65 ans, RINVOQ devrait faire l'objet de précautions particulières chez les patients dans cette tranche d'âge atteints de colite ulcéreuse ou de la maladie de Crohn et devrait être utilisé uniquement si des alternatives thérapeutiques adéquates ne sont pas disponibles pour les patients dans cette tranche d'âge atteints de polyarthrite rhumatoïde, d'arthrite psoriasique, de spondylarthrite ankylosante ou de dermatite atopique (voir les détails complémentaires à la rubrique «Mises en garde et précautions»).
Chez les patients âgés de 65 ans et plus, le risque d'effets indésirables est accru avec RINVOQ 30 mg une fois par jour. La dose recommandée pour l'utilisation à long terme pour ce groupe de patients est de 15 mg une fois par jour.
Induction prolongée en cas de colite ulcéreuse
Les données relatives aux patients suivant une induction prolongée (16 semaines) sont limitées. On ne peut pas exclure un risque accru d'effets indésirables pour ces patients.
Infections graves
Des infections graves, dont certaines ayant eu une issue fatale, ont été rapportées chez des patients sous RINVOQ. Les infections graves les plus fréquentes rapportées sous RINVOQ étaient des pneumonies, des cellulites et des infections des voies urinaires (voir «Effets indésirables»). Des cas d'infections opportunistes ont été rapportés sous RINVOQ: tuberculose, zona sur plusieurs dermatomes, candidose orale/œsophagienne et cryptococcose.
Un taux plus élevé d'infections graves a été observé sous RINVOQ 30 mg par rapport à RINVOQ 15 mg.
L'administration de RINVOQ doit être évitée chez les patients atteints d'une infection active grave, y compris d'infections localisées.
Une évaluation du rapport bénéfice-risque doit être réalisée avant le début du traitement avec RINVOQ dans les cas suivants:
·chez les patients présentant des infections chroniques ou récidivantes,
·chez les patients exposés à la tuberculose,
·chez les patients présentant une infection grave ou opportuniste à l'anamnèse,
·chez les patients vivant dans des régions de tuberculose endémique ou de mycoses endémiques ou ayant voyagé dans de telles régions,
ou
·chez les patients présentant des pathologies sous-jacentes qui les rendent sensibles aux infections.
Les patients doivent être étroitement observés pendant et après le traitement avec RINVOQ afin de déceler les signes et symptômes d'infection. Le traitement avec RINVOQ doit être interrompu si le patient développe une infection grave ou opportuniste. Si une nouvelle infection apparaît chez un patient sous traitement avec RINVOQ, celui-ci doit immédiatement subir tous les examens de diagnostic appropriés pour les patients immunodéficients, et le traitement antimicrobien correspondant doit être mis en place. Le patient doit être étroitement surveillé et le traitement avec RINVOQ doit être interrompu au cas où le patient ne répondrait pas au traitement antimicrobien. Le traitement avec RINVOQ peut être repris dès que l'infection est sous contrôle.
Tuberculose
Un dépistage de la tuberculose doit être réalisé avant le début du traitement avec RINVOQ. RINVOQ ne doit pas être utilisé chez les patients porteurs d'une tuberculose active. Une prophylaxie antituberculeuse doit être mise en place avant le traitement avec RINVOQ chez les patients porteurs d'une tuberculose latente non traitée. Une consultation chez un médecin spécialisé dans le traitement de la TB est recommandée pour décider s'il est approprié d'initier un traitement anti-TB pour un patient donné. Les patients doivent être surveillés afin de détecter l'apparition de signes et symptômes de tuberculose, y compris si la recherche d'une infection tuberculeuse latente a donné un résultat négatif avant le début du traitement.
Réactivation virale
Des réactivations virales ont été rapportées dans des études cliniques, y compris des réactivations du virus de l'herpès (p.ex. zona) et du virus de l'hépatite B (voir «Effets indésirables»). Le risque de zona semble être plus élevé chez les patients traités par RINVOQ au Japon. Si un patient développe un zona, une interruption temporaire du traitement avec RINVOQ jusqu'à la fin de l'épisode doit être envisagée.
Un dépistage de l'hépatite virale selon les directives cliniques doit être réalisé avant le début et au cours du traitement avec RINVOQ et le patient doit être surveillé afin de déceler toute réactivation. Les patients testés positifs aux anticorps anti-VHC et à l'ARN du virus de l'hépatite C ont été exclus des études cliniques. Les patients testés positifs à l'antigène de surface du virus de l'hépatite B ou à l'ADN du virus de l'hépatite B ont été exclus des études cliniques. Un hépatologue doit être consulté lorsque l'ADN du virus de l'hépatite B est détecté au cours du traitement avec RINVOQ.
Vaccinations
Aucune donnée n'est disponible concernant la réponse à la vaccination par des vaccins vivants chez les patients traités avec RINVOQ. L'état actuel des données ne permet pas d'évaluer complètement dans quelle mesure RINVOQ inhibe la réponse immunitaire aux néoantigènes et/ou aux antigènes de rappel. Avant de commencer la thérapie par RINVOQ, il est recommandé d'actualiser le statut vaccinal du patient, notamment les vaccinations contre la varicelle/le zona, selon la situation (voir «Propriétés/Effets»). L'utilisation de vaccins vivants atténués n'est pas recommandée pendant ou immédiatement avant un traitement avec RINVOQ. Si un vaccin vivant est envisagé avant le traitement par RINVOQ, la période entre le vaccin vivant et le traitement par RINVOQ doit respecter les directives actuelles en matière de vaccination pour les principes actifs immunomodulateurs. Conformément à ces directives, un vaccin vivant contre l'herpès-zona ne doit être administré qu'aux patients ayant une anamnèse de varicelle ou de varicelle-zona positive connue. Le vaccin doit être administré 4 semaines avant le traitement par un agent immunomodulateur actif tel que RINVOQ.
Mortalité globale
Dans une vaste étude de sécurité randomisée, réalisée après la mise sur le marché d'un autre inhibiteur des JAK chez des patients atteints de PR âgés de 50 ans et plus, présentant au moins un facteur de risque cardiovasculaire, un taux de mortalité global plus élevé a été observé, y compris par mort subite d'origine cardiovasculaire, chez les patients qui étaient traités avec l'inhibiteur des JAK, par rapport aux patients traités avec les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF). Évaluez le rapport bénéfice/risque pour chaque patient avant de commencer ou de poursuivre une thérapie par RINVOQ.
Maladies tumorales malignes
Des tumeurs, y compris des lymphomes, ont été rapportées dans des études cliniques avec RINVOQ (voir «Effets indésirables»). Un taux de maladies tumorales malignes (imputables au NMSC) plus élevé a été observé sous RINVOQ 30 mg par rapport à RINVOQ 15 mg. Dans une vaste étude de sécurité randomisée réalisée après la mise sur le marché, chez des patients à partir de 50 ans atteints de polyarthrite rhumatoïde et présentant au moins un facteur de risque cardiovasculaire supplémentaire, on a observé sous un autre inhibiteur des JAK, une incidence plus élevée de maladies tumorales, en particulier de cancer du poumon, de lymphome et de cancer de la peau non mélanocytaire (NMSC), comparativement aux inhibiteurs du TNF. Dans cette étude, un risque encore plus élevé de maladies tumorales malignes a été démontré chez les patients de plus de 65 ans et chez les patients fumeurs ou anciens fumeurs.
RINVOQ devrait faire l'objet de précautions particulières chez les patients atteints de colite ulcéreuse ou de la maladie de Crohn et ne devrait être utilisé chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, de rhumatisme psoriasique, de spondylarthrite ankylosante ou de dermatite atopique que lorsque des alternatives thérapeutiques appropriées ne sont pas disponibles. Cette précaution s'applique aux patients suivants:
·Patients âgés de plus de 65 ans,
·Patients fumeurs ou anciens fumeurs,
·Patients présentant d'autres facteurs de risque pour les maladies malignes (par exemple, présence ou antécédents de maladies malignes, à l'exception d'un cancer de la peau non mélanocytaire traité avec succès).
Cancer de la peau non mélanocytaire (NMSC)
Des NMSC ont été rapportés chez des patients traités avec RINVOQ. Dans une vaste étude de sécurité randomisée, réalisée après la mise sur le marché d'un autre inhibiteur des JAK, chez des patients atteints de PR âgés de 50 ans et plus présentant au moins un facteur de risque cardiovasculaire, une augmentation globale des cas de NMSC a été observée, y compris de carcinomes épidermoïdes de la peau, chez les patients qui étaient traités avec l'inhibiteur des JAK, par rapport aux inhibiteurs du TNF. Comme l'incidence des NMSC chez les patients âgés et chez les patients ayant des antécédents de NMSC est plus élevée, il convient de traiter ces patients avec prudence. Des examens réguliers de la peau sont recommandés chez les patients présentant un risque accru de cancer de la peau (voir «Effets indésirables»).
Évènements thromboemboliques
Des évènements thromboemboliques (thrombose veineuse profonde de la jambe, embolie pulmonaire et thrombose artérielle) ont été rapportés sous traitement avec des inhibiteurs des JAK, y compris RINVOQ, avec parfois une issue fatale.
Dans une vaste étude de sécurité randomisée, avec contrôle actif, chez des patients à partir de 50 ans atteints de polyarthrite rhumatoïde et présentant au moins un facteur de risque cardiovasculaire supplémentaire, on a observé sous un autre inhibiteur des JAK, une incidence plus élevée et dose-dépendante d'événements thromboemboliques, y compris d'embolie pulmonaire, par rapport aux patients recevant des inhibiteurs du TNF. La plupart de ces événements étaient graves et quelques-uns ont entraîné le décès du patient.
Les médecins prescripteurs doivent évaluer les facteurs de risque d'événements thromboemboliques des patients avant le début du traitement et régulièrement pendant le traitement. Examinez immédiatement les patients présentant des signes et des symptômes d'événement thromboembolique et arrêtez le traitement par RINVOQ chez les patients pour lesquels vous soupçonnez un événement thromboembolique, quelle que soit la dose ou l'indication.
Réactions d'hypersensibilité
De graves réactions d'hypersensibilité, dont l'anaphylaxie et l'angio-œdème, ont été signalées lors d'études cliniques chez des patients sous traitement par RINVOQ. En cas d'apparition d'une réaction d'hypersensibilité cliniquement significative, le traitement par RINVOQ doit être interrompu et une thérapie appropriée doit être instaurée (voir «Effets indésirables»).
Toxicité embryonnaire/fœtale
Des études effectuées chez l'animal ont montré que RINVOQ peut nuire au fœtus. Les femmes en mesure de procréer doivent être informées du risque potentiel pour un fœtus et être incitées à utiliser une méthode contraceptive fiable (voir «Grossesse, Allaitement»).
Perforations gastro-intestinales
Des perforations gastro-intestinales ont rarement été observées sous traitement avec RINVOQ. Des cas de perforations gastro-intestinales ont été rapportés dans les études cliniques ainsi qu'après la mise sur le marché. RINVOQ devrait être utilisé avec précaution chez les patients pouvant présenter un risque de perforation gastro-intestinale (par ex., patients présentant une diverticulose ou ayant présenté une diverticulite dans le passé, et les patients prenant des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), des corticostéroïdes ou des opioïdes). Les patients présentant de nouveaux signes et symptômes abdominaux devraient être examinés immédiatement afin de détecter rapidement une diverticulite ou une perforation gastro-intestinale.
Anomalies hématologiques
Neutropénie: le traitement avec RINVOQ a été associé à une augmentation de l'incidence des neutropénies (NAN < 1000 cellules/mm3). Il n'y avait pas de relation évidente entre une numération des neutrophiles basse et l'apparition d'infections graves.
Lymphopénie: des NAL inférieures à 500 cellules/mm3 ont été rapportées dans des études cliniques sur RINVOQ. Il n'y avait pas de relation évidente entre une numération des lymphocytes basse et l'apparition d'infections graves.
Anémie: une baisse du taux d'hémoglobine en dessous de 8 g/dl a été rapportée dans des études cliniques sur RINVOQ.
La plupart des modifications des paramètres sanguins précitées étaient transitoires et ont régressé après une interruption temporaire du traitement.
Ces paramètres doivent être déterminés lors de l'examen de routine du patient avant le début ainsi que pendant le traitement. Le traitement ne doit pas être commencé et/ou doit être interrompu temporairement chez les patients remplissant les critères du tableau 1 (voir «Posologie/Mode d'emploi»).
Événements cardiovasculaires indésirables graves (MACE)
Dans une vaste étude randomisée, avec contrôle actif, chez des patients à partir de 50 ans atteints de polyarthrite rhumatoïde et présentant au moins un facteur de risque cardiovasculaire supplémentaire, on a observé sous un autre inhibiteur des JAK, une incidence plus élevée de MACE (définis comme un décès d'origine cardiovasculaire, un infarctus du myocarde non mortel et un accident vasculaire cérébral non mortel), comparativement aux inhibiteurs du TNF. Dans cette étude, un risque accru de MACE a été mis en évidence chez les patients de plus de 65 ans, chez les patients fumeurs ou anciens fumeurs et chez les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaire.
RINVOQ devrait faire l'objet de précautions particulières chez les patients atteints de colite ulcéreuse ou de la maladie de Crohn et ne devrait être utilisé chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, de rhumatisme psoriasique, de spondylarthrite ankylosante ou de dermatite atopique que lorsque des alternatives thérapeutiques appropriées ne sont pas disponibles. Cette précaution s'applique aux patients suivants:
·Patients âgés de plus de 65 ans,
·Patients fumeurs ou anciens fumeurs,
·Patients présentant d'autres facteurs de risque cardiovasculaire.
Lipémie
Le traitement avec RINVOQ a été associé à une augmentation des taux de lipides, notamment du cholestérol total, du cholestérol LDL (Low-Density Lipoprotein) et du cholestérol HDL (High-Density Lipoprotein) (voir «Effets indésirables»). Le taux de cholestérol LDL élevé est revenu aux valeurs d'avant traitement après un traitement avec une statine. L'effet de cette augmentation des lipides sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaire n'a pas été étudié.
L'observation des patients doit commencer douze semaines après le début du traitement et être poursuivie ensuite selon les directives cliniques internationales concernant l'hyperlipidémie.
Hypoglycémie chez des patients suivant un traitement contre le diabète
Des cas d’hypoglycémie ont été rapportés suite à l’instauration d’un traitement par des inhibiteurs des JAK chez des patients ayant reçu des médicaments contre le diabète. Il peut être nécessaire d’ajuster la dose du médicament antidiabétique en cas d’hypoglycémie.
Élévation des transaminases hépatiques
Par rapport au placebo, le traitement avec RINVOQ a été associé à une élévation plus fréquente des enzymes hépatiques.
Ces paramètres doivent être déterminés lors de l'examen de routine du patient avant le début ainsi que pendant le traitement. Il est recommandé de déterminer immédiatement la cause de l'élévation des enzymes hépatiques afin d'identifier une potentielle lésion du foie due aux médicaments.
Si des élévations de l'ALAT ou de l'ASAT sont observées lors des examens de routine du patient et qu'une lésion hépatique d'origine médicamenteuse est suspectée, RINVOQ doit être interrompu jusqu'à ce que ce diagnostic soit exclu.
Résidus de médicaments dans les selles
Des cas de résidus médicamenteux dans les selles ou les effluents de stomie ont été signalés chez des patients traités par RINVOQ. La plupart des rapports décrivaient des troubles gastro-intestinaux anatomiques (entre autres, iléostomie, colostomie, résection intestinale) ou fonctionnels avec des temps de transit gastro-intestinal raccourcis. Demandez aux patients de contacter leur professionnel de santé si des résidus de médicaments sont observés à plusieurs reprises. Surveillez cliniquement les patients et envisagez un autre traitement en cas de réponse thérapeutique inadéquate.