Mises en garde et précautions

Infections
Comme avec les autres antagonistes du TNF, les patients doivent être étroitement surveillés avant, pendant et après un traitement par Imraldi afin de détecter toute survenue d'infections (tuberculose incluse).
Il est recommandé de ne pas instaurer de traitement par adalimumab à des patients présentant des infections actives (y compris infections chroniques ou locales) tant que celles-ci ne sont pas maîtrisées.
Les patients présentant une nouvelle infection alors qu'ils sont déjà sous traitement par adalimumab doivent être surveillés étroitement et un bilan diagnostique complet doit être pratiqué. Si une nouvelle infection grave se développe chez un patient, il est recommandé d'arrêter l'administration d'adalimumab jusqu'à ce que l'infection soit maîtrisée. Le médecin doit envisager avec prudence l'administration d'adalimumab pour des patients présentant des antécédents d'infections récidivantes ou des troubles sous-jacents les prédisposant aux infections.
Dans les études cliniques sur l’uvéite, des iridocyclites infectieuses et des infections oculaires dues au virus herpès simplex ont été observées.
Il faut donc assurer des contrôles ophtalmologiques réguliers et exclure une infection herpétique lors d’une suspicion clinique correspondante. Chez les patients subissant de tels effets indésirables, la poursuite du traitement par Imraldi doit être réévaluée.
Une atteinte oculaire de tuberculose ou de syphilis peut ressembler à une uvéite non infectieuse et doit être exclue avant le traitement par Imraldi.
Des infections graves dues à des infections bactériennes, mycobactériennes, fongiques invasives (histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire, blastomycose, aspergillose, coccidioïdomycose), virales, parasitaires ou à d'autres infections opportunistes, ont été rapportées chez des patients ayant reçu un traitement anti-TNF-α.
Septicémie, infections à Candida, listériose, légionellose et infections à Pneumocystis ont été également rapportées chez des patients ayant reçu un traitement anti-TNF-α, adalimumab inclus. Des cas d'infections nécessitant une hospitalisation et ayant une issue fatale ont été rapportés. De nombreuses infections graves sont survenues chez des patients suivant parallèlement un traitement immunosuppresseur ayant pu les rendre, en plus de leur maladie sous-jacente, particulièrement vulnérables aux infections.
Tuberculose
Des cas de tuberculose, y compris d'apparition nouvelle et de réactivation de la tuberculose, ont été rapportés chez des patients ayant reçu de l'adalimumab. Les rapports comprenaient des cas de tuberculose pulmonaire et extrapulmonaire (par exemple disséminée).
Avant d'instaurer un traitement par adalimumab, il convient de rechercher la présence éventuelle d'une tuberculose active ou inactive (latente) chez tous les patients. Il est recommandé d'inclure à cette recherche une anamnèse médicale précise permettant de détecter tout contact antérieur éventuel des personnes avec une tuberculose active, ainsi que tout traitement immunosuppresseur antérieur ou en cours. La réalisation de tests de dépistage adaptés (p.ex. radiographie du thorax et test à la tuberculine), conformes aux recommandations locales, est recommandée. Le traitement de la tuberculose active doit être instauré avant le début du traitement par adalimumab. Lorsqu'un test tuberculinique cutané est réalisé pour une tuberculose latente, une induration de 5 mm ou plus doit être considérée comme positive, même lorsqu'une vaccination par le bacille de Calmette et Guérin (BCG) a été antérieurement pratiquée.
On doit particulièrement veiller à la possibilité d'une tuberculose non détectée chez les patients provenant de pays où la prévalence de la tuberculose est élevée ou ayant voyagé dans ces pays, de même que chez les patients en contact étroit avec des personnes atteintes de tuberculose active.
En cas de diagnostic d'une tuberculose latente, un traitement antituberculeux prophylactique doit être instauré conformément aux recommandations locales, avant de commencer un traitement par adalimumab. L' instauration d'une prophylaxie antituberculeuse avant un traitement par adalimumab doit également être envisagée pour les patients présentant plusieurs facteurs de risque significatifs de tuberculose malgré un test de tuberculose négatif, et chez les patients atteints de tuberculose latente ou active lors d'antécédents médicaux, chez qui la mise en place d'un traitement adéquat ne peut être confirmée. La décision d'instaurer un traitement antituberculeux chez ces patients devra dépendre autant du risque de tuberculose latente que du risque lié au traitement antituberculeux. Si nécessaire, il conviendra de consulter un médecin expérimenté en matière de traitement de la tuberculose.
L'administration d'un traitement antituberculeux en cas de tuberculose latente réduit le risque de réactivation de la tuberculose chez les patients sous traitement par adalimumab. Malgré une prophylaxie antituberculeuse, des cas de tuberculose réactivée chez les patients traités par adalimumab sont apparus. De plus, des patients négatifs lors du dépistage de la tuberculose latente ont développé une tuberculose active, et quelques patients ayant été précédemment traités avec succès contre une tuberculose active ont tout de même développé une tuberculose pendant un traitement par antagonistes du TNF.
Il convient de surveiller, chez les patients prenant de l'adalimumab, les signes et symptômes d'une tuberculose active, en particulier parce que le test de dépistage de la tuberculose latente peut éventuellement donner des résultats faussement négatifs. En particulier chez les patients gravement malades ou immunosupprimés, le test à la tuberculine peut donner des faux négatifs.
Il convient de recommander aux patients de consulter leur médecin en cas de survenue de signes/symptômes suggérant une tuberculose pendant ou après le traitement par adalimumab (p.ex. toux persistante, amaigrissement/perte de poids, fébricule, apathie).
Autres infections opportunistes
Des infections opportunistes, y compris des infections fongiques invasives, ont été observées sous adalimumab. Ces infections n'ont pas toujours été détectées chez les patients recevant des antagonistes du TNF-α, ce qui a retardé l'instauration d'un traitement approprié, avec parfois une issue fatale.
Les patients recevant un traitement anti-TNF-α sont plus susceptibles de contracter des infections fongiques graves, telles que l'histoplasmose, la coccidioïdomycose, la blastomycose, l'aspergillose, les infections à Candida et autres infections opportunistes. Chez les patients qui présentent des symptômes tels que fièvre ou malaise, perte de poids, sueurs, toux, dyspnée et/ou infiltrats pulmonaires ou une autre maladie systémique grave avec ou sans choc concomitant, la consultation d'un médecin doit avoir lieu très rapidement.
Chez les patients vivant ou ayant voyagé dans des régions à risque de mycoses endémiques, il convient de surveiller les signes et symptômes d'une infection fongique systémique potentielle. Ces patients sont à risque de développer une histoplasmose ou une autre maladie fongique invasive, c'est pourquoi un traitement antimycosique empirique devrait être envisagé jusqu'à ce que le ou les agents pathogènes soient identifiés.
Des tests de dépistage des anticorps et antigènes de l'histoplasmose peuvent donner des résultats négatifs chez certains patients présentant une infection active.
Si possible, chez ces patients, la décision en faveur d'un traitement empirique par un antimycosique doit être prise en consultation avec un médecin spécialiste qualifié en matière de diagnostic et de traitement des maladies fongiques invasives, et en prenant en considération les risques d'une infection fongique grave, ainsi que les risques d'une thérapie antimycosique.
Chez les patients développant une infection fongique grave, il est recommandé d'interrompre le traitement anti-TNF-α jusqu'à ce que l'infection soit maîtrisée.
Réactivation de l'hépatite B
Une relation a été établie entre l'utilisation d'antagonistes du TNF, adalimumab inclus, et la réactivation du virus de l'hépatite B (VHB) chez des patients porteurs chroniques de ce virus. Dans quelques cas, la réactivation du VHB sous traitement par antagonistes du TNF a eu des conséquences fatales. La plupart de ces patients prenaient concomitamment d'autres médicaments immunosuppresseurs pouvant éventuellement contribuer à une réactivation du VHB. Il convient, pour les patients présentant un risque d'infection par le VHB, de rechercher des signes de cette infection avant de commencer le traitement par antagonistes du TNF. Il convient de prescrire, avec prudence, les antagonistes du TNF aux patients identifiés comme étant porteurs du VHB. Il faut surveiller de très près, chez les patients porteurs du VHB et ayant besoin d'un traitement par antagonistes du TNF, les signes et les symptômes d'une infection active par le VHB pendant le traitement et pendant quelques mois après la fin du traitement. Aucune donnée suffisante n'est disponible concernant la sécurité et l'efficacité chez les patients porteurs du VHB, traités concomitamment par un antiviral et des antagonistes du TNF, pour empêcher la réactivation de l'hépatite B. En cas de réactivation du VHB, le traitement par adalimumab doit être stoppé et un traitement antiviral efficace doit être instauré.
Événements neurologiques
Les anti-TNF, dont l'adalimumab, ont été mis en rapport avec de rares cas d'apparition ou d'aggravation de symptômes cliniques ou de preuves radiologiques de maladies démyélinisantes du SNC, y compris dans la sclérose en plaques (p.ex. paresthésie et troubles de la fonction oculaire, cf. «Effets indésirables»), la névrite optique et les maladies démyélinisantes périphériques, y compris le syndrome de Guillain Barré. Le médecin prescripteur doit soigneusement évaluer l'utilité d'un traitement par adalimumab chez les patients présentant des troubles démyélinisants du système nerveux central ou périphérique préexistants ou survenus récemment. L’arrêt du traitement par adalimumab doit être envisagé si de tels problèmes se manifestent.
Il existe un rapport connu entre l’uvéite intermédiaire et les maladies démyélinisantes du système nerveux central, y compris la sclérose en plaques. Les patients atteints d’uvéite non infectieuse intermédiaire doivent être examinés quant à la présence d’une maladie démyélinisante du système nerveux central avant de commencer le traitement par Imraldi.
Réactions allergiques
Des réactions allergiques en rapport avec l'adalimumab (p.ex. éruption cutanée d'origine allergique, réaction anaphylactoïde, exanthème médicamenteux fixe, réaction médicamenteuse non spécifique, urticaire, œdème angioneurotique) n'ont été observées qu'occasionnellement au cours des essais cliniques. Après la mise sur le marché, des cas de réactions allergiques sérieuses, y compris d'anaphylaxie, ont été spontanément rapportés à la suite de l'administration d'adalimumab. En cas de réaction anaphylactique ou d'autre réaction allergique grave, il est recommandé d'arrêter immédiatement l'administration d'adalimumab et d'instaurer un traitement approprié.
Tumeurs malignes
Pendant les phases contrôlées des études cliniques portant sur les antagonistes du TNF, un nombre plus important de tumeurs malignes, lymphomes inclus, a été observé chez les patients recevant des antagonistes du TNF par rapport aux groupes de contrôle.
Toutefois, la taille de ces groupes et la durée limitée des phases contrôlées des études ne permettent pas de tirer des conclusions décisives. De plus, chez les patients atteints d'une maladie inflammatoire fortement active, le risque de lymphome augmente, ce qui complique l'estimation des risques.
Des tumeurs malignes, dont certaines à l'issue fatale, ont été signalées chez des enfants et adolescents traités par des inhibiteurs du TNF. Environ la moitié de ces cas étaient des lymphomes, tant hodgkiniens que non hodgkiniens. Les autres cas correspondaient à d'autres types de tumeurs malignes parmi lesquels des cancers rares généralement associés à un contexte d'immunosuppression. Les tumeurs malignes se sont manifestées après 30 mois de traitement pour la valeur médiane. La plupart des patients recevaient simultanément des immunosuppresseurs. Ces cas figurent dans des rapports post-marketing provenant de différentes sources, y compris de registres et rapports post-marketing spontanés.
Il existe de très rares rapports post-marketing sur des cas de lymphome T hépatosplénique (hepatosplenic T-cell lymphoma, HSTCL) chez des patients traités par adalimumab. Il s'agit d'un type de lymphome agressif rare dont l'issue est souvent fatale. Les patients en question étaient dans certains cas de jeunes adultes qui avaient été traités antérieurement par infliximab en association avec de l'azathioprine ou de la 6-mercaptopurine en raison d'affections intestinales inflammatoires. Le risque potentiel d'une administration concomitante d'azathioprine ou de 6-mercaptopurine avec l'adalimumab doit être soupesé avec soin. Le rapport causal entre l'adalimumab et le lymphome T hépatosplénique n'est pas éclairci, mais ne peut pas être exclu.
En l'état actuel des connaissances, on ne peut pas exclure un risque possible d'apparition de lymphomes ou d'autres tumeurs malignes chez les patients traités par un antagoniste du TNF.
Tous les patients, notamment ceux ayant des antécédents de traitement immunosuppresseur intense, ou atteints de psoriasis et ayant des antécédents de puvathérapie, devront être examinés à la recherche d'un cancer cutané non mélanocytaire, avant et pendant le traitement par adalimumab.
Des cas de leucémie aiguë et chronique ont été rapportés en relation avec l'utilisation, après leur mise sur le marché, d'inhibiteurs du TNF dans la polyarthrite rhumatoïde et d'autres indications. Les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde présentent probablement un risque de développer une leucémie supérieur (jusqu'à 2 fois) à celui de la population générale, même sans traitement par des inhibiteurs du TNF.
Les données disponibles ne permettent pas de déterminer si le traitement par adalimumab influence le risque de développer des dysplasies ou un cancer du côlon. Tous les patients atteints de colite ulcéreuse qui présentent un risque accru de dysplasies ou de cancer du côlon (p.ex. patients souffrant depuis longtemps de colite ulcéreuse ou présentant une cholangite sclérosante primitive), ou qui ont des antécédents de dysplasie ou de cancer du côlon, doivent être soumis régulièrement à des examens à la recherche de dysplasies éventuelles, avant le traitement et tout au long de l'évolution de la maladie. Ces examens doivent inclure des coloscopies et des biopsies conformément aux recommandations nationales.
Les lymphomes intra-oculaires peuvent ressembler à une uvéite et doivent être exclus chez les patients atteints d’uvéite avant le traitement par Imraldi.
Immunosuppression
Dans le cadre d'une étude pendant laquelle 64 patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ont été traités par adalimumab, aucun signe d'affaiblissement de la réaction d'hypersensibilité tardive, de diminution de la concentration d'immunoglobulines, ni de modification du nombre de lymphocytes T effecteurs, de lymphocytes B, de lymphocytes NK, de monocytes/macrophages, ni de neutrophiles n'a été observé.
Vaccins
Au cours d'une étude randomisée, menée en double aveugle, contrôlée contre placebo, les réponses par anticorps à des vaccins contre les pneumocoques et le virus de l'influenza (H1N1, H3N2, B) ont été évaluées chez 226 patients adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde et traités par adalimumab. 86% des patients du groupe adalimumab ont présenté des titres d'anticorps protecteurs contre au moins 3 des 5 antigènes de pneumocoque, comparés à 82% dans le groupe placebo. Au total, 37% des patients traités par adalimumab et 40% des patients sous placebo ont présenté un titre au moins deux fois plus élevé d'anticorps dirigés contre au moins 3 des 5 antigènes de pneumocoque. Dans la même étude, 98% des patients du groupe adalimumab et 95% des patients du groupe placebo ont présenté un titre d'anticorps protecteurs contre au moins 2 des 3 antigènes du virus de l'influenza. Au total, 52% des patients traités par adalimumab et 63% des patients sous placebo ont présenté un titre quatre fois plus élevé d'anticorps dirigés contre au moins 2 des 3 antigènes du virus de l'influenza.
Chez les patients pédiatriques, il est recommandé de procéder si possible à la mise à jour de toutes les immunisations, conformément aux directives applicables, avant de commencer le traitement par adalimumab.
Les patients sous adalimumab peuvent être vaccinés, à condition que les vaccins utilisés ne soient pas des vaccins vivants. L'administration concomitante de vaccins vivants et d'adalimumab n'est pas recommandée en l'absence de données en la matière. Concernant une transmission secondaire d'une infection lors de l'administration simultanée de vaccins vivants et d'adalimumab, aucune donnée n'est disponible.
L'administration de vaccins vivants (par exemple, vaccin BCG) à des nouveau-nés ayant été exposés à l'adalimumab in utero n'est pas recommandée dans les 5 mois qui suivent la dernière administration d'adalimumab durant la grossesse.
Insuffisance cardiaque
Une aggravation d'insuffisance cardiaque et une augmentation de la mortalité due à l'insuffisance cardiaque ont été observées dans des études cliniques sur d'autres anti-TNF. Des cas d'aggravation d'une insuffisance cardiaque décompensée ont également été rapportés parmi les patients traités par adalimumab. L'adalimumab doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant une insuffisance cardiaque légère (classes NYHA I et II). L'adalimumab est contre-indiqué chez les patients présentant une insuffisance cardiaque modérée à sévère (classes NYHA III et IV). Le traitement par adalimumab doit être arrêté en cas d'apparition ou d'aggravation des symptômes d'insuffisance cardiaque.
Administration concomitante d'un inhibiteur d'antirhumatismaux biologiques de fond (DMARD) ou d'autres antagonistes du TNF
Des infections sévères ont été observées dans les études cliniques lors de l'administration concomitante d'anakinra et d'étanercept, un autre agent thérapeutique anti-TNF-α. L'association s'est révélée être sans bénéfice comparée à l'utilisation d'étanercept seul.
La nature des effets indésirables observés avec l'association d'étanercept et d'anakinra laisse imaginer que l'apparition d'effets semblables lors de l'utilisation concomitante d'anakinra et d'autres agents thérapeutiques anti-TNF-α est possible.
Par conséquent, l'association d'adalimumab et d'anakinra n'est pas conseillée.
L'administration concomitante d'adalimumab avec d'autres DMARD biologiques (p.ex. anakinra ou abatacept) ou d'autres antagonistes du TNF n'est pas recommandée à cause du risque éventuel d'infections et d'autres interactions pharmacologiques possibles.
Événements hématologiques
De rares cas de pancytopénie, y compris d'anémie aplasique, ont été observés sous traitement par des antagonistes du TNF. Des effets indésirables concernant le système hématologique, y compris la cytopénie cliniquement significative (p.ex. thrombocytopénie, leucopénie), ont été signalés lors d'un traitement par adalimumab. Il doit être indiqué à tous les patients de consulter sans attendre un médecin si jamais ils développent des signes ou des symptômes indiquant une dyscrasie sanguine lors d'un traitement par adalimumab (p.ex. fièvre continue, hématomes, saignements, pâleur). Un arrêt de la thérapie par adalimumab doit être envisagé chez des patients atteints d'anomalies hématologiques confirmées.
Auto-anticorps
Le traitement par adalimumab peut entraîner la formation d'auto-anticorps. Les effets d'un traitement au long cours par adalimumab sur l'apparition de maladies auto-immunes ne sont pas connus. Si un patient sous traitement par adalimumab développe des symptômes lupiques, il convient d'arrêter le traitement (voir «Effets indésirables», «Auto-anticorps»).
Anticorps contre l'adalimumab
Voir «Effets indésirables».
Utilisation en gériatrie
La fréquence des infections graves a été plus élevée chez les patients de plus de 65 ans traités par adalimumab que chez les patients de moins de 65 ans. Parmi les patients traités par adalimumab dans les études cliniques, 9,6% avaient 65 ans ou plus, et environ 2,0% avaient 75 ans ou plus. Etant donné que l'incidence des infections est en général supérieure chez les patients âgés, la prudence est donc de mise lors du traitement de ceux-ci.
Ce médicament contient 20 mg de sorbitol par seringue préremplie ou stylo prérempli dans 0,8 ml de solution injectable.
Ce médicament contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par seringue préremplie ou stylo prérempli dans 0,8 ml de solution injectable, c'est-à-dire qu'il est presque sans sodium.
Ce médicament contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par seringue préremplie ou stylo prérempli dans 0,4 ml de solution injectable, c'est-à-dire qu'il est presque sans sodium.