Propriétés/Effets

Code ATC
A10BJ06
Mécanisme d'action
Le sémaglutide est un analogue du GLP-1 humain qui participe à la régulation de l'homéostasie du glucose. Compte tenu de sa forte liaison à l'albumine, la clairance rénale du sémaglutide est retardée. De plus, le sémaglutide est moins sensible à la dégradation par l'enzyme DPP-4 du fait de sa structure modifiée par rapport au GLP-1 natif.
Le sémaglutide agit comme agoniste du récepteur cible du GLP-1 natif. Les récepteurs du GLP-1 sont exprimés dans le pancréas, le cerveau, le cœur, le système vasculaire, le système immunitaire et les reins. La stimulation des récepteurs du GLP-1 par le sémaglutide stimule la sécrétion d'insuline et réduit la sécrétion de glucagon de façon glucose-dépendante. Cela entraîne également un retard de la vidange gastrique en début de phase postprandiale.
Le sémaglutide réduit le poids corporel et la graisse corporelle en diminuant les apports énergétiques. Le mécanisme entraîne une réduction générale de l'appétit, comprenant une augmentation de la satiété et une diminution de la faim. La résistance insulinique est réduite. Ceci est probablement dû à la réduction du poids corporel.
Pharmacodynamique
Rybelsus réduit la glycémie à jeun ainsi que la glycémie mesurée par le patient. L'effet est rapide. Chez les patients diabétiques de type 2, la glycémie à jeun diminue dans la première semaine.
Toutes les évaluations pharmacodynamiques ont été effectuées au bout de 12 semaines de traitement (incluant l'augmentation de la dose) à l'état d'équilibre avec 1 mg de sémaglutide en injection une fois par semaine.
Glycémie à jeun et augmentations postprandiales
Le sémaglutide réduit les concentrations à jeun et postprandiales de glucose. Chez les patients diabétiques de type 2, le traitement par sémaglutide a entraîné une réduction de la glycémie aussi bien en termes de variation absolue par rapport à l'inclusion que de réduction relative par rapport au placebo des glycémies à jeun (1,6 mmol/l/29 mg/dl; réduction de 22%), des glycémies postprandiales à 2 heures (4,1 mmol/l74 mg/dl; réduction de 37%), de la glycémie moyenne sur 24 heures (1,7 mmol/l/30 mg/dl; réduction de 22%) et des variations des pics de glycémie postprandiale sur 3 repas (0,6-1,1 mmol/l//11–20 mg/dl) par rapport au placebo.
Fonction bêta-cellulaire et sécrétion d'insuline
Le sémaglutide améliore la fonction bêta-cellulaire. En comparaison avec le placebo, le sémaglutide a amélioré la réponse insulinique de la première et deuxième phases en la multipliant par trois et par deux, respectivement, et augmenté la capacité de sécrétion maximale des cellules bêta après un test de stimulation à l'arginine chez des patients diabétiques de type 2. De plus, le traitement par sémaglutide a augmenté les concentrations d'insuline à jeun en comparaison avec le placebo.
Sécrétion de glucagon
Le sémaglutide réduit les concentrations à jeun et postprandiales de glucagon. Chez les patients diabétiques de type 2, le sémaglutide a entraîné les réductions relatives suivantes du glucagon en comparaison avec le placebo: glucagon à jeun (8–21%), réponse postprandiale du glucagon (14–15%) et concentration moyenne de glucagon sur 24 heures (12%).
Sécrétion de glucagon et d'insuline glucose-dépendante
Le sémaglutide a abaissé les concentrations élevées de glucose sanguin en stimulant la sécrétion d'insuline et en réduisant la sécrétion de glucagon de façon glucose-dépendante. Avec le sémaglutide, le taux de sécrétion d'insuline chez les patients diabétiques de type 2 était comparable à celui des sujets sains.
Pendant l'hypoglycémie induite et en comparaison avec le placebo, le sémaglutide n'a pas modifié la réponse contre-régulatoire d'augmentation du glucagon et n'a pas limité la baisse du peptide C chez les patients diabétiques de type 2.
Vidange gastrique
Le sémaglutide a entraîné un léger retard de la vidange gastrique au début de la phase postprandiale, réduisant ainsi la vitesse d'apparition du glucose dans la circulation après le repas.
Poids et composition corporelle
Par rapport aux comparateurs (placebo, sitagliptine, empagliflozine et liraglutide), le traitement par Rybelsus visait une réduction de poids supérieure. La perte de poids était essentiellement due à la perte de tissu adipeux, qui était trois fois plus importante que la perte de masse musculaire.
Appétit, apport énergétique et choix des aliments
En comparaison avec le placebo, le sémaglutide a diminué de 18 à 35% l'apport énergétique de 3 repas ad libitum consécutifs. Cette constatation a été étayée par une suppression de l'appétit induite par le sémaglutide à jeun et en phase postprandiale, un meilleur contrôle de l'alimentation, une diminution des envies alimentaires et une préférence relativement réduite pour les aliments à haute teneur en graisse.
Lipides à jeun et postprandiaux
En comparaison avec le placebo, le sémaglutide a diminué les concentrations de triglycérides et de cholestérol VLDL (lipoprotéines de très basse densité) à jeun de respectivement 12% et 21%. La réponse postprandiale des triglycérides et du cholestérol VLDL à un repas à haute teneur en graisse a été réduite de >40%.
Électrophysiologie cardiaque (QTc)
L'effet du sémaglutide sur la repolarisation cardiaque a été testé lors d'un essai QTc approfondi. A un niveau d'exposition moyen qui était 4 fois supérieur à la dose maximale recommandée de Rybelsus, le sémaglutide n'a pas prolongé les intervalles QTc dans une mesure cliniquement significative.
Efficacité clinique
L'efficacité et la sécurité de Rybelsus ont été évaluées lors de huit essais contrôlés randomisés de phase 3a. Dans sept essais, le critère principal était l'évaluation de l'efficacité glycémique, et dans autre un essai, le critère principal portait sur l'évaluation de la sécurité cardiovasculaire.
Les essais de phase 3a incluaient 8 842 patients diabétiques de type 2 randomisés (5 169 étaient traités par Rybelsus), parmi lesquels 1 165 présentaient une insuffisance rénale modérée. Il s'agissait de comparer l'efficacité de Rybelsus par rapport au placebo, à l'empagliflozine, à la sitagliptine, au liraglutide et au dulaglutide.
Lors de tous les essais, le traitement par Rybelsus a entraîné une amélioration cliniquement significative de l'HbA1c, de la glycémie à jeun et du poids corporel pour une durée pouvant aller jusqu'à 78 semaines.
L'efficacité de Rybelsus n'a pas été influencée par l'âge, le sexe, la race, l'origine ethnique, le poids corporel, l'IMC, l'ancienneté du diabète, les affections du tractus gastro-intestinal supérieur ou le niveau d'atteinte de la fonction rénale à l'inclusion.
PIONEER 1 – Monothérapie
Lors d'un essai clinique en double aveugle de 26 semaines, 703 patients diabétiques de type 2 insuffisamment contrôlés par le régime alimentaire et l'activité physique ont été randomisés dans des groupes recevant 3 mg, 7 mg ou 14 mg de Rybelsus ou un placebo une fois par jour.
Tableau 2: Résultats de l'essai de 26 semaines comparant une monothérapie par Rybelsus à un placebo (PIONEER 1)

PIONEER 2 – Rybelsus vs. empagliflozine, tous les deux en association avec la metformine
Lors d'un essai clinique en ouvert de 52 semaines, 822 patients diabétiques de type 2 ont été randomisés dans des groupes recevant 14 mg de Rybelsus une fois par jour ou 25 mg d'empagliflozine une fois par jour, tous les deux en association avec la metformine.
Le traitement par Rybelsus 14 mg une fois par jour a réduit l'HbA1c de -1,4% à la semaine 26. La réduction était statistiquement significativement supérieure à celle obtenue sous empagliflozine, avec une différence de traitement estimée de -0,5% [-0,7; -0,4]IC à 95%.
Tableau 3: Résultats de l'essai de 52 semaines comparant Rybelsus à l'empagliflozine (PIONEER 2)

PIONEER 3 – Rybelsus versus sitagliptine, respectivement en association avec metformine ou metformine plus sulfonylurée
Lors d'un essai clinique en double aveugle et double placebo de 78 semaines, 1 864 patients diabétiques de type 2 ont été randomisés dans des groupes recevant 3 mg, 7 mg ou 14 mg de Rybelsus ou 100 mg de sitagliptine une fois par jour, tous en association avec la metformine seule ou avec la metformine plus une sulfonylurée.
Le traitement par Rybelsus 7 mg et 14 mg une fois par jour a démontré une réduction de l'HbA1c de respectivement 1,1% et 1,4% dans la semaine 26; cette réduction était statistiquement significativement supérieure à celle obtenue sous sitagliptine, avec une différence de traitement de -0,3% [-0,4; -0,2]IC à 95% et -0,6% [-0,7; -0,5]IC à 95%.
Les réductions de l'HbA1c et du poids corporel se sont maintenues pendant toute la durée de l'étude de 78 semaines (Tableau 4).
Tableau 4: Résultats de l'essai de 78 semaines comparant Rybelsus à la sitagliptine (PIONEER 3)

PIONEER 4 – Rybelsus versus liraglutide et placebo, respectivement en association avec metformine ou metformine plus inhibiteur du SGLT2
Lors d'un essai clinique en double aveugle et double placebo de 52 semaines, 711 patients diabétiques de type 2 ont été randomisés dans des groupes recevant 14 mg de Rybelsus, 1,8 mg de liraglutide en injection s.c. ou un placebo une fois par jour, tous en association avec la metformine ou avec la metformine plus un inhibiteur du SGLT2.
Le traitement par Rybelsus 14 mg une fois par jour a réduit l'HbA1c de 1,3% dans la semaine 26; La réduction était statistiquement significativement supérieure à celle obtenue sous placebo et sous liraglutide, avec une différence de traitement estimée de -1,2% [-1,4; -1,0]IC à 95% et -0,2% [-0,3; -0,1]IC à 95%.
Tableau 5: Résultats de l'essai de 52 semaines comparant Rybelsus au liraglutide et à un placebo (PIONEER 4)

PIONEER 5 – Rybelsus versus placebo, respectivement en association avec une insuline basale seule, la metformine plus une insuline basale ou la metformine et/ou une sulfonylurée, chez des patients présentant une insuffisance rénale modérée
Lors d'un essai clinique en double aveugle de 26 semaines, 324 patients diabétiques de type 2 présentant une insuffisance rénale modérée (Débit de Filtration Glomérulaire estimé 30-59 ml/min/1,73 m2), qui étaient sous traitement antidiabétique stable, ont en outre été randomisés dans des groupes recevant 14 mg de Rybelsus ou un placebo une fois par jour.
Le profil d'efficacité et de sécurité chez des patients diabétiques de type 2 présentant une insuffisance rénale modérée de Rybelsus correspondait à celui généralement décrit pour les agonistes des récepteurs du GLP-1
Tableau 6: Résultats de l'essai de 26 semaines comparant Rybelsus à un placebo chez des patients diabétiques de type 2 présentant une insuffisance rénale modérée (PIONEER 5)

PIONEER 7 – Rybelsus versus sitagliptine, respectivement en association avec metformine, des inhibiteurs du SGLT2, une sulfonylurée ou une thiazolidinedione (essai d'ajustement flexible de la dose)
Lors d'un essai clinique en ouvert de 52 semaines, 504 patients diabétiques de type 2 ont été randomisés dans des groupes recevant Rybelsus (ajustement flexible de la dose de 3 mg, 7 mg et 14 mg une fois par jour) ou 100 mg de sitagliptine une fois par jour, tous en association avec 1 ou 2 hypoglycémiants oraux (metformine, inhibiteurs du SGLT2, sulfonylurée ou thiazolidinedione). La dose de Rybelsus était ajustée toutes les 8 semaines en fonction de la réponse glycémique et de la tolérance du patient. La dose de 100 mg de sitagliptine était fixe. L'efficacité et la sécurité de Rybelsus étaient évaluées à la semaine 52.
À la semaine 52, la proportion de patients traités par Rybelsus 3 mg, 7 mg et 14 mg était respectivement d'environ 9%, 30% et 60%.
Tableau 7: Résultats de l'essai d'ajustement à dose flexible de 52 semaines comparant Rybelsus à la sitagliptine (PIONEER 7)

PIONEER 8 – Rybelsus versus placebo, respectivement en association avec une insuline avec ou sans metformine
Lors d'un essai clinique en double aveugle de 52 semaines, 731 patients diabétiques de type 2 insuffisamment contrôlés sous insuline (basale, basale/en bolus ou prémélangée) avec ou sans metformine, ont été randomisés dans des groupes recevant 3 mg, 7 mg ou 14 mg de Rybelsus ou un placebo une fois par jour.
Le traitement par Rybelsus 7 mg et 14 mg une fois par jour a démontré une réduction de l'HbA1c dans la semaine 26; cette réduction était statistiquement significativement supérieure à celle obtenue sous placebo, avec une différence de traitement de -1,0% [-1,2; -0,8]IC à 95% et -1,4% [-1,6; -1,2]IC à 95%.
Tableau 8: Résultats de l'essai de 52 semaines comparant Rybelsus à un placebo en association à une insuline (PIONEER 8)

Sécurité cardiovasculaire
Les effets cardiovasculaires du sémaglutide oral ont été examinés dans l'étude de résultats cardiovasculaire PIONEER 6. Des données supplémentaires sur la sécurité cardiovasculaire de sémaglutide en administration sous-cutanée ont été collectées dans l'étude de résultats cardiovasculaire SUSTAIN 6.
PIONEER 6
Lors de cet essai en double aveugle, 3183 patients diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire (2695 [85%] patients atteints d'une maladie cardiovasculaire préexistante et 488 [15%] patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaire sans maladie cardiovasculaire préexistante) ont été randomisés dans des groupes recevant 14 mg de Rybelsus une fois par jour ou un placebo en plus du traitement antihyperglycémiant. La période d'observation médiane était de 16 mois. Le traitement pouvait être intensifié dans les deux bras, conformément aux directives de traitement en vigueur.
Le critère principal était le délai de survenue depuis la randomisation du premier événement cardiovasculaire majeur (MACE, mortalité cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal ou accident vasculaire cérébral non fatal.). Le risque cardiovasculaire chez les patients traités par sémaglutide était numériquement réduit.

Figure 7: Graphique en forêt: effet du traitement sur le critère composite principal MACE, ses composantes et la mortalité toutes causes confondues (PIONEER 6)
Cet effet reposait principalement sur la diminution de la mortalité cardiovasculaire.
SUSTAIN 6
Lors de cet essai en double aveugle de 104 semaines, 3 297 patients diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire (2 735 [83%] patients atteints d'une maladie cardiovasculaire préexistante et 562 [27%] patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaire sans maladie cardiovasculaire préexistante) ont été randomisés dans des groupes recevant 0,5 mg de sémaglutide s.c., 1 mg de sémaglutide s.c. ou un placebo en plus du traitement antihyperglycémiant. La période d'observation médiane était de 2 ans.
Le critère principal était le délai de survenue depuis la randomisation du premier événement cardiovasculaire majeur (MACE, décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal ou accident vasculaire cérébral non fatal). Le risque cardiovasculaire chez les patients traités par sémaglutide sur deux ans en moyenne était réduit.

Figure 8: Graphique en forêt: effet du traitement sur le critère composite principal MACE, ses composantes et la mortalité toutes causes confondues (SUSTAIN 6)
La réduction du risque cardiovasculaire reposait essentiellement sur une diminution du nombre d'accidents vasculaires cérébraux non fatals. Malgré les résultats de l'étude PIONEER 6 portant sur le sémaglutide oral, le traitement par sémaglutide s.c. n'a démontré aucun effet positif sur la mortalité cardiovasculaire.