Mises en garde et précautions

Contre-indications relatives
Les diverses héparines de bas poids moléculaire se distinguent par leurs procédés de fabrication, leur poids moléculaire, leur activité anti-Xa spécifique, leur unité et leur dosage; elles ne sont pas interchangeables et il ne faut pas passer d'une préparation à une autre en cours de traitement.
Enoxaparine ne doit pas être administrée par voie intramusculaire.
L'utilisation sera prudente en cas d'insuffisance hépatique, d'hypertension artérielle non contrôlée ou d'antécédents d'ulcère digestif, en cas de troubles de l'hémostase, de rétinopathie diabétique, après une apoplexie ischémique récente ou après une intervention chirurgicale neurologique ou ophtalmologique récente.
Précautions
Hémorragies
Comme c'est le cas pour d'autres anticoagulants, des hémorragies peuvent se produire. Si des hémorragies se produisent, les mesures thérapeutiques qui s'imposent doivent être prises. Dans les situations présentant un risque d'hémorragie accru, Énoxaparine sodique, de même que d'autres anticoagulants, doit être administré avec précaution.
L'administration de Énoxaparine sodique à la dose de 1,5 mg/kg une fois par jour doit être évitée chez les patients à risque hémorragique élevé compte tenu d'un risque d'hémorragies possiblement plus élevé par rapport à l'utilisation d'une administration de 1 mg/kg deux fois par jour.
Anesthésie spinale/épidurale/ponction lombaire
Des cas d'hématomes spinaux ou épiduraux ont été rapportés lors d'une anesthésie spinale/épidurale sous énoxaparine.
Ces hématomes peuvent entraîner des paralysies de longue durée ou définitives. Le risque de tels accidents est augmenté en cas d'utilisation d'un cathéter épidural postopératoire à demeure ou d'administration simultanée d'autres médicaments qui affectent l'hémostase, comme des antiinflammatoires non stéroïdiens (voir «Interactions»). Le risque semble également augmenter après une ponction traumatique ou répétée de liquide céphalorachidien ou chez les patients avec antécédent de chirurgie spinale ou déformation spinale.
Afin de diminuer le risque potentiel d'hémorragies au cours d'une analgésie ou d'une anesthésie péridurale/spinale chez les patients traités par l'énoxaparine, la pose et le retrait du cathéter péridural devrait se faire lorsque le taux plasmatique d'énoxaparine est le plus bas (voir profil pharmacocinétique); cependant, le moment exact pour atteindre un effet anticoagulant suffisamment bas chez chaque patient n'est pas connu.
La pose ou le retrait d'un cathéter devrait être retardé d'au moins 12 h après l'administration de la dose la plus faible (20 mg 1 fois par jour, 30 mg 1 à 2 fois par jour ou 40 mg 1 fois par jour) d'énoxaparine, et d'au moins 24 h après l'administration de doses plus élevées (0.75 mg/kg 2 fois par jour, 1 mg/kg 2 fois par jour ou 1.5 mg/kg 1 fois par jour) d'énoxaparine.
Des taux d'anti-Xa sont encore détectables à ces instants, et les délais préconisés ne sont pas une garantie que l'hématome neuraxial sera évité. Les patients recevant la dose biquotidienne de 0,75 mg / kg ou la dose biquotidienne de 1 mg / kg ne doivent pas recevoir la deuxième dose d'énoxaparine pour augmenter le délai avant la pose ou le retrait du cathéter. De même et bien qu'une recommandation spécifique pour l'administration de la dose suivante d'énoxaparine suite au retrait du cathéter ne peut pas être faite, il faudrait retarder la dose suivante d'au moins quatre heures, basé sur une évaluation du rapport bénéfice - risque en tenant compte à la fois du risque de thrombose et du risque de saignement dans le contexte de la procédure et des facteurs de risque du patient. Pour les patients dont la clairance de la créatinine <30 ml/minute, des considérations supplémentaires sont nécessaires car l'élimination de l'énoxaparine est prolongée; envisager de doubler le temps de retrait d'un cathéter, au moins 24 heures pour la plus faible dose prescrite d'énoxaparine (30 mg 1 fois par jour) et 48 heures au moins pour la plus forte dose (1 mg/kg/jour).
Au cas où le médecin décide de pratiquer une anesthésie spinale/péridurale ou une ponction lombaire chez un patient anticoagulé, une grande prudence et une surveillance stricte sont de rigueur afin de déceler les signes ou symptômes de troubles neurologiques tels que douleurs dorsales de la ligne médiane, déficits sensoriels et moteurs (sensation de surdité ou faiblesse dans les jambes), ainsi que des troubles de la fonction intestinale et/ou de la vessie. Les patients sont incités à informer immédiatement leur médecin en cas de survenue de l'un des signes ou symptômes susmentionnés. En cas de suspicion d'un hématome spinal ou péridural, un diagnostic et un traitement précoces, incluant la décompression de la moelle épinière, sont impératifs.
Marche à suivre dans la revascularisation coronarienne percutanée (PCI)
Afin de limiter le risque d'hémorragies après une intervention vasculaire durant le traitement d'une angine de poitrine instable, d'un infarctus du myocarde sans onde Q ou d'un infarctus du myocarde aigu avec élévation du segment ST, il convient de respecter précisément les intervalles recommandés pour les injections d'énoxaparine. Il est important d'atteindre l'hémostase au site de ponction après intervention coronaire percutanée (PCI). Si un système de fermeture est utilisé, la voie vasculaire peut être retirée immédiatement. Si une méthode de compression manuelle est utilisée, la voie vasculaire devrait être retirée 6 heures après la dernière injection IV ou SC d'énoxaparine. Si le traitement à l'énoxaparine doit être poursuivi, la dose subséquente ne devrait pas être administrée moins de 6 à 8 heures après le retrait de la voie vasculaire. Le site de ponction devrait être surveillé quant-à des signes de saignement ou de formation d'hématomes.
Thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH)
L'utilisation d'énoxaparine sodique chez les patients ayant des antécédents d'HIT à médiation immunitaire au cours des 100 derniers jours ou en présence d'anticorps circulants est contre-indiquée. Les anticorps circulants peuvent persister plusieurs années.
L'énoxaparine sodique doit être utilisée avec une extrême prudence chez les patients ayant un historique (plus de 100 jours) de thrombocytopénie induite par l'héparine sans anticorps circulants. La décision d'utiliser de l'énoxaparine sodique dans un tel cas ne doit être prise qu'après une évaluation prudente des risques et après des traitements alternatifs sans héparine
Patients âgés
L'utilisation de l'énoxaparine pour la prophylaxie des accidents thromboemboliques ne s'accompagne pas d'une tendance accrue aux saignements. Dans la fourchette thérapeutique, une élévation du risque de complications hémorragiques peut se produire chez les patients âgés (en particulier de plus de 70 ans) (voir «Posologie» et «Pharmacocinétique»). Une surveillance cardiovasculaire appropriée est indiquée.
Insuffisance rénale
Chez les patients insuffisants rénaux, l'exposition à l'énoxaparine et le risque d'hémorragie augmentent.
En cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <30 ml/min), l'exposition à l'énoxaparine est significativement augmentée et un ajustement posologique est indiqué pour l'administration thérapeutique et prophylactique (voir «Pharmacocinétique»). En cas d'insuffisance rénale légère à modérée (30-80 ml/min), un ajustement posologique est inutile, mais l'administration doit être surveillée soigneusement (voir «Pharmacocinétique» et «Posologie»).
Sous-poids
Une élévation de l'exposition à l'énoxaparine a été observée chez les femmes en sous-poids (<45 kg) et les hommes en sous-poids (<57 kg) aux doses prophylactiques. Ceci peut entraîner un risque accru de saignements. Une surveillance soigneuse et éventuellement une réduction de la dose sont recommandées chez ces patients.
Obésité
Le risque d'accidents thromboemboliques est plus élevé chez les patients obèses. L'innocuité et l'efficacité de doses prophylactiques chez les patients obèses (IMC >30 kg/m2) n'a pas été entièrement déterminées et il n'y a actuellement pas de consensus sur l'ajustement de la dose. Les signes et symptômes de la maladie thromboembolique doivent être étroitement surveillés chez cette catégorie de patients.
Tests de laboratoire
Aux dosages utilisés pour la prophylaxie de la thrombose veineuse, l'énoxaparine n'influence pas de façon significative le temps de saignement ni l'ensemble des tests de coagulation sanguine; elle ne perturbe ni l'agrégation des plaquettes, ni la fixation du fibrinogène aux plaquettes.
Aux dosages plus élevés, il peut se produire une augmentation de l'aPTT (temps partiel de thromboplastine activée) et de l'ACT (activated coagulation time). Etant donné que l'élévation de l'aPTT et de l'ACT ne correspondent pas de façon linéaire avec l'augmentation de l'activité antithrombique de l'énoxaparine, ces paramètres, non fiables, ne sauraient être utilisés pour la surveillance de l'activité de l'énoxaparine.
Prothèses valvulaires cardiaques
L'utilisation de Énoxaparine sodique dans le traitement prophylactique des thrombo-embolies chez les patients porteurs de prothèses valvulaires cardiaques n'a pas été suffisamment étudiée. On dispose de rapports isolés de thromboses des prothèses valvulaires cardiaques suite à l'administration d'énoxaparine dans le traitement prophylactique des thrombo-embolies. Plusieurs circonstances (maladie de base et rapports de cas incomplets) ne permettent pas une évaluation claire (voir chap. «Grossesse/Allaitement»).
Dans une étude clinique portant sur 8 femmes enceintes porteuses d'une prothèse valvulaire cardiaque, des caillots sanguins se sont développés chez deux d'entre-elles, après administration de 1 mg/kg d'énoxaparine 2 fois par jour pour la prophylaxie des thromboembolies; ces caillots ont entraîné un blocage des valves cardiaques et le décès de la mère et du fœtus. En outre, quelques cas isolés de tels rapports spontanés chez des femmes enceintes ont été enregistrés. Il est bien connu que les femmes enceintes porteuses d'une prothèse valvulaire cardiaque sont soumises à un risque plus élevé d'une thromboembolie (voir chap. «Grossesse/Allaitement»).
Alcool benzylique
Inhixa Multi contient 45 mg d'alcool benzylique par 3 ml équivalent 15 mg/ml.
L'alcool benzylique peut provoquer des réactions allergiques.
L'administration intraveineuse d'alcool benzylique a été associée à des effets indésirables graves et à la mort chez les nouveau-nés («syndrome de suffocation»). La quantité minimale d'alcool benzylique susceptible d'entraîner une toxicité n'est pas connue. Risque accru en raison de l'accumulation chez les jeunes enfants.
Les volumes élevés doivent être utilisés avec prudence et en cas de nécessité uniquement, en particulier chez les personnes atteintes d'insuffisance hépatique ou rénale en raison du risque d'accumulation et de toxicité («acidose métabolique»).
Sodium
Inhixa contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium aux doses habituelles (doses quotidiennes jusqu'à 170 mg), c.-à-d. qu'il est essentiellement sans sodium.
Enfants
Inhixa Multi contient de l'alcool benzylique comme agent conservateur et ne doit pas être utilisé chez le nouveau-né. Chez les prématurés, l'administration de médicaments contenant de l'alcool benzylique a entraîné un syndrome de détresse respiratoire avec issue fatale.