Mises en garde et précautions

Avant un premier traitement ou une reprise du traitement par Metrissa, il faut réaliser une anamnèse soigneuse (incluant une anamnèse familiale) et un examen gynécologique, en tenant compte des contre-indications et des mises en garde/précautions. Ces investigations doivent être répétées régulièrement au cours de la prise de Metrissa. La fréquence et le type des investigations doivent être déterminés individuellement en fonction de la patiente et ces investigations doivent généralement comporter une mesure de la pression artérielle, un examen des seins, du ventre et des organes pelviens et une cytologie cervicale.
Avant d'instaurer un traitement par le diénogest, il faut s'assurer de la présence d'une endométriose par des méthodes diagnostiques appropriées. Des symptômes cliniques non spécifiques tels que des douleurs pelviennes (liées au cycle) ne justifient pas à eux seuls l'instauration d'un traitement médicamenteux.
Il faut exclure une grossesse avant de commencer un traitement par le diénogest. Toute contraception hormonale doit être arrêtée avant l'instauration du traitement. Si une contraception est souhaitée, des méthodes non hormonales (méthodes barrières telles que préservatifs, mais pas la méthode d’abstinence périodique d’Ogino-Knaus ou la méthode des températures) doivent être choisies.
Metrissa faisant partie des préparations progestatives pures, les mises en garde et précautions générales mentionnées ci-dessous s'appliquent aussi à Metrissa, même si tous les symptômes n'ont pas été observés dans les études cliniques.
En cas de présence ou d'aggravation d'une des maladies ou d'un des facteurs de risque mentionnés ci-dessous, une évaluation du rapport bénéfice/risque individuel doit être effectuée avant de commencer ou de poursuivre la prise de Visanne.
Densité minérale osseuse
Un traitement progestatif seul peut être associé à une réduction de la densité minérale osseuse (DMO). Une telle perte de DMO est particulièrement préoccupante chez les adolescentes et les jeunes adultes, car il s'agit d'une période décisive pour la croissance osseuse.
Une étude réalisée chez des adolescentes (12-18 ans) a montré une diminution statistiquement significative de la DMO au niveau de la colonne lombaire, de 1,2% par rapport à la valeur initiale, pour une durée de traitement de 12 mois (voir «Propriétés/Effets»). Il n'existe pas de données portant sur une plus longue durée de traitement. Il faut cependant s'attendre à ce que la réduction de la DMO augmente avec la durée du traitement. En revanche, on ignore si l'utilisation de Metrissa avant la fin de la maturation squelettique entraîne également une réduction de la masse osseuse maximale ou une augmentation du risque de fractures ostéoporotiques ultérieures. Dans la majorité des cas, la perte de DMO semble réversible à l'arrêt du traitement.
L'utilisation de Metrissa chez des adolescentes et des jeunes adultes avant la fin de la maturation squelettique (c.-à-d. jusqu'à l'âge de 25 ans révolus) nécessite donc une évaluation rigoureuse du rapport bénéfice/risque. Dans ce groupe d'âge, le traitement ne doit être instauré que par un spécialiste, une fois le diagnostic établi avec certitude. Il convient de tenir compte des éventuels facteurs de risque tels qu'un tabagisme, une consommation excessive d'alcool, un IMC faible, des affections métaboliques osseuses, des antécédents de fractures après traumatisme minime, des antécédents familiaux d'ostéoporose et une prise concomitante d'autres médicaments également susceptibles de provoquer une réduction de la DMO (tels qu'anticonvulsivants ou corticoïdes). Chez les patientes présentant de tels facteurs de risque, l'utilisation de Metrissa est déconseillée avant la fin de la maturation squelettique. Chez les adolescentes âgées de <14 ans, les données disponibles sont insuffisantes pour évaluer le risque de réduction cliniquement significative de la DMO.
Chez les patientes adultes présentant un risque élevé d'ostéoporose, Metrissa ne doit être utilisé qu'après une évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque individuel, car le diénogest entraîne une baisse modérée du taux d'estrogènes endogènes. Les données disponibles ne permettent pas d’exclure la possibilité d’une réduction de la DMO dans le cadre d'un traitement à long terme.
Il faut veiller à un apport suffisant de calcium et de vitamine D.
Affections tumorales
Le risque de diagnostiquer un cancer du sein chez les utilisatrices de préparations progestatives pures est du même ordre de grandeur que celui associé aux contraceptifs hormonaux combinés (CHC). Cependant, il faut tenir compte du fait que les données relatives aux préparations progestatives pures reposent sur des populations d'utilisatrices beaucoup plus petites et sont donc moins probantes que les données relatives aux CHC. Les données disponible sur les CHC sont les suivantes:
Une méta-analyse de 54 études épidémiologiques a montré que le risque de cancer du sein est légèrement augmenté (RR = 1,24) chez les femmes utilisant actuellement des CHC. Cette augmentation du risque diminue graduellement après l'arrêt des CHC et n'est plus détectable au bout de 10 ans. Les cancers du sein étant rares chez la femme de moins de 40 ans, le nombre de cancers du sein supplémentaires diagnostiqués chez les femmes prenant ou ayant pris par le passé un CHC est faible par rapport au risque total de cancer du sein. Ces études ne donnent pas d'indications sur un éventuel lien de causalité. L'augmentation du risque observée peut aussi bien être due à un dépistage plus précoce chez les utilisatrices de CHC qu'aux effets biologiques des CHC, ou à ces deux facteurs. Les cancers du sein sont, au moment où le diagnostic est posé, tendanciellement moins évolués sur le plan clinique chez les femmes ayant pris à un moment quelconque un CHC que chez les femmes n'en ayant jamais pris.
Dans de rares cas, on a observé chez les utilisatrices de principes actifs hormonaux tels que le diénogest, des tumeurs hépatiques bénignes et encore plus rarement malignes. Dans des cas isolés, ces tumeurs ont été à l'origine d'hémorragies intra-abdominales mettant en jeu le pronostic vital. Si des douleurs épigastriques intenses, une hépatomégalie ou des signes en faveur d'une hémorragie intra-abdominale apparaissent chez des utilisatrices de Metrissa, il faut inclure l'éventualité d'une tumeur hépatique dans le diagnostic différentiel.
Facteurs de risque et complications vasculaires
Les études épidémiologiques ont montré un faible rapport entre l'utilisation de préparations progestatives pures et une augmentation du risque d'infarctus du myocarde ou de thromboembolies cérébrales. Le risque d'événements cardio-vasculaires et cérébraux augmente avec l'âge et est par ailleurs élevé chez les fumeuses et les patientes atteintes d'hypertension artérielle. Chez les femmes hypertendues, le risque d'accident vasculaire cérébral est légèrement augmenté lors de la prise de préparations progestatives pures.
Certaines études ont montré une légère augmentation, quoique statistiquement non significative, du risque de thromboembolies veineuses (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire) lors de l'utilisation de préparations progestatives pures. Les facteurs de risque généraux des thromboembolies veineuses (TEV) sont des antécédents personnels et familiaux positifs (survenue d'événements thromboemboliques veineux dans la fratrie ou chez l’un des parents à un âge relativement jeune), l'âge, un surpoids, une immobilisation prolongée, des interventions chirurgicales majeures ou des traumatismes étendus. Metrissa doit être arrêté en cas d'immobilisation prolongée (au moins 4 semaines avant une intervention chirurgicale programmée) et ne peut être repris que 2 semaines après la récupération complète de la mobilité.
Il faut tenir compte du risque accru de survenue d'événements thromboemboliques dans la période du post-partum.
En cas de suspicion d'événements thromboemboliques artériels ou veineux, ou si des symptômes correspondants apparaissent, la prise doit être immédiatement arrêtée.
Troubles dépressifs
Les dépressions ou humeurs dépressives sont des effets indésirables potentiels connus survenant lors de l'utilisation d'hormones sexuelles (voir également rubrique «Effets indésirables»). Ces troubles peuvent apparaître peu de temps après le début du traitement. Une dépression peut avoir une évolution grave et représente un facteur de risque de suicide ou de comportement suicidaire. Les patientes traitées par Metrissa doivent donc être informées des symptômes possibles des troubles dépressifs. Il est vivement conseillé d'aviser les utilisatrices de s'adresser immédiatement à un médecin si elles remarquent des variations d'humeur ou d'autres symptômes de dépression lors de l'utilisation du médicament. Les patientes présentant des antécédents de dépression sévère doivent être attentivement surveillées. Si des états dépressifs sévères réapparaissent lors de l'utilisation de Metrissa, la prise du médicament doit être arrêtée.
Au total, plus de 27'000 patientes atteintes d'endométriose ayant commencé un traitement hormonal ont été évaluées dans le cadre d'une étude d'observation à long terme. 798 de ces patientes ont été exposées à Metrissa pendant au moins 15 mois. En comparaison avec d'autres médicaments autorisés dans le traitement de l'endométriose, le hazard ratio de la survenue d'une dépression avec le diénogest était de 1,8 (IC à 95% 0,3-9,4). Une légère augmentation du risque de survenue d'une dépression cliniquement significative ou d'aggravation d'une dépression préexistante chez les patientes sous diénogest en comparaison avec d'autres traitements de l'endométriose n'a donc pas pu être exclue.
Modifications du schéma menstruel
Chez la plupart des femmes, le traitement par Metrissa modifie le schéma menstruel (voir «Effets indésirables»).
Les saignements peuvent être plus importants au cours de l'utilisation de Metrissa, en particulier en présence de léiomyomes utérins et d'adénomyose utérine. Des saignements abondants et persistants peuvent être à l'origine d'une anémie. Dans de tels cas, il faut envisager l'arrêt de Metrissa.
Autres précautions
De manière générale, Metrissa ne semble pas avoir d'influence sur la pression artérielle chez les femmes normotendues. Metrissa doit cependant être arrêté en cas de survenue d'une hypertension cliniquement significative et persistante et un traitement antihypertenseur doit le cas échéant être instauré. Metrissa pourra éventuellement être repris si les valeurs de la pression artérielle se normalisent sous le traitement antihypertenseur.
La récidive d'un ictère cholestatique et/ou d'un prurit lié à une cholestase, survenus lors d'une grossesse antérieure ou d'une utilisation antérieure de stéroïdes sexuels, impose également l'arrêt de Metrissa.
Metrissa pourrait avoir une faible influence sur l’insulinorésistance périphérique et sur la tolérance au glucose. Les diabétiques et les femmes ayant eu un diabète gestationnel doivent faire l'objet d'une surveillance étroite pendant l'utilisation de Metrissa.
Un chloasma peut occasionnellement survenir, surtout chez les femmes ayant des antécédents de chloasma gestationnel. Les femmes y étant prédisposées ne doivent donc pas s'exposer directement au soleil ou à toute autre lumière ultraviolette pendant la prise de Metrissa.
Des follicules ovariens persistants (appelés aussi fréquemment kystes ovariens fonctionnels) peuvent survenir pendant l'utilisation de Metrissa. La majeure partie de ces follicules reste asymptomatique, mais certains peuvent aussi s'accompagner de douleurs pelviennes.
Le taux de grossesses ectopiques est plus élevé chez les utilisatrices de préparations progestatives pures à visée contraceptive que chez les utilisatrices de CHC. Metrissa ne doit être utilisé qu'après une évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque chez les femmes présentant des antécédents de grossesse extra-utérine ou une dysfonction tubaire.
L'action contraceptive de Metrissa n'a pas été étudiée.
Les patientes présentant une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladies héréditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament.
Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé, c.-à-d. qu'il est essentiellement «sans sodium».