Mises en garde et précautions

Les patients ayant présenté des effets indésirables graves doivent être surveillés pendant au moins 24 heures après le retrait de Fentalis ou plus longtemps selon les symptômes cliniques, car la concentration sérique de fentanyl chute progressivement et diminue de 50 % environ en 20 à 27 heures.
Les patients et leurs soignants doivent être avertis que Fentalis contient une concentration potentiellement mortelle d'un principe actif, en particulier pour un enfant. En conséquence, tous les patchs doivent être conservés hors de portée des enfants avant et après utilisation.
En raison des risques, notamment de décès, liés à l'ingestion accidentelle, à la mauvaise utilisation et à l'abus, les patients et leurs soignants doivent être informés de la nécessité de conserver Fentalis dans un endroit sûr et protégé, inaccessible aux autres personnes.
Patients recevant un opioïde pour la première fois et ne présentant pas d'accoutumance aux opioïdes
Lorsque Fentalis a été utilisé comme traitement initial par un opioïde chez des patients n'ayant jamais reçu d'opioïde, en particulier chez des patients présentant des douleurs non cancéreuses, une dépression respiratoire significative et/ou un décès ont été observés dans de très rares cas. Une hypoventilation sévère ou mettant en jeu le pronostic vital est aussi en principe possible lorsque Fentalis est utilisé à la dose la plus faible comme traitement initial chez des patients n'ayant jamais reçu d'opioïdes, en particulier lorsqu'il s'agit de patients âgés ou de patients insuffisants rénaux ou hépatiques. La tendance à développer une accoutumance varie très fortement selon les individus. Il est recommandé d'utiliser Fentalis chez les patients dont l'accoutumance ou la tolérance aux opioïdes est démontrée (voir la rubrique «Posologie/Mode d'emploi»).
Dépression respiratoire
Comme pour tous les opioïdes, l'utilisation de Fentalis est associée à un risque de dépression respiratoire cliniquement pertinente. La dépression respiratoire, si elle n'est pas reconnue et traitée immédiatement, peut entraîner un arrêt respiratoire et la mort. Le traitement d'une dépression respiratoire comprend, selon l'état clinique du patient, une surveillance étroite, des mesures de soutien et l'administration d'antagonistes des opioïdes. Une dépression respiratoire grave, potentiellement mortelle ou fatale, peut survenir à tout moment du traitement, le risque étant maximal au début du traitement ou après une augmentation de la dose.
Troubles respiratoires liés au sommeil
Les opioïdes peuvent provoquer des troubles respiratoires liés au sommeil, y compris l'apnée centrale du sommeil (ACS) et l'hypoxémie liée au sommeil. L'utilisation d'opioïdes s'accompagne d'une augmentation dose-dépendante du risque d'apnée centrale du sommeil.
Chez les patients souffrant d'apnée centrale du sommeil, une réduction de la dose totale d'opioïdes doit être envisagée.
Utilisation simultanée avec des substances à action dépressive centrale
L'utilisation simultanée d'opioïdes avec des benzodiazépines ou d'autres substances à action dépressive centrale peut renforcer la sédation, et entrainer la dépression respiratoire, le coma et la mort. En raison de ces risques, les opioïdes et les benzodiazépines ou d'autres médicaments à action dépressive centrale ne doivent être administrés de manière concomitante qu'aux patients pour lesquels aucune autre option de traitement n'est envisageable. S'il est décidé de prescrire Fentalis en association avec des benzodiazépines ou d'autres médicaments à action dépressive centrale, il convient de choisir la dose efficace la plus faible et une durée minimale d'utilisation simultanée. Les signes et symptômes de dépression respiratoire et de sédation doivent être surveillés étroitement (voir rubrique «Interactions»).
Maladie pulmonaire chronique
Fentalis peut entraîner des effets indésirables graves chez les patients souffrant de maladie pulmonaire chronique obstructive ou d'autres maladies pulmonaires. Chez ces patients, les opioïdes peuvent réduire la stimulation respiratoire et augmenter la résistance des voies respiratoires.
Effets du traitement à long terme et tolérance
Chez tous les patients, l'utilisation/l'administration répétée d'opioïdes peut entraîner une tolérance à l'effet analgésique, une hyperalgésie et une dépendance physique et psychique, tandis qu'une tolérance incomplète est développée pour certains effets secondaires tels que la constipation induite par les opioïdes. Il a été rapporté, en particulier chez les patients souffrant de douleurs chroniques non cancéreuses, qu'ils pourraient ne pas bénéficier d'une amélioration significative de l'intensité de la douleur à long terme avec un traitement continu par opioïdes. Il est recommandé de réévaluer régulièrement l'opportunité de poursuivre l'utilisation de Fentalis chez les patients au moment du renouvellement de l'ordonnance. S'il est décidé qu'il n'y a pas de bénéfice à poursuivre le traitement, il convient de procéder à une diminution progressive de la posologie afin de prévenir les symptômes de sevrage.
Fentalis ne doit pas être arrêté brutalement chez un patient physiquement dépendant aux opioïdes. Un syndrome de sevrage médicamenteux peut survenir en cas d'arrêt brutal du traitement ou de réduction de la dose.
Il a été signalé que l'arrêt rapide de Fentalis chez les patients physiquement dépendant des opioïdes, entraînait de graves manifestations de sevrage et des douleurs incontrôlées (voir rubriques «Posologie/Mode d'emploi» et «Effets indésirables»). Si un patient n'a plus besoin de traitement, il est conseillé de réduire progressivement la dose afin de minimiser les symptômes de sevrage. La diminution progressive d'une dose élevée peut durer plusieurs semaines, voire plusieurs mois.
Le syndrome de sevrage des opioïdes se caractérise par certains ou tous les symptômes suivants:
instabilité psychomotrice, larmoiement, rhinorrhée, bâillements, transpiration, frissons, myalgie, mydriase et palpitations. D'autres symptômes peuvent également apparaître, notamment irritabilité, excitation, anxiété, hyperkinésie, tremblements, faiblesse, insomnie, anorexie, crampes abdominales, nausées, vomissements, diarrhée, augmentation de la pression artérielle, augmentation de la fréquence respiratoire ou cardiaque.
Dépendance aux médicaments et potentiel d'abus
En cas d'utilisation répétée d'opioïdes, une accoutumance et une dépendance physique et/ou psychique peuvent se développer. Une dépendance iatrogène peut apparaître après l'utilisation d'opioïdes. Fentalis peut faire l'objet d'un abus comme les autres opioïdes, et tous les patients recevant des opioïdes doivent être surveillés pour détecter les signes d'abus et de dépendance. Les patients présentant un risque accru d'abus d'opioïdes peuvent néanmoins être traités de manière appropriée par des opioïdes, mais ces patients doivent faire l'objet d'une surveillance supplémentaire afin de détecter tout signe de mauvaise utilisation, d'abus ou de dépendance. L'utilisation répétée de Fentalis peut entraîner un trouble lié à l'utilisation des opioïdes. L'abus ou la mauvaise utilisation intentionnelle de Fentalis peut entraîner un surdosage et/ou la mort. Le risque de développer un trouble lié à l'utilisation des opioïdes est plus élevé chez les patients ayant des antécédents personnels ou familiaux (parents ou frères et sœurs) de troubles liés à l'utilisation de substances (y compris les troubles liés à la consommation d'alcool), chez les fumeurs ou chez les patients ayant des antécédents d'autres maladies mentales (par exemple, dépression majeure, troubles anxieux et troubles de la personnalité). Les patients doivent être surveillés afin de détecter tout signe de comportement addictif (drug-seeking behavior) (par exemple, demande trop précoce d'ordonnances de renouvellement). Cela inclut le contrôle de l'utilisation simultanée d'opioïdes et de médicaments psychoactifs (comme les benzodiazépines). Pour les patients présentant des signes et des symptômes de troubles liés à l'utilisation des opioïdes, il convient d'envisager la consultation d'un spécialiste des addictions.
États particuliers du système nerveux central, incluant hypertension intracrânienne
Fentalis doit être utilisé avec prudence chez les patients particulièrement sensibles aux effets intracrâniens de la rétention de CO2, comme par exemple les patients présentant des signes d'augmentation de la pression intracrânienne, de troubles de la conscience ou de coma. Fentalis doit être utilisé avec précaution chez les patients présentant des tumeurs cérébrales.
Affections cardiaques
Le fentanyl peut provoquer une bradycardie et doit donc être utilisé avec prudence chez les patients présentant des troubles du rythme de type bradycardie.
Hypotension
Les opioïdes peuvent provoquer une hypotension, en particulier chez les patients présentant une hypovolémie aiguë. L'hypotension et/ou l'hypovolémie symptomatiques sous-jacentes doivent être traitées avant le début du traitement avec le patch de fentanyl.
Insuffisance hépatique
Compte tenu que le fentanyl est métabolisé dans le foie en métabolites inactifs, un trouble de la fonction hépatique peut retarder son excrétion. Lorsque des patients présentant un trouble de la fonction hépatique reçoivent Fentalis, ils doivent être surveillés étroitement afin de détecter tout signe de toxicité du fentanyl et, si nécessaire, la dose doit être réduite (voir la rubrique «Pharmacocinétique»).
Insuffisance rénale
Un trouble de la fonction hépatique ne devrait pas avoir d'effet cliniquement pertinent sur l'élimination du fentanyl, mais la prudence est de mise car la pharmacocinétique du fentanyl n'a pas été étudiée dans cette population de patients (voir la rubrique «Pharmacocinétique»). Les signes de toxicité du fentanyl doivent être soigneusement surveillés chez les patients présentant une insuffisance rénale recevant Fentalis et la dose doit être réduite lorsque c'est nécessaire. Des limitations supplémentaires s'appliquent pour les patients atteints de trouble de la fonction rénale et n'ayant jamais reçu d'opioïdes (voir la rubrique «Posologie/Mode d'emploi»).
Patients fébriles/exposés à une chaleur extérieure
Les concentrations de fentanyl peuvent augmenter lorsque la température cutanée augmente (voir la rubrique «Pharmacocinétique»). Les patients fébriles doivent donc être observés soigneusement afin de détecter tout éventuel effet indésirable des opioïdes et la dose de Fentalis doit être adaptée si nécessaire. Il peut y avoir une augmentation de la libération de fentanyl par le système due à la température, pouvant entraîner un surdosage et le décès.
Les patients doivent être avertis que le site d'application de Fentalis ne doit pas être exposé à des sources de chaleur externes directes, comme par exemple: coussin chauffant, couverture chauffante, lit à eau chauffé, lampes chauffantes ou bronzantes, bain de soleil, bouillotte, bain chaud prolongé, sauna et jacuzzi chaud.
Syndrome sérotoninergique
Il convient d'être prudent en cas d'utilisation de Fentalis avec des médicaments ayant une influence sur le système des neurotransmetteurs sérotoninergiques.
Un syndrome sérotoninergique pouvant mettre en jeu le pronostic vital peut survenir en cas d'utilisation simultanée de médicaments sérotoninergiques, comme les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), et de médicaments ayant une influence sur le métabolisme de la sérotonine (y compris inhibiteurs de la monoamine-oxydase [IMAO]). Cela peut se produire également aux doses recommandées.
Le syndrome sérotoninergique peut inclure des modifications de la conscience (p. ex., agitation, hallucinations, coma), une instabilité du système nerveux autonome (p. ex., tachycardie, tension artérielle instable, hyperthermie), des altérations neuromusculaires (p. ex., hyperréflexie, trouble de la coordination, rigidité) et/ou des symptômes gastro-intestinaux (p. ex., nausées, vomissements, diarrhées).
En cas de suspicion de syndrome sérotoninergique, le traitement par Fentalis doit être interrompu.
Interactions avec d'autres médicaments
Inhibiteurs du CYP3A4
L'utilisation concomitante de Fentalis et d'inhibiteurs du cytochrome P450 (CYP) 3A4 peut entraîner une augmentation des concentrations plasmatiques de fentanyl et un renforcement ou un allongement des effets thérapeutiques et des effets indésirables, et provoquer une dépression respiratoire grave. En conséquence, l'utilisation concomitante de Fentalis et d'inhibiteurs du CYP3A4 n'est pas recommandée, sauf lorsque le bénéfice est supérieur au risque accru d'effets indésirables. De manière générale, le premier patch de fentanyl peut être appliqué 2 jours après l'arrêt de l'inhibiteur du CYP3A4. Toutefois, la durée de l'inhibition varie et, pour certains inhibiteurs du CYP3A4 dont la demi-vie d'élimination est plus importante, comme l'amiodarone, ou pour les inhibiteurs dépendant du temps comme l'érythromycine, l'idélalisib, la nicardipine et le ritonavir, cette période doit le cas échéant être plus longue. C'est pourquoi il convient de consulter les informations sur le produit concernant l'inhibiteur du CYP3A4 avant d'appliquer le premier patch de fentanyl pour connaître la demi-vie du principe actif et la durée de l'effet inhibiteur. Un patient traité par Fentalis doit atteindre au moins 1 semaine après le retrait du dernier patch avant de commencer un traitement par un inhibiteur du CYP3A4. Lorsqu'il n'est pas possible d'éviter l'utilisation concomitante de Fentalis et d'inhibiteurs du CYP3A4, une surveillance étroite des signes ou symptômes de renforcement ou de prolongation des effets thérapeutiques et des effets indésirables (en particulier dépression respiratoire) est nécessaire; la dose de Fentalis doit être réduite ou le traitement doit être interrompu si cela semble nécessaire (voir la rubrique «Interactions»).
Exposition accidentelle
Les patients et les personnes qui s'en occupent doivent être informés que Fentalis contient une substance active en quantité susceptible d'entraîner la mort, en particulier chez les enfants. Les patients et les personnes qui s'en occupent doivent être informés de la nécessité de conserver toutes les doses unitaires hors de portée des enfants et d'éliminer correctement les doses unitaires entamées ou non utilisées.
Exposition accidentelle par transfert du patch
Le transfert accidentel d'un patch de fentanyl vers la peau d'une autre personne (en particulier un enfant) lors de l'utilisation d'un même lit ou lors d'un contact physique étroit avec le porteur d'un patch peut entraîner un surdosage d'opioïde pour l'autre personne ne portant normalement pas de patch de fentanyl. Il convient d'informer les patients qu'ils doivent retirer immédiatement un patch qui aurait été transféré accidentellement à une autre personne ne portant normalement pas de patch de fentanyl (voir la rubrique «Surdosage»).
Utilisation chez les patients âgés
Les données issues d'études du fentanyl utilisé par voie intraveineuse permettent de conclure que la clairance rénale pourrait être réduite et la demi-vie prolongée chez les patients âgés et que ceux-ci sont plus sensibles à la substance que les patients plus jeunes. Lorsque des patients âgés reçoivent Fentalis, ils doivent être observés soigneusement afin d'identifier d'éventuels signes d'une toxicité du fentanyl et la dose doit être réduite si nécessaire (voir la rubrique «Pharmacocinétique»).
Affections gastro-intestinales
Les opioïdes augmentent le tonus et réduisent le péristaltisme de la musculature lisse du tractus gastro-intestinal. Le prolongement du temps de transit gastro-intestinal, qui en résulte peut être responsable de l'effet de constipation du fentanyl. Les mesures de prévention de la constipation doivent être expliquées aux patients et l'utilisation prophylactique de laxatifs doit être envisagée. Une prudence particulière est recommandée pour les patients souffrant de constipation chronique. En cas de présence ou de suspicion d'iléus paralytique, le traitement par Fentalis doit être interrompu.
Patients atteints de myasthénie grave
Des réactions (myo)cloniques non épileptiques peuvent se produire. La prudence est de mise pour les patients atteints de myasthénie grave.
Utilisation concomitante d'agonistes/antagonistes mixtes des opioïdes
L'utilisation concomitante de buprénorphine, de nalbuphine ou de pentazocine n'est pas recommandée (voir aussi la rubrique «Interactions»).
Enfants et adolescents
Fentalis ne doit pas être utilisé chez les patients pédiatriques n'ayant jamais reçu d'opioïdes (voir la rubrique «Posologie/Mode d'emploi»). Il y a une possibilité d'hypoventilation sévère ou mettant en jeu le pronostic vital, indépendamment de la dose du patch Fentalis.
Le fentanyl n'a pas été étudié chez les enfants de moins de 2 ans. Le fentanyl ne doit être utilisé que chez les enfants de 2 ans et plus présentant une accoutumance aux opioïdes (voir la rubrique «Posologie/Mode d'emploi»).
Afin de prévenir l'ingestion accidentelle du patch par les enfants, il convient d'être prudent lors du choix du site d'application de Fentalis (voir les rubriques «Posologie/Mode d'emploi» et «Remarques particulières»). L'adhérence du patch doit être soigneusement vérifiée.
Syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes
L'utilisation prolongée de Fentalis pendant la grossesse peut entraîner un syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes, qui peut potentiellement mettre la vie en danger lorsqu'il n'est pas identifié et traité en temps opportuns. Le traitement doit être effectué selon des protocoles développés par des experts en néonatologie. Si l'utilisation d'opioïdes chez une femme enceinte est nécessaire pendant une période prolongée, informez la patiente du risque de syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes et assurez-vous que le traitement approprié est disponible, le cas échéant.
Hyperalgésie
L'hyperalgésie induite par les opioïdes (HIO) se présente lorsqu'un analgésique opioïde provoque paradoxalement une augmentation de la douleur ou une augmentation de la sensibilité à la douleur. Cet état diffère de la tolérance, dans laquelle des doses plus élevées d'opioïdes sont nécessaires pour maintenir un effet donné. Les symptômes de l'HIO comprennent notamment une augmentation de la douleur en cas d'augmentation de la dose d'opioïdes, une diminution de la douleur en cas de diminution de la dose d'opioïdes ou une douleur en cas de stimuli normalement non douloureux (allodynie). Si l'on soupçonne une HIO chez un patient, il convient d'envisager une réduction de la dose d'opioïdes ou une rotation des opioïdes.
Insuffisance surrénalienne
Les opioïdes peuvent provoquer une insuffisance surrénalienne réversible, qui nécessite une surveillance et un traitement de substitution par glucocorticoïdes. Les symptômes de l'insuffisance surrénalienne peuvent notamment comprendre les suivants: nausée, vomissement, perte d'appétit, fatigue, faiblesse, vertige ou tension artérielle basse.
Diminution des hormones sexuelles et augmentation de la prolactine
L'utilisation à long terme d'opioïdes peut être associée à une baisse des taux d'hormones sexuelles et à une augmentation des taux de prolactine. Les symptômes incluent une baisse de la libido, l'impuissance ou l'aménorrhée.
Spasme du sphincter d'Oddi/pancréatite
Les opioïdes peuvent provoquer un dysfonctionnement et un spasme du sphincter d'Oddi, ce qui augmente la pression intrabiliaire et le risque de symptômes des voies biliaires et de pancréatite.
Usage abusif à des fins de dopage
L'utilisation de Fentalis peut conduire à des résultats positifs en cas de contrôle antidopage. L'utilisation abusive de Fentalis comme agent de dopage peut être dangereuse pour la santé.