Posologie/Mode d’emploi

Posologie
La dose de Fentalis doit être adaptée individuellement pour chaque patient et réévaluée à intervalles réguliers pendant le traitement. Utiliser la dose efficace la plus faible. Les patchs sont conçus pour libérer environ 12,5, 25, 37,5, 50, 75 ou 100 microgrammes de fentanyl par heure dans la circulation sanguine, ce qui correspond à environ 0,3, 0,6, 0,9, 1,2, 1,8 ou 2,4 mg par jour.
Objectifs du traitement et interruption du traitement
Avant de commencer le traitement par Fentalis, il convient de convenir avec le patient d'une stratégie de traitement comprenant la durée et les objectifs du traitement, conformément aux directives relatives au traitement de la douleur.
Pendant le traitement, un contact régulier entre le médecin et le patient doit être maintenu afin d'évaluer la nécessité de poursuivre le traitement, d'envisager l'arrêt du médicament et, le cas échéant, d'adapter la posologie. Lorsqu'un patient n'a plus besoin du traitement par Fentalis, il peut être conseillé de réduire progressivement la dose afin d'éviter les symptômes de sevrage (voir la rubrique «Mises en garde et précautions»). En cas de contrôle insuffisant de la douleur, il convient d'envisager la possibilité d'une accoutumance (tolérance) et d'une progression de la maladie sous-jacente (voir «Mises en garde et précautions»).
Choix de la dose initiale
Pour la détermination de la dose de Fentalis, tenir compte des analgésiques opioïdes précédemment utilisés. Il est recommandé d'utiliser Fentalis chez des patients ayant déjà supporté des opioïdes. Les autres facteurs à prendre en compte sont l'état de santé général du patient, incluant sa taille, son âge et son degré d'affaiblissement, ainsi qu'une éventuelle accoutumance aux opioïdes.
Adultes
Patients avec accoutumance aux opioïdes
Pour le passage des patients présentant une accoutumance aux opioïdes d'une administration par voie orale ou parentérale à Fentalis, consulter le tableau de conversion des doses équi-analgésiques. Si nécessaire, la dose peut ensuite être augmentée ou diminuée par paliers de 12,5 ou 25 microgrammes/heure, afin d'atteindre la dose de Fentalis la plus faible efficace, selon la réponse du patient et ses besoins en analgésiques supplémentaires.
Patients recevant un opioïde pour la première fois
De manière générale, l'administration par voie transdermique n'est pas recommandée pour les patients recevant un opioïde pour la première fois. D'autres voies d'administration (orale, parentérale) doivent être envisagées. Pour éviter un surdosage, il est recommandé d'administrer aux patients recevant un opioïde pour la première fois des doses faibles d'analgésiques d'action brève (p. ex., morphine, hydromorphone, oxycodone, tramadol et codéine) et d'augmenter les doses jusqu'à ce qu'une dose équi-analgésique correspondant à un taux de libération de Fentalis de 12,5 microgrammes/heure ou de 25 microgrammes/heure soit atteinte. Ces patients peuvent ensuite commencer le traitement par Fentalis.
Lorsqu'il est jugé impossible d'établir la dose initiale avec des opioïdes par voie orale et que Fentalis est jugé être la seule forme de traitement adaptée pour un patient recevant un opioïde pour la première fois, seule la dose initiale la plus faible (c'est-à-dire 12,5 microgramme/heure) peut être envisagée. Dans ces cas, le patient doit être étroitement surveillé. Lorsque Fentalis est administré à la dose la plus faible comme traitement initial chez des patients recevant un opioïde pour la première fois, il y a un risque d'hypoventilation sévère ou mettant en jeu le pronostic vital (voir les rubriques «Mises en garde et précautions» et «Surdosage»).
Conversion en dose équi-analgésique
Chez les patients utilisant déjà des analgésiques opioïdes, la dose initiale de Fentalis doit être calculée comme suit en fonction de la dose quotidienne de l'opioïde utilisé auparavant:
1.Calculer la dose sur 24 heures (mg/jour) de l'opioïde actuellement utilisé.
2.Cette dose doit être convertie en dose de morphine par voie orale équi-analgésique sur 24 heures en utilisant les multiplicateurs présentés dans le Tableau 1 selon le mode d'utilisation concerné.
3.La dose de Fentalis correspondant à la dose de morphine équi-analgésique sur 24 heure doit être calculée comme indiqué dans le Tableau 2 ou 3:
a.Tableau 2 pour les patients adultes qui nécessitent une rotation des opioïdes ou qui sont moins stables cliniquement (le ratio de conversion de la morphine par voie orale au fentanyl par voie transdermique est d'environ 150:1).
b.Tableau 3 pour les patients adultes dont le traitement par opioïde est stable et bien toléré (le ratio de conversion de la morphine par voie orale au fentanyl par voie transdermique est d'environ 100:1).
Tableau 1
Tableau de conversion - Multiplicateurs pour la conversion de la dose quotidienne de l'opioïde antérieur en dose équi-analgésique de morphine par voie orale sur 24 heures
(mg/jour de l'opioïde antérieur x facteur = dose équi-analgésique de morphine par voie orale sur 24 heures)

a La dose orale/IM pour la morphine se fonde sur l'expérience clinique de patients présentant des douleurs chroniques.
b Sur la base d'études de dose unique dans lesquelles une dose IM de chaque substance active indiquée a été comparée à la morphine afin d'établir les puissances relatives. Les doses orales recommandées doivent être utilisées lors du passage de l'administration parentérale à l'administration orale.
Références: d'après 1) Foley KM. The treatment of cancer pain. NEJM 1985; 313 (2):84-95 et 2) McPherson ML. Introduction to opioid conversion calculations. In: Demystifying Opioid Conversion Calculations: A Guide for Effective Dosing. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists; 2010:1−15.
Tableau 2
Dose initiale recommandée de Fentalis selon la dose quotidienne de morphine prise par voie orale (pour les patients qui nécessitent une rotation des opioïdes ou qui sont moins stables cliniquement: le ratio de conversion de la morphine par voie orale au fentanyl par voie transdermique est d'environ 150:1)1

1 Dans les études cliniques, ces plages de dose quotidienne de morphine par voie orale ont été utilisées pour la conversion en dose de Fentalis.
Tableau 3
Dose initiale recommandée de Fentalis selon la dose quotidienne de morphine prise par voie orale (pour les patients dont le traitement par opioïde est stable et bien toléré: le ratio de conversion de la morphine par voie orale au fentanyl par voie transdermique est d'environ 100:1)

L'évaluation initiale de l'effet analgésique maximal de Fentalis ne peut être menée qu'après 24 heures d'utilisation du patch. En effet, les concentrations sériques de fentanyl augmentent progressivement pendant les 24 heures suivant la première application d'un patch.
Le traitement analgésique antérieur doit être progressivement réduit à partir de la première application du patch, jusqu'à ce que l'efficacité analgésique de Fentalis soit atteinte.
Titration de la dose et traitement d'entretien
Le patch Fentalis doit être remplacé toutes les 72 heures.
La dose doit être ajustée individuellement sur la base des besoins quotidiens moyens en analgésiques supplémentaires jusqu'à ce qu'un équilibre soit atteint entre l'effet analgésique et la tolérance. L'ajustement de la dose doit normalement se faire par paliers de 12,5 microgrammes/heure ou 25 microgrammes/heure, en tenant compte des besoins en analgésiques supplémentaires (45/90 mg/jour de morphine par voie orale ≈ 12/- 25 microgrammes/heure de fentanyl par voie transdermique) et de la douleur du patient. Après augmentation de la dose, jusqu'à 6 jours peuvent être nécessaires pour atteindre l'effet analgésique complet pour le patient. En conséquence, après une augmentation de la dose, le patient doit porter le patch correspondant à la dose plus élevée pendant deux périodes de 72 heures avant toute nouvelle augmentation de la dose.
Pour les doses supérieures à 150 microgrammes/heure, il est possible d'utiliser plusieurs patchs Fentalis. Pour le traitement des douleurs paroxystiques, les patients peuvent avoir périodiquement besoin d'analgésiques supplémentaires d'action brève. Beaucoup de patients peuvent avoir besoin de méthodes supplémentaires ou différentes d'administration d'opioïdes lorsque la dose de Fentalis dépasse 300 microgrammes/heure.
En l'absence d'un contrôle suffisant de la douleur, il convient d'envisager la possibilité d'une hyperalgésie, d'une tolérance et d'une progression de la maladie sous-jacente (voir «Mises en garde et précautions d'emploi»).
Si l'effet analgésique pendant la phase d'administration initiale est insuffisant, le patch Fentalis peut être remplacé par un patch de même puissance après 48 heures, ou bien la dose peut être augmentée après 72 heures.
Si le patch doit être remplacé après moins de 72 heures (p. ex., parce que le patch se détache), il doit être remplacé par un patch de même dosage placé sur un autre site d'application. Ceci peut entraîner une augmentation de la concentration sérique de fentanyl (voir la rubrique «Pharmacocinétique») et le patient doit être étroitement surveillé.
Arrêt de Fentalis
S'il s'avère nécessaire d'arrêter le traitement par Fentalis, le remplacement par d'autres opioïdes doit être progressif en commençant par une dose faible et en augmentant progressivement les doses. En effet, la concentration de fentanyl diminue progressivement après le retrait du patch. Jusqu'à 20 heures ou plus peuvent être nécessaires avant que la concentration sérique de fentanyl soit réduite de 50%. En règle générale, il faut arrêter progressivement le traitement analgésique opioïde afin d'éviter les symptômes de sevrage (voir la rubrique «Effets indésirables»). Il a été signalé que l'arrêt rapide des analgésiques opioïdes chez les patients physiquement dépendants des opioïdes, entraînait de graves symptômes de sevrage et des douleurs incontrôlées. L'arrêt progressif du traitement doit être basé sur la dose individuelle, la durée du traitement et la réponse du patient en termes de douleur et de symptômes de sevrage. Les patients sous traitement à long terme peuvent avoir besoin d'une diminution progressive. Un schéma de réduction plus rapide peut être envisagé chez les patients qui n'ont été traités que pendant une courte période.
Des symptômes de sevrage des opioïdes sont possibles après changement ou adaptation de la dose chez certains patients.
Les tableaux 1, 2 et 3 ne doivent être utilisés que pour le passage d'autres opioïdes à Fentalis et non pour le passage du fentanyl à d'autres traitements, pour éviter l'administration d'une nouvelle dose analgésique trop élevée et un éventuel surdosage.
Populations particulières de patients
Patients âgés
Les patients âgés doivent être étroitement surveillés et la dose doit être adaptée individuellement à l'état du patient (voir les rubriques «Mises en garde et précautions» et «Pharmacocinétique»).
Un traitement ne doit être envisagé chez les patients âgés n'ayant jamais reçu d'opioïdes que lorsque les bénéfices sont supérieurs aux risques. Dans ces cas, seule la dose de 12,5 microgrammes/heure de fentanyl par voie transdermique doit être envisagée pour le traitement initial.
Troubles de la fonction hépatique et de la fonction rénale
Les patients présentant des troubles de la fonction hépatique et de la fonction rénale doivent être étroitement surveillés et la dose doit être adaptée individuellement à l'état du patient (voir les rubriques «Mises en garde et précautions» et «Pharmacocinétique»).
Un traitement ne doit être envisagé chez les patients présentant des troubles de la fonction hépatique et de la fonction rénale n'ayant jamais reçu d'opioïdes que lorsque les bénéfices sont supérieurs aux risques. Dans ces cas, seule la dose de 12,5 microgrammes/heure de fentanyl par voie transdermique doit être envisagée pour le traitement initial.
Enfants et adolescents
Adolescents à partir de 16 ans
Voir posologie pour les adultes.
Enfants à partir de 2 ans et adolescents jusqu'à 16 ans
Fentalis ne doit être prescrit aux patients pédiatriques de 2 à 16 ans présentant une accoutumance aux opioïdes que lorsqu'ils ont été précédemment traités à une dose équivalant à 30 mg de morphine par voie orale par jour. Pour le passage de patients pédiatriques d'opioïdes par voie orale ou parentérale à Fentalis, voir la conversion à une dose équi-analgésique (Tableau 1) et la dose de Fentalis recommandée sur la base de la dose quotidienne de morphine par voie orale (Tableau 4).
Tableau 4
Dose de Fentalis recommandée pour les patients pédiatriques1 en fonction de la dose quotidienne de morphine par voie orale2

1 Le passage au fentanyl à des doses supérieures à 25 microgrammes/heure est identique chez les patients adultes et pédiatriques (voir Tableau 2).
2 Dans les études cliniques, ces plages de dose quotidienne de morphine par voie orale ont été utilisées pour la conversion en dose de Fentalis.
Dans deux études pédiatriques, la dose d'ingrédient actif nécessaire pour le patch transdermique a été calculée de manière prudente: 30 mg à 44 mg de morphine par voie orale par jour ou une dose d'opioïde équivalente ont été remplacés par un patch de 12,5 microgrammes/heure de fentanyl. Attention: cette recommandation de conversion pour les enfants n'est valable que pour le passage de la morphine administrée par voie orale (ou un équivalent) au patch de fentanyl. Pour le passage de Fentalis à d'autres opioïdes, cette recommandation de conversion peut entraîner un surdosage et ne doit donc pas être utilisée.
L'effet analgésique de la première dose du patch Fentalis n'est pas optimal au cours des premières 24 heures. En conséquence, pendant les 12 premières heures suivant le passage à Fentalis, le patient doit recevoir la dose habituelle des analgésiques utilisés précédemment. Dans les 12 heures suivantes, la dose de ces analgésiques doit être adaptée selon les besoins cliniques.
Il est recommandé de surveiller le patient après le début du traitement par Fentalis ou après chaque adaptation de la dose pendant au moins 48 heures, afin d'identifier tout éventuel événement indésirable, incluant une hypoventilation (voir aussi la rubrique «Mises en garde et précautions»).
Fentalis ne doit pas être utilisé chez l'enfant de moins de 2 ans car la sécurité et l'efficacité ne sont pas établies.
Titration de la dose et traitement d'entretien chez l'enfant
Le patch doit être remplacé toutes les 72 heures. La dose doit être adaptée individuellement jusqu'à ce qu'un équilibre soit atteint entre l'effet analgésique et la tolérance. La dose ne peut être augmentée qu'après 72 heures. Si l'effet analgésique de Fentalis s'avérait insuffisant, administrer en outre de la morphine ou un autre opioïde à courte durée d'action. Une augmentation de la dose peut être envisagée selon les besoins en analgésiques supplémentaires et la douleur ressentie par l'enfant. Les adaptations de la dose doivent avoir lieu par paliers de 12,5 microgrammes/heure.
Mode d'administration
Fentalis est conçu pour l'administration transdermique.
Fentalis doit être appliqué sur une zone de peau lisse, non irradiée et ne présentant pas d'irritation, sur le haut du corps ou sur l'avant-bras.
Chez le petit enfant, le site d'application préféré est la partie supérieure du dos afin de minimiser le risque que l'enfant puisse retirer le patch.
Couper les poils (sans les raser) sur le site d'application avant de coller le patch (un site glabre doit être préféré pour l'application). Si le site d'application de Fentalis doit être nettoyé avant de coller le patch, utiliser de l'eau claire. Les savons, huiles, lotions ou autres produits irritants pour la peau ou susceptibles d'en modifier les propriétés ne doivent pas être utilisés. La peau doit être parfaitement sèche avant l'application du patch. Examiner les patchs avant utilisation. Ne pas utiliser le patch s'il est coupé, fendu ou endommagé d'une autre manière.
Appliquer Fentalis immédiatement après l'avoir extrait de l'emballage scellé. Pour retirer le patch du sachet scellé, repérer l'encoche prédécoupée sur le bord du sachet. Déchirer soigneusement le sachet au niveau de l'encoche. Ouvrir ensuite le sachet des deux côtés et le déployer comme un livre. La feuille protectrice est en deux parties. Plier le patch au milieu et retirer séparément chaque moitié de la feuille protectrice. Ne pas toucher la surface adhésive du patch. Coller le patch sur la peau en exerçant dessus une légère pression de la main pendant environ 30 secondes. Veiller à ce que les bords du patch adhèrent bien. Se rincer ensuite soigneusement les mains à l'eau claire.
Fentalis peut être porté pendant 72 heures sans interruption. Après retrait du patch, choisir un autre site cutané pour l'application d'un nouveau patch. Attendre plusieurs jours avant d'appliquer un nouveau patch sur le même site cutané.