Mises en garde et précautions

Un traitement hormonal de substitution (THS) doit uniquement être débuté pour traiter les troubles post-ménopausiques qui affectent la qualité de vie. Le bénéfice et les risques doivent être pesés soigneusement au moins une fois par an pour chaque cas individuel et un THS doit uniquement être poursuivi aussi longtemps que le bénéfice est supérieur aux risques.
Examens médicaux
Avant le début ou la reprise d’un THS, une anamnèse personnelle et familiale complète de la patiente doit être effectuée. L’examen physique (y compris bas-ventre et poitrine) doit se baser sur l’anamnèse et tenir compte des contre-indications et avertissements. Au cours du traitement, des examens de contrôle réguliers sont recommandés, dont la fréquence et le type dépendent des risques individuels de la femme.
Raisons d’interruption immédiate du traitement
Le traitement doit être interrompu en cas d’apparition d’une contre-indication ainsi que dans les situations suivantes:
·symptômes ou suspicion d’événement thromboembolique veineux ou artériel, y compris:
·nouvelle apparition de céphalées migraineuses ou augmentation de l’incidence de céphalées anormalement intenses
·troubles soudains de la vision ou de l’ouïe
·augmentation cliniquement significative de la pression artérielle
·ictère ou détérioration de la fonction hépatique
·grossesse
Circonstances nécessitant une surveillance particulière
Les patientes doivent être étroitement surveillées en cas de présence ou d’existence antérieure de l’une des situations ou maladies ci-après ou si elles se sont aggravées lors d’une grossesse ou d’un traitement hormonal antérieur. Dans ce contexte, il faut tenir compte du fait que les situations ou maladies ci-après peuvent apparaître ou s’aggraver dans le cadre d’un nouveau traitement estrogénique systémique, en particulier:
·facteurs de risque de tumeurs dépendantes des hormones sexuelles, p. ex. apparition d’un carcinome mammaire chez des parentes du 1er degré
·hyperplasie de l’endomètre dans l’anamnèse (voir ci-après)
·léiomyome ou endométriose
·thromboembolies dans l’anamnèse ou facteurs de risque correspondants (voir ci-après)
·migraine ou céphalées (intenses)
·hypertension artérielle
·diabète sucré avec ou sans atteinte vasculaire
·troubles du métabolisme lipidique
·maladies hépatiques (p. ex. adénome hépatique)
·cholélithiase
·asthme
·épilepsie
·lupus érythémateux systémique
·otosclérose
La liste ci-après décrit les risques observés au cours d’un traitement estrogénique systémique de substitution. On ignore dans quelle mesure ces mises en garde et ces mesures de précaution s’appliquent également à une préparation faiblement dosée, à application topique, présentant une absorption systémique faible, telle que Vagirux 10 µg. Cependant, elles doivent être prises en compte, particulièrement en cas d’utilisation prolongée ou répétée de Vagirux 10 µg.
Risque d’hyperplasie et de carcinome de l’endomètre
Les femmes non hystérectomisées ont un risque accru d’hyperplasies et de carcinomes de l’endomètre lorsque des estrogènes sont administrés seuls sur une période prolongée. Des études épidémiologiques ont trouvé, pour la tranche d’âge 50-65 ans, une augmentation du risque absolu de carcinome de l’endomètre de 5 à 55 cas supplémentaires diagnostiqués pour 1000 femmes; ce chiffre dépend à la fois de la durée du traitement et de la dose d’estrogènes. Après l’arrêt du traitement, le risque reste plus élevé pendant au moins 10 ans.
Au cours du traitement, en particulier lors de la phase initiale avec une utilisation quotidienne de Vagirux 10 µg, une résorption systémique minimale est possible. Cependant, étant donné que le taux d’estradiol dans le plasma ne dépasse généralement pas les valeurs post-ménopausiques normales, l’administration d’un progestatif n’est pas recommandée.
Les patientes non hysterectomisées qui présentent des saignements anormaux d’origine inconnue ou qui ont suivi précédemment une monothérapie estrogénique orale doivent être examinées soigneusement avant le début d’un traitement par Vagirux 10 µg, afin d’exclure une hyperstimulation de l’endomètre et un carcinome de l’endomètre.
En règle générale, un traitement de substitution estrogénique ne doit pas être prescrit pendant plus d’un an, sans qu’un examen général et gynécologique annuel soit effectué. Si des saignements utérins ou des spottings se produisent à n’importe quel moment du traitement, leur cause doit être élucidée afin d’exclure une dégénérescence maligne de l’endomètre. Ceci peut inclure une biopsie de l’endomètre.
Il faut conseiller à la patiente de prendre contact avec son médecin en cas de saignements utérins ou de spottings à n’importe quel moment du traitement par Vagirux 10 µg.
Des précautions s’imposent chez des patientes présentant une endométriose dans l’anamnèse, car une monothérapie estrogénique peut provoquer une modification précancéreuse ou maligne dans les foyers persistants d’endométriose.
Risque de cancer du sein
Tout traitement estrogénique systémique peut comporter un risque accru de carcinome mammaire. Un tel risque est peu probable dans le cas de Vagirux 10 µg compte tenu de son administration par voie vaginale et de la faible dose d’estradiol.
Des examens des seins doivent malgré tout être effectués par le médecin chez toutes les femmes avant le début d’un THS, puis chaque année. Les femmes doivent également procéder à des auto-examens des seins tous les mois. Il faut expliquer aux patientes quelles modifications des seins elles doivent signaler à leur médecin.
On ignore encore si un traitement estrogénique à faible dose par voie vaginale pourrait augmenter le risque de récidive du carcinome mammaire. Vagirux 10 µg ne doit par conséquent être utilisé chez les patientes ayant des antécédents de carcinome mammaire qu’après consultation de l’oncologue traitant et sous très étroite surveillance.
Risque de carcinome ovarien
Plusieurs études épidémiologiques suggèrent que le THS peut être associé à un risque accru de développer un carcinome ovarien épithélial. Une augmentation du risque a été essentiellement trouvée dans le cadre de la monothérapie estrogénique ainsi que dans le cadre d’un THS combiné. Alors que la plupart des études ont montré qu’il existe une augmentation du risque après un traitement à long terme (au moins 5 ans), une méta-analyse publiée en 2015 (prenant en compte au total 17 études prospectives et 35 études rétrospectives) a montré qu’il n’existe aucun lien avec la durée du traitement.
Dans l’étude prospective WHI, randomisée, contrôlée contre placebo, une augmentation statistiquement non significative du risque a été démontrée (risque relatif 1.41 [95% IC 0.75-2.66]).
Étant donné que les cancers de l’ovaire sont beaucoup moins fréquents que le cancer du sein, l’augmentation absolue du risque reste faible chez les femmes qui utilisent un THS ou qui l’ont utilisé jusqu’à très récemment.
Cardiopathie coronarienne (CPC)
Des études cliniques contrôlées randomisées n’indiquent pas qu’une monothérapie estrogénique ou un traitement combiné aux estrogènes-progestatifs protège les femmes avec ou sans CPC existante d’une cardiopathie coronarienne. Chez les femmes de plus de 60 ans suivant un THS combiné aux estrogènes-progestatifs, l’étude WHI a montré une légère augmentation du risque de cardiopathie coronarienne.
Chez les femmes hystérectomisées suivant une monothérapie estrogénique, aucune influence significative sur le risque cardiovasculaire n’a été constatée.
Accident vasculaire cérébral ischémique
Dans un sous-groupe de l’étude WHI, n=10’739 femmes hystérectomisées âgées entre 50 et 79 ans ont reçu soit une monothérapie aux estrogènes conjugués équins (0.625 mg/jour), soit un placebo. La durée d’observation moyenne était de 6.8 ans. Sous le THS, le risque d’attaques cérébrovasculaires était plus élevé (risque relatif 1.39 [95% IC 1.10-1.77]). Le risque accru apparaissait après la première année de traitement et persistait pour le reste de la durée du traitement.
Le risque relatif ne dépend pas de l’âge ou du temps depuis la ménopause. Cependant, comme le risque de base d’une attaque cérébrale dépend fortement de l’âge, le risque global chez les femmes sous THS augmente avec l’âge.
Thromboembolie veineuse
Un THS systémique comporte un risque accru de thromboembolie veineuse (TEV), principalement de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire. Deux études randomisées contrôlées (WHI et HERS) ainsi que plusieurs études épidémiologiques ont démontré un risque 2 à 3 fois plus élevé chez les femmes ayant utilisé un THS par rapport aux femmes n’ayant jamais suivi un tel traitement. Le risque semble être plus élevé lors de la première année d’utilisation.
Dans l’étude WHI, le risque de TEV était plus élevé chez les femmes prenant chaque jour des estrogènes conjugués équins que chez celles sous placebo. Ceci avait également tendance à s’appliquer au groupe de traitement sous monothérapie estrogénique. Dans ce cas, le risque relatif de thrombose veineuse profonde était de 1.47 (95% IC 0.87-2.47) et celui d’embolie pulmonaire de 1.34 (95% IC 0.70-2.55). Chez les femmes sous monothérapie estrogénique, 30 TEV sont apparues pour 10’000 années-femmes contre 22 cas chez les femmes non traitées.
Pour les non-utilisatrices, le nombre de cas de TEV sur une période de 5 ans est estimé à 3 sur 1’000 femmes dans la tranche d’âge 50-59 ans et à 8 sur 1’000 femmes dans la tranche d’âge 60-69 ans. Chez les femmes en bonne santé qui ont suivi un THS pendant 5 ans, entre 2 et 6 cas supplémentaires de TEV sont apparus pour la tranche d’âge 50-59 ans et entre 5 et 15 cas supplémentaires pour la tranche d’âge 60-69 ans sur 1’000 femmes.
En cas d’apparition de symptômes correspondants ou de soupçon d’un événement thromboembolique, il faut immédiatement arrêter de prendre la préparation. Les patientes doivent être incitées à prendre immédiatement contact avec un médecin si elles remarquent de possibles symptômes d’une TEV (en particulier un gonflement douloureux d’une jambe, une douleur brusque dans la cage thoracique, une dyspnée). Les patientes ayant des facteurs de risque d’événements thromboemboliques doivent être surveillées attentivement. D’autres traitements doivent éventuellement être envisagés. De même, chez les femmes déjà traitées avec des anticoagulants, le rapport bénéfices/risques d’un THS doit être étudié avec beaucoup de soin.
Les facteurs de risque de TEV généralement reconnus comprennent une anamnèse personnelle ou familiale correspondante de maladies thromboemboliques (en particulier des TEV apparaissant avant un âge avancé chez l’un des parents ou des frères et sœurs), le tabagisme, un surpoids considérable (IMC >30 kg/m2), des tumeurs malignes et un lupus érythémateux systémique. Le risque de thromboembolie veineuse augmente également avec l’âge.
Une anamnèse d’avortements spontanés répétés doit être élucidée afin d’exclure une prédisposition à la thrombophilie. L’utilisation d’un THS est contre-indiquée chez les femmes présentant ce diagnostic.
Le risque de TEV peut augmenter transitoirement en cas d’immobilisation prolongée ou après un traumatisme grave ou des interventions chirurgicales importantes. Chez les femmes sous substitution hormonale, il convient d’accorder une importance particulière aux mesures prophylactiques afin d’éviter des thromboembolies veineuses après une intervention chirurgicale. En particulier en cas d’opérations des membres inférieurs ou dans la région abdominale, une interruption du THS doit être envisagée, si possible 4 à 6 semaines avant l’intervention en cas d’opérations programmées. Le traitement ne doit être repris que lorsque la femme a retrouvé toute sa mobilité.
Autres mesures de précaution
Les estrogènes peuvent provoquer une rétention de liquide; c’est pourquoi les patientes atteintes de troubles des fonctions cardiaques ou rénales doivent être surveillées avec soin au cours des premières semaines du traitement.
Chez les femmes ayant une hypertriglycéridémie préexistante (en particulier sous des formes familiales), une forte augmentation des triglycérides plasmatiques, pouvant être associée à un risque accru de pancréatite, a été signalée dans de rares cas sous traitement estrogénique. C’est pourquoi ces patientes doivent être étroitement surveillées sous un THS.
Il n’existe aucun indice d’amélioration des fonctions cognitives grâce à un THS. L’étude WHI indique un risque accru de démence probable chez les femmes traitées avec un THS systémique combiné (estrogènes conjugués équins plus acétate de médroxyprogestérone) après 65 ans. On ignore dans quelle mesure ces résultats peuvent être appliqués aux femmes postménopausées plus jeunes ou aux préparations de THS contenant d’autres principes actifs et/ou présentant d’autres voies d’administration.
Les infections vaginales doivent être traitées avant le début du traitement par Vagirux 10 µg.
L’applicateur intravaginal peut provoquer de légères blessures locales, en particulier chez les femmes ayant une atrophie vaginale importante.
En cas d’utilisation simultanée de produits contenant du latex (p. ex. préservatifs), les excipients qu’ils contiennent (p. ex. stéarates) peuvent provoquer une diminution de l’efficacité et ainsi affecter la sécurité de ces produits.
Les estrogènes d’administration exogène peuvent provoquer ou aggraver les symptômes d’un angio-œdème héréditaire ou acquis.