Composition

Principes actifs
Azacitidine.
Excipients
Mannitol (E 421).

Indications/Possibilités d’emploi

Traitement des patients non éligibles pour une transplantation de cellules souches hématopoïétiques et présentant un des tableaux cliniques suivants:
·un syndrome myélodysplasique (SMD) de risque intermédiaire ou élevé selon l'index pronostique international (International Prognostic Scoring System, IPSS), de type cytopénie réfractaire avec dysplasie de lignées multiples (RCMD) ou anémie réfractaire avec 5 à 19% de blastes médullaires (RAEB I et II)
·une leucémie myélomonocytaire chronique
·une leucémie aiguë myéloblastique (LAM) avec 20-30% de blastes et dysplasie de lignées multiples (selon la classification de 2008 de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS))
·une leucémie aiguë myéloblastique (LAM) avec >30% de blastes, selon la classification de l'OMS, chez les patients âgés, pour lesquels une chimiothérapie intensive ne convient pas ou qui ne la supportent pas.

Posologie/Mode d’emploi

Azacitidin Ideogen ne doit être utilisé que par des médecins expérimentés dans la chimiothérapie cytostatique.
Azacitidin Ideogen est injecté par voie sous-cutanée après reconstitution de la suspension injectable. Préparation et administration de la suspension injectable: voir «Remarques particulières/Remarques concernant la manipulation». Les patients doivent recevoir un traitement préalable contre les nausées et les vomissements.
L'azacitidine injectée et l'azacitidine orale ne doivent pas être utilisées de manière interchangeable.
En raison de différence dans l'exposition, les recommandations posologiques pour l'azacitidine orale sont différentes de celles pour l'azacitidine injectée. Vérifiez la désignation, la dose et le mode d'administration du médicament avant l'utilisation.
Patients adultes atteints de SMD, LMMC et LAM (20-30% de blastes médullaires)
La dose initiale recommandée est de 75 mg/m2 par jour pendant 7 jours, toutes les quatre semaines. La dose peut être augmentée à 100 mg/m2 si aucune action favorable ne peut être observée après deux cycles de chimiothérapie et si aucune toxicité n'est survenue, mis à part des nausées et des vomissements. Il est recommandé d'administrer au patient un minimum de 6 cycles de traitement. Le traitement peut être poursuivi tant qu'il apporte des bénéfices au patient.
Les patients doivent être surveillés par la mesure des paramètres sanguins (voir «Mises en garde et précautions»). Une réduction de la dose ou un report dans le temps de l'administration peuvent s'avérer nécessaires.
Ajustement de la dose, sur la base des numérations sanguines
Chez les patients présentant au début du traitement (valeur initiale) un nombre de leucocytes (WBC) ≥ 3,0 × 109/l, un nombre absolu de neutrophiles (ANC) ≥ 1,5 × 109/l et un nombre de thrombocytes ≥ 75,0 × 109/l, la dose doit être ajustée comme suit, en se référant au nadir du cycle respectif:

Patients âgés atteints de LAM (>30% de blastes médullaires)
La dose initiale recommandée pour le premier cycle de traitement, chez tous les patients et indépendamment des valeurs hématologiques initiales, est de 75 mg/m2 de surface corporelle par jour pendant 7 jours suivis d'une période de sevrage thérapeutique de 21 jours (cycle de traitement de 28 jours).
Il est recommandé d'administrer au patient un minimum de 6 cycles de traitement. Le traitement doit être poursuivi tant qu'il apporte des bénéfices au patient ou jusqu'à la progression de la maladie.
La réponse hématologique et/ou la toxicité hématologique et rénale des patients doivent être surveillées (voir «Mises en garde et précautions»). Comme décrit ci-dessous, il pourrait s'avérer nécessaire de reporter le début du cycle suivant ou de réduire la dose.
Patients sans réduction du nombre de cellules dans l'hémogramme initial (c.-à-d. nombre de leucocytes ≥3,0 x 109/l, ANC ≥1,5 x 109/l et nombre de thrombocytes ≥75,0 x 109/l):
Si une toxicité hématologique est observée après le traitement par Azacitidin Ideogen, le cycle de traitement suivant doit être reporté jusqu'au retour à la normale de la numération plaquettaire et de l'ANC. Aucun ajustement de la dose n'est nécessaire si le retour à la normale intervient dans les 14 jours. En revanche, s'il n'y a pas de retour à la normale dans ce délai de 14 jours, la dose doit être ajustée comme indiqué dans le tableau suivant. Après l'ajustement posologique, la durée du cycle sera ramenée à 28 jours.

* Retour à la normale = valeurs ≥ valeur de nadir + (0,5 x [valeur initiale – valeur de nadir])
Patients avec réduction du nombre de cellules dans l'hémogramme initial (c.-à-d. nombre de leucocytes ≥3,0 x 109/l, ANC ≥1,5 x 109/l et nombre de thrombocytes ≥75,0 x 109/l):
Le cycle suivant ne doit pas être reporté et il ne faut pas procéder à un ajustement de la dose si la baisse du nombre de leucocytes, de l'ANC ou du nombre de thrombocytes est inférieure à 50% par rapport à la valeur initiale après le traitement par Azacitidin Ideogen ou si la baisse supérieure à 50% est accompagnée d'une amélioration de la différenciation d'une des lignes cellulaires.
Si la baisse du nombre de leucocytes ou de l'ANC ou du nombre de thrombocytes est supérieure à 50% par rapport à la valeur initiale et qu'il n'y a pas d'amélioration de la différenciation des lignes cellulaires, le cycle de traitement par Azacitidin Ideogen suivant doit être reporté jusqu'àu retour à la normale du nombre de thrombocytes et de l'ANC. Aucun ajustement de la dose n'est nécessaire si le retour à la normale intervient dans les 14 jours. Si le retour à la normale n'intervient pas dans un délai de 14 jours, il faut déterminer la cellularité de la moelle osseuse. Un ajustement de la dose n'est pas nécessaire si elle est >50%. Si la cellularité de la moelle osseuse est ≤50%, le traitement doit être reporté et la dose réduite comme indiqué dans le tableau suivant:

* Retour à la normale = valeurs ≥ valeur de nadir + (0,5 x [valeur initiale – valeur de nadir])
Après l'ajustement posologique, la durée du cycle devra être ramenée à 28 jours.
Instructions posologiques particulières
Patients présentant des troubles de la fonction hépatique
Aucune étude n'a été effectuée chez des patients insuffisants hépatiques. Si un traitement s'avère nécessaire chez des patients insuffisants hépatiques, les paramètres hépatiques devront être étroitement surveillés, afin de pouvoir éventuellement ajuster à temps la posologie (voir «Mises en garde et précautions»). Chez les patients atteints d'affections hépatiques sévères, voir «Contre-indications».
Patients présentant des troubles de la fonction rénale
Chez les patients présentant une insuffisance rénale, l'azacitidine peut être administrée sans ajustement posologique initial. En cas d'augmentation inexpliquée du taux de créatinine sérique ou de l'azote uréique du sang (BUN), il faut attendre que les valeurs reviennent dans la fourchette des valeurs normales ou bien aux valeurs initiales. La dose administrée lors du cycle suivant doit être réduite de 50%. Le risque de réactions toxiques est accru chez les patients insuffisants rénaux (voir «Mises en garde et précautions»).
Le traitement doit également être reporté et la dose réduite de 50% lors du cycle suivant lorsque le taux du bicarbonate sérique est inférieur à 20 mEq/l.
Patients âgés
Chez les patients âgés, le traitement sera prudent et comportera une surveillance de la fonction rénale et des valeurs hématologiques et biochimiques.
Enfants et adolescents
La sécurité et l'efficacité chez les enfants et les adolescents de moins de 18 ans n'ont pas été démontrées. Les données actuelles sont présentées dans les rubriques «Effets indésirables» et «Propriétés/Effets», mais aucune recommandation posologique ne peut être faite.

Contre-indications

Hypersensibilité par rapport au principe actif ou à l'excipient selon Composition.
Hépatopathies sévères.
Grossesse et allaitement.

Mises en garde et précautions

Une anémie, une neutropénie et une thrombocytopénie surviennent sous le traitement par l’azacitidine. Un hémogramme complet doit être fait selon les besoins, mais au moins avant chaque cycle de chimiothérapie, pour contrôler la réponse, détecter une éventuelle toxicité et procéder le cas échéant à un ajustement de la posologie (voir «Posologie/Mode d'emploi»).
Il faut, avant d'instaurer le traitement et avant chaque cycle, doser les paramètres hépatiques et la créatininémie. En outre, il faut contrôler le taux des bicarbonates pendant le traitement.
Les patients souffrant d'affections hépatiques ne doivent être traités par l'azacitidine qu'en cas de nécessité impérieuse et qu'avec une grande prudence. L'azacitidine est contre-indiquée en cas d'hépatopathies sévères. Dans de rares cas, un coma hépatique d'issue fatale a été rapporté sous traitement par l'azacitidine, en particulier chez les patients atteints de métastases hépatiques et d'une albuminémie initiale <30 g/l.
Une élévation de la créatininémie avec une insuffisance rénale pouvant avoir une issue fatale a été rapportée dans de rares cas, lors d'une administration intraveineuse d'azacitidine en association avec d'autres chimiothérapies. Une acidose tubulaire rénale (définie comme une baisse des bicarbonates sériques <20 mEq/l associée à des urines alcalines et une hypokaliémie) a été rapportée chez 5 patients ayant reçu de l'azacitidine et de l'étoposide. En cas d'augmentation de la créatininémie ou de baisse des bicarbonates sériques <20 mEq/l, il faut reporter le cycle suivant et réduire la dose (voir «Posologie/Mode d'emploi»).
Chez les patients insuffisants rénaux, il faut contrôler étroitement la créatininémie et le taux de bicarbonates et rechercher les signes d'une toxicité éventuelle.
On ne dispose d'aucune étude sur l'incidence de l'azacitidine sur l'intervalle QT. Un contrôle ECG doit être effectué avant de débuter le traitement. L'administration simultanée de médicaments allongeant l'intervalle QT requiert une grande prudence.
La déméthylation et l'activation de différents gènes régulant la réponse immunitaire, provoquées par l'azacitidine, peuvent éventuellement induire des phénomènes auto-immuns.
Il est conseillé aux hommes de ne pas concevoir d'enfant et de n'avoir que des rapports sexuels protégés pendant le traitement et pendant au moins 3 mois après la dernière dose d'azacitidine (voir «Données précliniques»).
Des réactions d'hypersensibilité graves (0,25%) ont été rapportées chez des patients qui recevaient de l'azacitidine. En cas de survenue d'une réaction anaphylactoïde, le traitement par l'azacitidine doit immédiatement être interrompu et un traitement symptomatique adapté doit être instauré.
Les patients présentant des risques de syndrome de lyse tumorale sont ceux qui ont une charge tumorale élevée avant le traitement. Ces patients doivent être étroitement surveillés et les précautions appropriées doivent être prises.
Syndrome de différenciation
Des cas de syndrome de différenciation (également connu sous le nom de syndrome de l'acide rétinoïque) ont été signalés chez des patients recevant de l'azacitidine injectable. Le syndrome de différenciation peut être mortel. Les symptômes et les observations cliniques incluent une détresse respiratoire, des infiltrats pulmonaires, de la fièvre, une éruption cutanée, un œdème pulmonaire, un œdème périphérique, une prise de poids rapide, des épanchements pleuraux, des épanchements péricardiques, une hypotension et un dysfonctionnement rénal (voir rubrique «Effets indésirables»). Un traitement par des corticoïdes IV à forte dose et une surveillance hémodynamique doivent être envisagés dès l'apparition des premiers symptômes ou signes évocateurs d'un syndrome de différenciation. L'arrêt temporaire du traitement par azacitidine injectable doit être envisagé jusqu'à disparition des symptômes et, en cas de reprise du traitement, la prudence est recommandée.

Interactions

Aucune étude n'a été effectuée sur des interactions entre l'azacitidine et d'autres médicaments. In vitro, il n'y a eu aucun indice en faveur d'une induction ou d'une inhibition des enzymes du CYP par l'azacitidine.

Grossesse, Allaitement

Grossesse
Les expérimentations animales ont révélé une toxicité de reproduction de l'azacitidine (embryotoxicité et tératogénicité). L'azacitidine est carcinogène et mutagène (voir «Données précliniques»). Il n'existe pas de données cliniques concernant l'emploi de l'azacitidine chez la femme enceinte. Azacitidin Ideogen ne doit pas être administré pendant la grossesse (voir «Contre-indications»). Les patientes en âge de procréer et recevant de l'azacitidine, doivent être informées du fait qu'elles ne doivent pas tomber enceintes pendant et 6 mois après la dernière dose du traitement et qu'elles doivent recourir à des méthodes contraceptives efficaces pendant le traitement. Si une grossesse survient chez une patiente recevant de l'azacitidine, il faut évaluer le risque potentiel pour le fœtus.
Allaitement
On ignore si l'azacitidine ou ses métabolites passent dans le lait maternel humain. Étant donné le potentiel tumorigène de l'azacitidine démontré dans les expérimentations animales et le potentiel d'effets secondaires sévères, les femmes traitées par l'azacitidine ne doivent pas allaiter.

Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machines

Des réactions indésirables telles que des vertiges pouvant survenir, Azacitidin Ideogen peut avoir une influence sur l'aptitude à la conduite et à l'utilisation de machines. Il faudra renoncer dans ce cas à conduire un véhicule ou à utiliser des machines.

Effets indésirables

Patients adultes atteints de SMD, LMMC et LAM (20-30% de blastes médullaires)
Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés étaient des réactions au site d'application (77,1%), y compris érythème et douleur, des modifications de l'hémogramme (71,4%), y compris anémie, thrombocytopénie, leucopénie, neutropénie et des troubles gastro-intestinaux (60,6%), y compris nausée, vomissements, diarrhée et constipation.
Les effets indésirables graves les plus fréquemment rapportés lors de l'étude pivot (AZA PH GL 2003 CL 001) étaient une fièvre neutropénique (8,0%) et une anémie (2,3%); celles-ci ont également été rapportées dans les études complémentaires (CALGB 9221 et CALGB 8921). D'autres effets indésirables graves rapportés dans ces études étaient un sepsis neutropénique, une pneumonie, une thrombocytopénie, des réactions d'hypersensibilité et des événements hémorragiques (p.ex. hémorragies intracérébrales, gastro-intestinales et intracrâniennes).
Patients âgés atteints de LAM (>30% de blastes médullaires)
Lors de l'étude pivot LAM (AZA-AML-001), une constipation (41,9%), des nausées (39,8%), une pyrexie (37,7%), une diarrhée (36,9%), une neutropénie fébrile (32,2%) et une neutropénie (30,1%) figuraient parmi les effets indésirables les plus fréquemment rapportés (≥30%).
Les effets indésirables graves les plus fréquemment rapportés (≥10%) lors de l'étude AZA-AML-001 étaient une neutropénie fébrile (25,0%), une pneumonie (20,3%) et une pyrexie (10,6%). D'autres effets indésirables graves moins fréquemment rapportés étaient un sepsis, une anémie, un sepsis neutropénique, une infection des voies urinaires, une thrombocytopénie, une neutropénie, une cellulite, des vertiges et une dyspnée.
De plus, des cas d'élévation de la créatininémie, d'insuffisance rénale avec issue fatale et d'acidose tubulaire rénale ont été rapportés (voir Mises en garde et précautions).
Les effets indésirables qui figurent ci-dessous sont ceux pour lesquels un lien de causalité a pu aisément être mis en évidence lors d'un traitement par l'azacitidine. Les effets indésirables observés dans les études cliniques portant sur l'azacitidine administrée par voie sous-cutanée en cas de SMD et de LAM sont énumérés ci-après. Les effets indésirables sont énumérés selon les classes de systèmes d'organes correspondants ainsi que les fréquences observées lors des études cliniques sur le SMD ou la LAM. Les fréquences sont définies comme suit: «très fréquent» (≥1/10), «fréquent» (<1/10, ≥1/100), «occasionnel» (<1/100, ≥1/1000), «rare» (<1/1000, ≥1/10'000) et «très rare» (<1/10'000).
Infections et infestations
Très fréquent: pneumonie (24,2%; y compris bactérienne, virale et fongique; y compris les notifications d'une issue fatale), rhinopharyngite (18,9%).
Fréquent: septicémie (y compris bactérienne, virale et fongique; y compris les notifications d'issue fatale), septicémie sur neutropénie (y compris les notifications d'une issue fatale), infection respiratoire (y compris des voies respiratoires supérieures et bronchite), infection urinaire, cellulite, diverticulite, mycose buccale, sinusite, pharyngite, rhinite, infection cutanée.
Rare: fasciite nécrosante*.
Affections hématologiques et du système lymphatique
Très fréquent: anémie (73,2%), thrombocytopénie (69,7%), neutropénie (65,7%), leucopénie (48,2%), neutropénie fébrile (32,2%; y compris les notifications d'une issue fatale).
Fréquent: lymphadénopathie, insuffisance médullaire, pancytopénie.
Occasionnel: agranulocytose.
Affections du système immunitaire
Fréquent: hypersensibilité médicamenteuse.
Troubles du métabolisme et de la nutrition
Très fréquent: diminution de l'appétit (25,8%), hypokaliémie (23,3%), anorexie (20,9%), perte de poids (15,9%).
Fréquent: déshydratation.
Rare: syndrome de lyse tumorale*.
Affections psychiatriques
Très fréquent: insomnie (15,3%).
Fréquent: léthargie, angoisse, agitation.
Affections du système nerveux
Très fréquent: céphalées (21,8%), vertiges (19,1%).
Fréquent: sensation de brûlures, hypoesthésie, hémorragie intracrânienne (y compris les notifications d'une issue fatale), syncope, somnolence.
Affections oculaires
Fréquent: hémorragie oculaire, hémorragie conjonctivale.
Affections cardiaques
Fréquent: epanchement péricardique.
Occasionnel: péricardite.
Affections vasculaires
Très fréquent: pétéchies (23,8%).
Fréquent: flush, hypotension (y compris les notifications d'une issue fatale), hypertension, hypotension orthostatique, hématome.
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinaux
Très fréquent: dyspnée (31,4%), épitaxis (16,6%).
Fréquent: hémoptysie, gêne à la respiration nasale, épanchement pleural, dyspnée d'effort, douleurs pharyngo-laryngées.
Rare: pneumopathie interstitielle*.
Affections gastro-intestinaux
Très fréquent: nausées (71,8%), vomissements (54,1%), constipation (50,3%), diarrhée (40,0%), douleurs abdominales (16,4%; y compris inconfort aux niveaux supérieur et inférieur de l'abdomen).
Fréquent: hémorragies gastro-intestinales (y compris hémorragie buccale; y compris les notifications d'une issue fatale), hémorragie hémorroïdaire, stomatite, saignements gingivaux, selles molles, pétéchies de la muqueuse buccale, ulcérations de la langue, dyspepsie.
Occasionnel: abcès périrectal.
Affections cutanés et des tissus sous-cutanés
Très fréquent: ecchymose (30,5%), cutanée (14,1%), prurit (12,0%; y compris prurit généralisé), transpiration accrue (10,5%).
Fréquent: éruption cutanée prurigineuse, alopécie, urticaire, érythème.
Occasionnel: dermatose neutrophilique fébrile aiguë*, pyoderma gangrenosum*.
Fréquence inconnue: vasculite cutanée*.
Affections musculosquelettiques et systémiques
Très fréquent: arthralgies (19,1%), myalgies (16,4%), douleurs musculo-squelettiques (9,5%; y compris dorsalgies, douleurs osseuses et douleurs aux extrémités).
Fréquent: spasmes musculaires.
Affections du rein et des voies urinaires
Fréquent: dysurie, augmentation de la créatinine, hématurie.
Très rare: insuffisance rénale, acidose tubulaire rénale.
Troubles généraux et accidents liés au site d'administration
Très fréquent: pyrexie (51,8%; y compris les notifications d'une issue fatale), fatigue (43,6%), érythèmes au site d'injection (42,9%), réaction (non specific) au site d'injection (29,1%), asthénie (26,8%), douleurs au site d'injection (22,3%), douleurs dans la poitrine (15,5%).
Fréquent: ecchymose, hématome, induration, éruption, prurit, inflammation, décoloration, nodule et hémorragie (au site d'injection), gonflement, granulome et modifications de la pigmentation au niveau du site d'injection et saignements, malaise, frissions, hémorragie au site du cathéter.
Rare: nécrose au site d'injection*.
Fréquence inconnue: tumeurs bénignes, malignes et non précisées (incluant kystes et polypes), syndrome de différenciation*
* = Expérience post-autorisation
Le profil de sécurité étudié de l’azacitidine chez les patients pédiatriques de moins de 18 ans correspondait au profil de sécurité connu chez les adultes.
Déclaration de suspicion d'effets secondaires
L’annonce d’effets secondaires présumés après l’autorisation est d’une grande importance. Elle permet un suivi continu du rapport bénéfice-risque du médicament. Les professionnels de santé sont tenus de déclarer toute suspicion d’effet secondaire nouveau ou grave via le portail d’annonce en ligne ElViS (Electronic Vigilance System). Vous trouverez des informations à ce sujet sur www.swissmedic.ch.

Surdosage

En cas de surdosage, il faut surveiller le patient en effectuant des hémogrammes appropriés et le cas échéant, instaurer un traitement de soutien. Il n'existe aucun antidote spécifique pour un surdosage en azacitidine.
Dans le cadre des études cliniques, un surdosage en azacitidine a été rapporté dans un cas: une diarrhée, des nausées et des vomissements sont survenus chez un patient après l'administration d'une dose unique d'environ 290 mg/m2, c.-à-d. presque quatre fois la dose initiale recommandée. Les effets secondaires ont disparu sans suites et le traitement a pu être poursuivi le lendemain à la posologie correcte.

Propriétés/Effets

Code ATC
L01BC07
Mécanisme d’action
L'azacitidine est un analogue de la cytidine. Elle inhibe la méthyltransférase de l'ADN et inhibe la croissance des cellules hématopoïétiques malignes par une régulation de la méthylation de l'ADN et une cytotoxicité directe. La concentration d'azacitidine requise in vitro pour une déméthylation maximale de l'ADN n'entraîne pas de suppression importante de la synthèse de l'ADN. On présume que l'effet déméthylant permet de restaurer l'activité normale des gènes impliqués dans la différentiation et la prolifération cellulaire.
Pharmacodynamique
Voir la section « mécanisme d'action ».
Efficacité clinique
Patients adultes atteints de SMD, LMMC et LAM (20-30% de blastes médullaires)
Étude CALGB 9221
Dans une étude contrôlée ouverte, 191 patients atteints de syndrome myélodysplasique (SMD) ont été traités pendant 1 an, par 75 mg/m2/j d'azacitidine par voie s.c., pendant sept jours toutes les quatre semaines vs traitement de soutien («observation»). Le SMD a été divisé conformément à la classification FAB en anémie réfractaire (RA), RA avec sidéroblastes en couronne (RARS), RA avec excès de blastes (AREB), AREB en transformation (AREB-T) et leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC). Les patients atteints de RA et RARS ont été inclus dans l'étude s'ils remplissaient au moins un des critères suivants: nécessité de transfusions de concentrés érythrocytaires; nombre de thrombocytes ≤50,0 × 109/l; nécessité de transfusions thrombocytaires ou infections en présence d'une neutropénie (ANC <1,0 × 109/l). Les patients dans le bras «observation» ont pu être traités par l'azacitidine dans les conditions suivantes: à tout moment en cas d'élévation des blastes médullaires, après le 113e jour en cas de besoins accrus en transfusions érythrocytaires ou de besoins en transfusions thrombocytaires et d'infection. Le taux de réponse qui constituait le critère primaire, a été de 16,9% avec l'azacitidine vs 0% dans le bras «observation» (p <0,0001). La majorité des patients qui ont obtenu une réponse soit complète soit partielle, présentaient au début de l'étude des anomalies de 2 ou 3 lignées cellulaires (81%; 13/16), un nombre accru de blastes médullaires ou étaient dépendants de transfusions. Les patients qui ont répondu à l'azacitidine ont présenté une diminution du pourcentage de blastes médullaires ou une augmentation du nombre de thrombocytes, de l'hémoglobine ou du nombre des leucocytes. Chez plus de 90% des patients en rémission, ces modifications sont survenues pour la première fois avant le 5e cycle chimiothérapeutique. En outre, le délai écoulé jusqu'à la progression vers une LAM a pu être significativement prolongé. La survie globale montre une tendance en faveur de l'azacitidine (20,1 vs 15,4 mois).
Étude AZA-001
L'étude comparative, internationale, multicentrique, contrôlée, en ouvert, randomisée, sur groupes parallèles, de phase III a étudié des patients atteints de SMD à risque intermédiaire-2 ou à risque élevé selon l'International Prognostic Scoring System (IPSS), d'anémie réfractaire avec excès de blastes (refractory anaemia with excess of blasts; RAEB), d'anémie réfractaire avec excès de blastes en transformation (refractory anaemia with excess of blasts in transformation; RAEB-T), et de leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC) modifiée selon le système de classification franco-américano-britannique (FAB). Les patients devaient présenter un indice de performance ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) de 0 à 2. La présence d'un SMD secondaire constituait un critère d'exclusion.
L'azacitidine ajoutée au traitement symptomatique optimal («best supportive care»; BSC) (n = 179) a été comparée aux traitements classiques («conventional care regimens»; CCR). Les CCR étaient constitués du BSC seul (n = 105), de cytarabine à faible dose plus le BSC (n = 49) ou d'une chimiothérapie d'induction standard plus le BSC (n = 25). Les patients ont été présélectionnés avant la randomisation pour recevoir un des 3 CCR. Les patients qui n'avaient pas été randomisés dans le groupe de traitement par l’azacitidine ont reçu le CCR préalablement sélectionné. L’azacitidine a été administrée par voie sous-cutanée à la dose quotidienne de 75 mg/m2 pendant 7 jours, suivis d'une période de repos de 21 jours (cycle de traitement de 28 jours), pendant une durée médiane de 9 cycles (1-39) ou une durée moyenne de 10,2 cycles. L'âge médian était de 69 ans (38 à 88 ans).
Le critère d'évaluation principal était la durée de survie globale. Dans la population en ITT, constituée de 358 patients (179 sous azacitidine et 179 sous CCR), le traitement par l’azacitidine a été associé à une durée de survie médiane de 24,46 mois comparativement à 15,02 mois chez les patients sous CCR, soit une différence de 9,4 mois (p = 0,0001). Le rapport de risques correspondant était de 0,58 (intervalle de confiance à 95% [IC]: 0,43; 0,77). Le taux de survie à deux ans était de 50,8% chez les patients sous azacitidine comparativement à 26,2% chez les patients sous CCR (p <0,0001). Un bénéfice en termes de survie pour l’azacitidine a été démontré pour chacune des options de CCR utilisée dans le bras témoin.
Une analyse cytogénétique des sous-groupes en fonction du score IPSS (cytogénétique favorable, intermédiaire, défavorable, y compris monosomie 7) a montré des résultats comparables pour ce qui concerne la survie médiane globale.
Des analyses des sous-groupes constitués en fonction de l'âge ont montré une augmentation de la survie globale médiane pour tous les groupes (<65 ans, ≥65 ans et ≥75 ans).
Le temps médian jusqu'au décès ou jusqu'à la transformation en LAM dans le groupe sous azacitidine était de 13 mois comparativement à 7,6 mois dans le groupe sous CCR; le bénéfice était de 5,4 mois, valeur de p = 0,0025.
Le traitement par l’azacitidine a entraîné une réduction du besoin en transfusions de thrombocytes et d'érythrocytes. Sur l'ensemble des patients du groupe sous azacitidine qui étaient initialement dépendants des transfusions d'érythrocytes, 45,0% sont devenus indépendants des transfusions d'erythrocytes pendant le traitement contre 11,4% des patients dans les groupes sous CCR (p <0,0001; [IC à 95%: 22,4; 44,6]). Chez les patients qui étaient indépendants de transfusions d'érythrocytes, la durée médiane de l'indépendance transfusionnelle était de 13 mois dans le groupe azacitidine.
Le taux de réponse globale évaluée par l'investigateur (rémission complète et partielle) était de 29% dans le groupe sous azacitidine et de 12% dans le groupe sous CCR (p = 0,0001). La réponse globale évaluée par le Comité de Revue indépendant (CRI) était de 7% (12/179) dans le groupe sous azacitidine contre 1% (2/179) dans le groupe sous CCR (p = 0,0113). Les différences entre les évaluations s'expliquent par l'utilisation par le CRI des critères du groupe de travail international (International Working Group, IWG), qui exigent une amélioration des numérations sanguines périphériques pendant une durée d'au moins 56 jours. Un bénéfice en termes de survie a également été démontré chez les patients n'ayant pas obtenu de réponse complète ou partielle. Une amélioration hématologique (majeure ou mineure) déterminée par le CRI a été obtenue chez 49% des patients du groupe sous azacitidine contre 29% chez ceux du groupe sous CCR.
Chez les patients présentant initialement une ou plusieurs anomalies cytogénétiques, le pourcentage de patients ayant bénéficié d'une réponse cytogénétique majeure a été similaire dans les deux groupes. Le taux de réponses cytogénétiques mineures était plus fréquent dans le groupe sous azacitidine (34%) que dans le groupe sous CCR (10%).
Patients âgés atteints de LAM (>30% de blastes médullaires)
AZA-AML-001
L'innocuité et l'efficacité de l’azacitidine ont été évaluées dans une étude internationale, multicentrique, contrôlée de phase III en ouvert avec groupes parallèles randomisés chez des patients âgés de 65 ans ou plus et atteints d'une LAM de novo ou secondaire récemment diagnostiquée avec >30% de blastes médullaires selon la classification de l'OMS et non éligibles pour une greffe de cellules souches hématopoïétiques. Les critères d'inclusion comprenaient un indice de performance ECOG de 0-2 et un risque d'anomalies cytogénétiques intermédiaire à faible.
L'azacitidine plus traitement symptomatique optimal («best supportive care» (BSC)) (n = 241) a été comparée au traitement classique («Conventional Care Regimen» (CCR)) (n = 247). Le CCR était composé de BSC seul (n = 45), de cytarabine à faible dose plus BSC (n = 158) ou d'une chimiothérapie intensive standard plus BSC (n = 44). Les patients avaient été présélectionnés par leur médecin avant la randomisation pour recevoir un des trois traitements classiques («conventional care regimens» (CCR)). Les patients non randomisés dans le bras azacitidine ont reçu ce traitement sélectionné au préalable. L’azacitidine a été administrée par voie sous-cutanée à la dose quotidienne de 75 mg/m2 pendant 7 jours, suivi d'une période de sevrage thérapeutique de 21 jours (cycle de traitement de 28 jours), pendant un nombre médian de 6 cycles (1-28).
L'âge médian des participants à l'étude était de 75 ans (64 à 91 ans), avec 54,3% des participants ≥75 ans.
Le critère d'évaluation principal de l'étude était la survie globale (SG).
Dans l'analyse en ITT constituée de 488 patients (241 sous azacitidine et 247 sous CCR), le traitement par l’azacitidine a été associé à une durée de survie médiane de 10,4 mois par rapport à 6,5 mois chez les patients sous CCR. Ceci correspond à une amélioration cliniquement significative de 3,8 mois, avec une valeur de p = 0,1009 pour le test du logrank stratifié pour la survie totale (bilatéral). Le risque relatif correspondant de l'effet du traitement était de 0,85 (intervalle de confiance [IC] à 95%: 0,69; 1,03). Les taux de survie à un an étaient de 46,5% chez les patients sous azacitidine comparés à 34,3% chez les patients sous CCR.
Dans tous les sous-groupes préalablement définis, on a constaté une tendance homogène démontrant le bénéfice de l’azacitidine en termes de survie globale.
La survie globale médiane était plus longue dans le groupe de patients sous azacitidine comparée à celle des patients recevant les mesures de soutien optimales (5,8 par rapport à 3,7 mois; p = 0,0288) ou de la cytarabine à faible dose (11,2 par rapport à 6,4 mois 6; p = 0,4270). La survie globale était semblable à celle du groupe sous chimiothérapie intensive (13,3 par rapport à 12,2 mois; p = 0,5032).
Efficacité chez les patients pédiatriques
L'efficacité n'a pas été démontrée chez les patients pédiatriques.
L'étude AZA-JMML-001 est une étude internationale de phase 2 en ouvert, multicentrique, visant à évaluer la pharmacocinétique, la pharmacodynamique, la sécurité et l'activité de l’azacitidine avant une greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) chez 28 patients pédiatriques (de 1 mois à moins de 18 ans; 71% de patients masculins) atteints d'un syndrome myélodysplasique avancé (SMD) nouvellement diagnostiqué. Les patients (SMD =10) ont été traités par l’azacitidine 75 mg/m² par voie intraveineuse aux jours 1 à 7 d'un cycle de traitement de 28 jours pour au moins 3 à 6 cycles de traitement. L'objectif principal de l'étude clinique était d'évaluer l'effet de l’azacitidine sur le taux de réponse au cycle 3, jour 28.
L'admission dans le bras de l'étude SMD a été interrompue au bout de 10 patients atteints de SMD en raison du manque d'efficacité.
En raison de la conception de l'étude et du petit nombre de patients, la base de preuves est très limitée.
L'étude AZA-AML-004 était une étude de phase 2 en ouvert, multicentrique, visant à évaluer la sécurité d'emploi, la pharmacodynamique et l'efficacité de l’azacitidine par comparaison à l'absence de traitement chez des enfants et des jeunes adultes atteints de LMA présentant une récidive moléculaire après une première rémission complète (RC1). 7 patients (âge moyen 6,7 ans (de 2 à 12 ans); 71,4% de sexe masculin) ont été traités par l’azacitidine 100 mg/m2 par voie intraveineuse chaque jour des jours 1 à 7 lors d'un cycle de traitement de 28 jours pendant un maximum de 3 cycles. L'objectif principal de la phase de pré-inclusion de sécurité de l'étude était de déterminer une dose d'azacitidine sûre et bien tolérée pour la partie randomisée de l'étude.
En raison du nombre réduit de patients, l'efficacité de l’azacitidine dans la LMA pédiatrique ne peut pas être évaluée.

Pharmacocinétique

Absorption
L'azacitidine est rapidement absorbée après administration souscutanée; la tmax est de 0,5 heure. La biodisponibilité absolue est de 88,6% (70,2%-111,9%).
La AUC et Cmax de l'azacitidine administrée par voie sous-cutanée ont été proportionnelles dans l'intervalle de doses de 25 à 100 mg/m2. Des administrations multiples dans le cadre du schéma posologique recommandé n'entraînent pas d'accumulation de la substance active.
Distribution
Le volume moyen de distribution de l'azacitidine est de 76 l après une administration intraveineuse. L'azacitidine est absorbée dans les érythrocytes et les leucocytes. La liaison aux protéines plasmatiques est inférieure à 10%. Le passage dans le liquide céphalo-rachidien n'est pas complètement élucidé. L'effet de l'azacitidine comme substrat ou inhibiteur P-gp (glycoprotéine P) n'a aucune signification clinique.
Métabolisme
D'après des données recueillies in vitro, la métabolisation de l'azacitidine ne semble pas être médiée par les isoenzymes du cytochrome P450 (CYP). Aucune influence sur les isoenzymes du cytochrome P450 n'a été observée.
L'azacitidine est hydrolysée dans les cellules, notamment dans les hépatocytes, en D-ribose et en azacytosine, laquelle est encore métabolisée en azauracile. Les autres métabolites sont le ribosylguanylurée et le ribosylazalidone. Les métabolites sont inactifs.
Élimination
L'azacitidine est éliminée essentiellement sous forme de métabolites dans les urines (environ 90%). L'élimination se fait par filtration glomérulaire. Seules des traces sont décelables dans les fèces et la salive. La clearance est de 167 ± 49 l/h et la demi-vie moyenne de 0,69 ± 0,14 heures après une administration sous-cutanée.
Cinétique pour certains groupes de patients
Troubles de la fonction hépatique
On ne dispose pas de données concernant la pharmacocinétique chez les patients insuffisants hépatiques.
Troubles de la fonction rénale
Une insuffisance rénale sévère (<30 ml/min/1,73 m2) n'a aucune influence importante d'un point de vue pharmacocinétique sur l'exposition à l'azacitidine après une administration sous-cutanée unique ou multiple. L'azacitidine peut donc être administrée au patient insuffisant rénal sans adaptation de la dose initiale.

Données précliniques

Pharmacologie de sécurité
Comparé à la dose clinique de 75 mg/m2, l'administration de doses de 40-240 mg/m2 lors des études de pharmacologie de sécurité chez les rats et les chiens a montré des effets sur les paramètres cardiovasculaires (élévation de la fréquence cardiaque, baisse de la pression artérielle, prolongation de l'intervalle QTc), une baisse de la fréquence respiratoire et des signes d'une dépression du SNC. Les études in vitro consécutives sur des aortes de rats isolées, des oreillettes droites de cobayes et des cœurs de cobayes perfusés isolés n'ont révélé aucun effet direct sur les vaisseaux ou le cœur.
Génotoxicité
Le potentiel mutagène et clastogène de l'azacitidine a été testé in vitro dans des systèmes bactériens de souches de Salmonella typhimurium TA100 et de différentes souches de trpE8, de souches d'Escherichia coli WP14 Pro, WP3103P, WP3104P et CC103 et par ailleurs, dans des tests in vitro par une mutation directe de gènes dans des cellules de lymphome de souris et des cellules lymphoblastiques humaines et dans un test du micronoyau in vitro dans des cellules de lymphome de souris L5178Y et dans des cellules embryonnaires de hamster syrien. L'azacitidine s'est avérée mutagène dans les systèmes cellulaires des bactéries et des mammifères. L'effet clastogène de l'azacitidine a été démontré par une induction de micronoyaux dans les cellules de souris L5178Y et dans les cellules embryonnaires de hamster syrien.
Carcinogénicité
Chez l'animal traité par des doses inférieures à la dose clinique prévue de 75 mg/m2, des toxicités sont survenues, parmi lesquelles une carcinogénicité, ainsi qu'une toxicité de la reproduction et du développement.
La carcinogénicité potentielle de l'azacitidine a été étudiée chez la souris et le rat. L'azacitidine a induit des tumeurs du système hématopoïétique chez la ratte femelle lors d'une administration intrapéritonéale (i.p.) trois fois par semaine pendant une période de 52 semaines. Une incidence accrue de tumeurs du système lymphoréticulaire, des poumons, des glandes mammaires et de la peau a été observée chez les souris traitées par voie i.p. par l'azacitidine. Une étude sur la tumorigénicité chez le rat a montré une incidence accrue de tumeurs testiculaires par rapport au groupe témoin.
Toxicité sur la reproduction
Des études antérieures sur l'embryotoxicité chez la souris ont montré une fréquence de morts fœtales intra-utérines de 44% (résorption accrue) après une injection i.p. unique le 10e jour de la gestation. Des troubles du développement cérébral ont été constatés chez les souris dont les mères avaient reçu de l'azacitidine le 15ejour de la gestation ou avant.
Chez le rat, l'azacitidine a été nettement embryotoxique lorsqu'elle a été administrée par voie i.p. pendant les 4e-8e jours de la gestation (après l'implantation), tandis que le traitement dans la phase préimplantatoire (pendant les 1er-3e jours de la gestation) n'a pas eu d'effet défavorable sur les embryons. L'azacitidine a provoqué des anomalies fœtales multiples chez le rat et cela après administration par voie i.p. de ≥1,8 mg/m2 pendant les 1er-8e jours de la gestation ou après une injection i.p. unique de 3-12 mg/m2, lorsqu'elle a été administrée pendant les 9e, 10e, 11e ou 12e jours de la gestation. Ces anomalies fœtales ont été: des anomalies du système nerveux central (exencéphalie/encéphalocèle), des anomalies des extrémités (micromélie, pied bot, syndactylie, oligodactylie) et d'autres anomalies (micrognathie, gastroschisis, œdème et anomalies costales). Dans cette étude, l'azacitidine a provoqué une mort fœtale lorsqu'elle a été administrée pendant les 9e et 10e jours de gestation.
L'administration de l'azacitidine à des souris mâles avant leur accouplement avec des souris femelles non traitées a entrainé une diminution de la fertilité et la perte de la progéniture au cours du développement embryonnaire et postnatal ultérieur. Le traitement des rats mâles a entraîné une diminution du poids des testicules et des épididymes et une diminution du nombre de spermatozoïdes, associées à un moindre taux de gestation et une perte fœtale accrue chez les femelles fécondées. Dans une étude similaire, le traitement par une dose de 24 mg/m2 pendant 16 semaines de rats mâles, accouplés à des femelles examinées au 2e jour de gestation a entrainé une augmentation du nombre de fœtus présentant des anomalies.

Remarques particulières

Incompatibilités
Azacitidin Ideogen ne doit être mélangé qu'avec les médicaments cités au paragraphe Remarques concernant la manipulation.
Stabilité
Le médicament ne doit pas être utilisé au-delà de la date figurant après la mention «EXP» sur l’emballage.
Après reconstitution
Lorsque Azacitidin Ideogen est reconstitué en utilisant de l'eau pour préparations injectables qui n'a pas été réfrigérée, la durée de stabilité chimique et physique démontrée à l'utilisation pour le médicament reconstitué est de 45 minutes à 25 °C et de 8 heures entre 2 °C et 8 °C.
La durée de conservation du médicament reconstitué peut être prolongée en utilisant de l'eau pour préparations injectables réfrigérée (2 °C à 8 °C) pour la reconstitution. Lorsque Azacitidin Ideogen est reconstitué en utilisant de l'eau pour préparations injectables réfrigérée (2 °C à 8 °C), la durée de stabilité chimique et physique démontrée à l'utilisation pour le médicament reconstitué est de 22 heures entre 2 °C et 8 °C.
D'un point de vue microbiologique, le produit reconstitué doit être utilisé immédiatement. Dans le cas contraire, à l'utilisation, la durée et les conditions de conservation avant administration sont sous la responsabilité de l'utilisateur mais ne doivent en aucun cas dépasser 8 heures entre 2 °C et 8 °C en cas de reconstitution avec de l'eau pour préparations injectables non réfrigérée ou 22 heures en cas de reconstitution avec de l'eau pour préparations injectables réfrigérée (2 °C à 8 °C).
Remarques particulières concernant le stockage
Ne pas conserver au-dessus de 30 °C.
Tenir hors de portée des enfants.
Remarques concernant la manipulation
Manipulation de cytostatiques:
Respecter les directives relatives aux cytostatiques lors de la manipulation d’Azacitidin Ideogen, de la préparation de la suspension injectable et de l'élimination.
Préparation et administration de la solution injectable
Mettre la poudre en suspension avec 4 ml d'eau pour préparations injectables. A cet effet, injecter lentement le solvant dans le flacon. Ensuite, agiter vigoureusement le flacon jusqu'à l'obtention d'une suspension trouble homogène. La suspension ainsi préparée contient 25 mg/ml d'azacitidine. Étant donné que le principe actif est présent sous forme d'une suspension, des filtres, des adaptateurs à filtre, des spikes à filtre ou des systèmes fermés à filtre ne devront pas être utilisés après reconstitution. (La filtration de la suspension après reconstitution risque d'éliminer le principe actif.)
Comme l'azacitidine se dégrade rapidement dans un milieu aqueux, la suspension doit être administrée au patient dans les 45 minutes qui suivent sa reconstitution. Si l'on prévoit un retard d'administration, il convient de procéder comme suit: En cas de reconstitution avec de l'eau pour préparations injectables qui n'a pas été réfrigérée, la suspension reconstituée doit être placée immédiatement au réfrigérateur (entre 2 °C et 8 °C) après reconstitution et y être conservée pendant 8 heures maximum. En cas de reconstitution avec de l'eau pour préparations injectables réfrigérée (2 °C à 8 °C), la suspension reconstituée doit être placée immédiatement au réfrigérateur (entre 2 °C et 8 °C) après reconstitution et y être conservée pendant 22 heures maximum. La seringue contenant la suspension reconstituée doit être laissée à température ambiante pendant 30 minutes avant l'administration jusqu'à ce qu'elle atteigne une température d'environ 20 °C-25 °C.
L'administration se fait par injection sous-cutanée dans le ventre, la cuisse ou le bras. Lorsque plus d'un flacon est nécessaire, réitérer les étapes ci-dessus pour achever la préparation de la suspension. Si la dose requiert plus d'un flacon, elle doit être répartie de façon égale (par exemple, pour une dose de 150 mg = 6 ml, 2 seringues de 3 ml chacune) et injectés à des endroits différents du corps. Une petite quantité de suspension peut rester dans le flacon et l'aiguille et il peut ne pas être possible d'aspirer la totalité de la suspension du flacon. Immédiatement avant l'injection, remettre en suspension les particules sédimentées en roulant prudemment la seringue entre les paumes des mains pendant 30 secondes. La suspension ne doit pas être administrée lorsqu'elle présente des particules ou des agglomérats de taille importante. La température de la suspension doit être de 20 °C à 25 °C lors de l'injection.
Changer de site d'injection à chaque administration (respecter une distance d'au moins 2-3 cm avec un ancien site d'injection). L'injection ne doit jamais être effectuée dans des zones cutanées sensibles à la pression, présentant des hématomes, rouges ou indurées.

Numéro d’autorisation

67966 (Swissmedic).

Présentation

Poudre pour la préparation d'une suspension injectable: 1 flacon [A]

Titulaire de l’autorisation

Ideogen AG, Freienbach

Mise à jour de l’information

Janvier 2024