Mises en garde et précautions

Un traitement par des hormones gonadotropes ne devrait être entrepris que par un médecin spécialiste expérimenté dans le diagnostic et le traitement des troubles de la fertilité, après exclusion de toute autre cause d'infertilité (mécanique, immunologique ou andrologique), et seulement lorsqu'un suivi endocrinologique et clinique approprié du traitement peut être assuré.
Le traitement par des gonadotrophines exige une certaine disponibilité de la part des médecins et du personnel médical, ainsi que des possibilités de surveillance appropriées p.ex. pour des contrôles réguliers de la réponse ovarienne, combinés de préférence avec des mesures du taux sérique d'oestradiol. La réponse à l'administration de ménotropine présente des variations interindividuelles et peut être minime chez certaines patientes. Il est conseillé d'utiliser la plus faible dose efficace pour atteindre l'objectif thérapeutique.
La première injection de Menopur devra avoir lieu sous surveillance médicale directe.
Avant le début du traitement, l'infertilité du couple doit être évaluée de façon exhaustive et une contre-indication éventuelle à une grossesse écartée. Les patientes subiront des examens portant tout particulièrement sur l'hypothyroïdie et l'insuffisance corticosurrénalienne, l'hyperprolactinémie et les tumeurs hypothalamiques ou hypophysaires, pour lesquelles on prescrira des traitements spécifiques.
Une hypertrophie ovarienne ou un syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO, voir ci-dessous) peuvent survenir chez des patientes qui se soumettent à un traitement de stimulation de la croissance folliculaire. Ces risques peuvent être réduits au minimum par l'observance de la posologie et du schéma d'administration recommandés et par une surveillance attentive du traitement. La maturation folliculaire doit être évaluée par un médecin expérimenté.
Le couple doit être informé qu'un tel traitement comporte les risques suivants:
Syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO)
Le SHO est un état distinct de l'hypertrophie ovarienne non compliquée. Ce syndrome peut se manifester à divers degrés de sévérité. Il comprend une hypertrophie marquée des ovaires, un taux plasmatique d'hormones sexuelles élevé et un accroissement de la perméabilité vasculaire pouvant entraîner une accumulation de liquide dans les cavités péritonéale, pleurale et, plus rarement, péricardique.
Le SHO peut progresser rapidement (en 24 heures à plusieurs jours) et évoluer vers un état pathologique grave. L'incidence du SHO grave était inférieure à 1% dans les études cliniques.
Les symptômes suivants peuvent être observés dans les cas sévères de SHO: douleurs abdominales, distension abdominale, hypertrophie ovarienne marquée, prise de poids, dyspnée, oligurie et troubles gastro-intestinaux tels que nausées, vomissements et diarrhées. L'examen clinique peut révéler une hypovolémie, une hémoconcentration, des déséquilibres électrolytiques, une ascite, un hémopéritoine, un épanchement pleural, un hydrothorax, une détresse respiratoire aiguë et une thromboembolie.
Une rupture de kystes ovariens est également possible. Cette symptomatologie doit être dûment surveillée et traitée; on renoncera toutefois à des examens abdominaux qui ne sont pas strictement nécessaires.
Le plus souvent, l'hyperstimulation survient après un arrêt du traitement hormonal et atteint son pic entre le 7e et le 10e jour après le traitement. En général, une réponse ovarienne excessive au traitement par la gonadotrophine n'évolue en SHO que chez des patientes ayant reçu de l'hCG pour déclencher l'ovulation (d'ordinaire 1-2 semaines après l'injection d'hCG et l'ovulation) ou enceintes. Un SHO peut être plus sévère et son décours plus long en cas de grossesse. Après hyperstimulation ovarienne, il convient par conséquent de supprimer l'injection d'hCG et de conseiller aux patientes de ne pas avoir de rapport sexuel pendant au moins 4 jours ou d'utiliser une contraception non-hormonale. En absence de grossesse, les symptômes régressent spontanément dès les prochaines règles. Un traitement intensif est néanmoins indiqué dans les cas sévères.
Le risque de SHO impose une surveillance étroite de la patiente pendant toute la durée du traitement et pendant les 2 semaines qui suivent l'administration d'hCG. Ce risque peut être réduit au minimum par l'observation de la posologie et du schéma d'administration recommandés pour Menopur et par une surveillance attentive du traitement.
Le traitement par Menopur doit être arrêté dès l'apparition de symptômes tels que des douleurs abdominales ou une sensation de tension dans l'abdomen (parfois accompagnés de nausées et de vomissements) ou d'une hypertrophie ovarienne, ou lorsque les taux oestrogéniques ou l'échographie indiquent une réponse ovarienne excessive. Les critères d'évaluation d'une réponse ovarienne excessive après une stimulation folliculaire simple sont l'augmentation du taux plasmatique d'oestradiol à plus de 4000 pmol/l ou 1100 pg/ml et/ou la présence de plus de 3 follicules d'un diamètre d'au moins 16 mm.
Une stimulation multifolliculaire augmente le risque d'hyperstimulation lorsque le taux plasmatique d'oestradiol dépasse 11 nmol/l ou 3000 pg/ml et que plus de 20 follicules ont un diamètre égal ou supérieur à 12 mm.
Un taux d'oestradiol dépassant 20 nmol/l ou 5500 pg/ml et la présence de plus de 40 follicules sont des contre-indications à l'administration d'hCG. L'abstinence sexuelle est alors recommandée. Dans un tel cas, l'aspiration de tous les follicules avant l'ovulation peut prévenir une hyperstimulation.
L'incidence de SHO est plus élevée chez les patientes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques.
Grossesses multiples
Chez les patientes entreprenant une induction de l'ovulation par des gonadotrophines, l'incidence de grossesses multiples est plus élevé que lors d'une conception naturelle. La plupart de ces grossesses multiples sont gémellaires. Les grossesses multiples, particulièrement de plus haut rang, comportent un risque de complications maternelles et périnatales.
Chez les patientes recourant à la PMA, le risque de grossesses multiples est lié au nombre et à la qualité des embryons transférés ainsi qu'à l'âge de la patiente.
Il est conseillé de surveiller étroitement la réponse ovarienne et d'observer strictement la posologie recommandée pour réduire le risque de grossesses multiples au minimum.
On informera la patiente des risques éventuels de grossesses multiples avant le début du traitement.
Fausse-couche/accouchement prématuré
Chez les patientes ayant reçu un traitement de stimulation de la croissance folliculaire dans le cadre d'un programme de PMA, les fausses-couches et les accouchements prématurés sont plus fréquents que dans la population générale.
Grossesses ectopiques
Les femmes ayant des antécédents de pathologie tubaire présentent un risque de grossesse ectopique, que ce soit par conception spontanée ou dans le cadre d'un traitement de l'infertilité. La prévalence d'une grossesse ectopique après FIV est de 2 à 5% contre 1 à 1,5% dans la population générale.
Tumeurs des organes reproducteurs
Des cas de tumeurs bénignes ou malignes des ovaires ou d'autres organes sexuels ont été rapportés chez des femmes ayant reçu plusieurs cycles de traitement d'induction de l'ovulation. On n'a pas encore établi si l'administration de gonadotrophines augmente le risque de développer ces tumeurs chez les patientes infertiles.
Malformations congénitales
La prévalence des malformations congénitales pourrait être légèrement plus élevée après application de techniques de PMA qu'après conception spontanée. On attribue cette différence aux caractéristiques parentales (p.ex. âge de la mère, caractéristiques du sperme) et à un plus fort taux de grossesses multiples dans la PMA.
Thromboembolies
Les femmes présentant des facteurs de risque connus d'accidents thromboemboliques, tels que des antécédents personnels ou familiaux, une forte obésité (IMC >30 kg/m2) ou une thrombophilie, peuvent avoir un risque plus élevé de thromboembolies veineuses ou artérielles pendant ou après le traitement par gonadotrophines. On pèsera donc très soigneusement le bénéfice-risque d'un tel traitement chez ces patientes. Notons au demeurant que la grossesse en elle-même entraîne un risque accru d'accidents thromboemboliques.
Ce médicament contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par dose unitaire, c.-à-d. qu'il est quasiment «sans sodium».