Mises en garde et précautions

Isotretinoin Sandoz est fortement TERATOGENE.
Il existe un risque extrêmement élevé de malformations graves et potentiellement fatales chez le fœtus si une grossesse survient pendant le traitement par Isotretinoin Sandoz - quels que soient le dosage et la durée d'administration. Tous les fœtus exposés sont potentiellement concernés.
Isotretinoin Sandoz est contre-indiqué chez les femmes en âge de procréer, sauf si elles se conforment strictement à toutes les conditions mentionnées dans le programme de prévention de la grossesse.
Les patientes doivent être informées par oral et par écrit de la nécessité absolue de l'application d'une contraception stricte.
Programme de prévention de la grossesse
La patiente doit impérativement remplir les conditions suivantes:
·La patiente souffre d'une forme sévère d'acné (voir «Indications/Possibilités d'emploi»).
·La possibilité d'une grossesse a fait l'objet d'une évaluation par le médecin en compagnie de la patiente.
·La patiente comprend le risque de tératogénicité.
·Elle a été informée et a compris les dangers auxquels est exposé l'enfant si elle tombe enceinte pendant le traitement ou dans le mois qui suit la fin du traitement par Isotretinoin Sandoz. Elle est prête à se faire immédiatement examiner s'il y a un quelconque risque qu'elle soit tombée enceinte.
·La patiente comprend et accepte la nécessité de se plier à une contraception efficace sans interruption un mois avant le début du traitement par Isotretinoin Sandoz, pendant toute la durée du traitement et un mois après l'arrêt de ce dernier. Elle doit appliquer au moins une méthode contraceptive hautement efficace (autrement dit indépendante de l'utilisatrice) ou deux méthodes contraceptives dépendantes de l'utilisatrice de préférence complémentaires (dont une à effet barrière). Elle doit être informée de la possibilité d'un échec de la contraception.
·Les circonstances individuelles et la patiente elle-même doivent dans tous les cas être intégrées dans le choix de la méthode contraceptive, afin d'assurer le respect des mesures choisies et la compliance.
·La patiente doit suivre toutes les instructions relatives à une contraception efficace, même en cas d'aménorrhée.
·La patiente doit être en mesure d'appliquer de manière systématique et fiable toutes les mesures de contraception.
·Un test de grossesse dont le résultat est négatif doit avoir été réalisé sous la surveillance d'un médecin au maximum 11 jours avant le début du traitement.
·Elle comprend et accepte la nécessité d'effectuer des tests de grossesse avant, pendant le traitement ainsi que cinq semaines après la fin du traitement.
·La patiente ne doit démarrer son traitement de Isotretinoin Sandoz qu'au deuxième ou troisième jour de son prochain cycle menstruel normal.
·Elle comprend et accepte la nécessité de se soumettre à de contrôles mensuels rigoureux.
·En cas de traitement d'une récidive, elle doit à nouveau appliquer de manière ininterrompue les mêmes méthodes contraceptives efficaces un mois avant, pendant et un mois après le traitement par Isotretinoin Sandoz; les mêmes tests de grossesse fiables devront être effectués.
·Elle doit parfaitement comprendre les mesures de précautions et se déclarer prête à appliquer scrupuleusement les méthodes contraceptives fiables qui lui ont été expliquées.
Ces conditions s'appliquent également en tout temps aux femmes actuellement sexuellement inactives, sauf s'il existe d'après le médecin prescripteur des raisons convaincantes excluant tout risque de grossesse. Même les femmes qui n'appliquent normalement pas de contraception pour cause d'infertilité à l'anamnèse (sauf après une hystérectomie) ou qui indiquent être sexuellement inactives doivent être encouragées à utiliser des méthodes contraceptives efficaces pendant la prise de Isotretinoin Sandoz, conformément aux directives mentionnées ci-dessus.
Le médecin prescripteur doit s'assurer de ce qui suit:
·La probabilité d'une grossesse est à évaluer chez chaque patiente de manière individuelle.
·La patiente doit présenter une forme sévère d'acné (acné nodulaire ou conglobata ou acné risquant de laisser des cicatrices permanentes), n'ayant pas répondu aux traitements standards par antibactériens systémiques et par traitement topique.
·Avant, pendant le traitement et pendant les 5 semaines qui suivent l'arrêt de ce dernier, les résultats des différents tests de grossesse doivent avoir été négatifs. Les dates et les résultats des tests de grossesse doivent être documentés.
·La patiente comprend qu'elle doit appliquer de façon correcte et systématique une méthode contraceptive hautement efficace (autrement dit une méthode indépendante de l'utilisatrice) ou deux méthodes contraceptives dépendantes de l'utilisatrice de préférence complémentaires, dont une méthode de barrière, et ceci au moins un mois avant le début du traitement, pendant toute la durée du traitement, puis encore durant le mois qui suit la fin de ce dernier.
·La patiente observe les conditions concernant la prévention d'une grossesse énumérées ci-dessus et confirme avoir bien compris les directives s'y rapportant.
·La patiente a accepté les conditions mentionnées ci-dessus.
Si, malgré ces précautions, une grossesse devait survenir pendant ou dans le mois qui suit le traitement par Isotretinoin Sandoz il existerait un risque important de malformations très graves (touchant en particulier le système nerveux central, le cœur et les gros vaisseaux) chez le fœtus. Le risque d'avortement spontané est également augmenté. En cas de grossesse, le médecin et la patiente devront discuter ensemble pour déterminer si la poursuite de la grossesse est judicieuse.
·Contraception
·Les patientes doivent recevoir une information détaillée en matière de prévention de la grossesse et être adressées à un conseiller/une conseillère en contraception si elles n'appliquent encore aucune mesure contraceptive efficace.
·L'application d'au moins une méthode de contraception hautement efficace (autrement dit indépendante de l'utilisatrice) ou de deux méthodes de contraception dépendantes de l'utilisatrice complémentaires dans la mesure du possible, dont une méthode de barrière, est une condition minimale chez les femmes en âge de procréer. La contraception doit être poursuivie pendant au moins 1 mois après la fin du traitement par Isotretinoin Sandoz, même en cas d'aménorrhée.
·L'ordonnance de Isotretinoin Sandoz sera émise pour un maximum de trente jours de traitement.
·Tests de grossesse
Selon la pratique usuelle, il est conseillé de réaliser, sous contrôle médical, un test de grossesse d'une sensibilité minimale de 25 mUI/ml au cours des 3 premiers jours du cycle menstruel:
·Avant le début du traitement:
·Afin d'exclure la possibilité d'une grossesse avant le début de la contraception, il est recommandé de faire effectuer un premier test de grossesse sous surveillance médicale, puis de documenter la date et le résultat. Chez les patientes sans cycle régulier, le moment auquel effectuer ce test de grossesse doit être fonction de l'activité sexuelle de la patiente et avoir lieu environ 3 semaines après le dernier rapport non protégé. Le médecin traitant doit informer la patiente des mesures de contraception.
·Un test de grossesse sous surveillance médicale doit également avoir lieu lors de la consultation au cours de laquelle Isotretinoin Sandoz est prescrit ou pendant les trois jours précédant la visite chez le médecin traitant et doit être différé aussi longtemps que la patiente n'a pas suivi pendant au moins 1 mois une contraception efficace. Ce test vise à établir que la patiente n'est pas enceinte lorsqu'elle commence le traitement par Isotretinoin Sandoz.
·Pendant le traitement:
·Des examens médicaux de contrôle doivent avoir lieu à intervalle de 28 jours. En fonction de l'activité sexuelle de la patiente et des antécédents concernant les menstruations (menstruations anormales ou manquantes, aménorrhée) dans un passé récent, il convient de déterminer si des tests de grossesse doivent être effectués chaque mois sous contrôle médical. Si cela s'avère nécessaire, de nouveaux tests de grossesse doivent avoir lieu lors de la visite de prescription de Isotretinoin Sandoz chez le médecin traitant ou au cours des trois jours la précédant.
·Après la fin du traitement:
·Cinq semaines après la fin du traitement, un dernier test de grossesse doit être effectué chez la patiente afin d'exclure qu'elle soit enceinte.
Le/la pharmacien/ne doit suivre les directives suivantes:
·La prescription de Isotretinoin Sandoz aux femmes en âge de procréer doit être limitée à 30 jours de traitement, la poursuite du traitement nécessitant une nouvelle ordonnance. Dans l'idéal, le test de grossesse, la prescription de l'ordonnance et la remise de Isotretinoin Sandoz devraient avoir lieu le même jour.
·La remise de Isotretinoin Sandoz doit intervenir le jour de la prescription ou pas plus tard que 7 jours après la date figurant sur l'ordonnance.
Matériel pédagogique
Afin d'aider le médecin prescripteur, le pharmacien et les patientes à prévenir une exposition du fœtus au Isotretinoin Sandoz, le titulaire de l'autorisation met à leur disposition du matériel pédagogique afin d'insister sur les avertissements concernant la tératogénicité de l'isotrétinoïne, de donner des conseils en matière de contraception avant le début du traitement et d'expliquer la nécessité d'effectuer des tests de grossesse.
Pour les médecins:
·une liste de contrôle pour les médecins avec la confirmation de réception pour la prescription aux patientes
Pour les patientes:
·une carte de rappel pour les patients
·une brochure pour les patients comportant une déclaration de consentement pour les patientes
Pour les pharmaciens:
·une liste de contrôle pour les pharmaciens – Instructions pour la remise de Isotretinoin Sandoz
Tous les patients, femmes et hommes, doivent être informés de manière exhaustive par le médecin sur le risque tératogène et sur les mesures strictes de contraception, telles que décrites dans le programme de prévention de la grossesse.
Mises en garde et précautions supplémentaires
Tous les patients, femmes ou hommes, doivent être invités à ne jamais remettre Isotretinoin Sandoz à d'autres personnes.
Compte tenu du risque encouru par le fœtus d'une femme recevant une transfusion, les patients ne doivent pas donner leur sang pendant le traitement par Isotretinoin Sandoz ainsi que pendant un mois après la fin de ce dernier.
Patients de sexe masculin
Les données disponibles permettent de conclure que le sperme de patients masculins recevant de l'isotrétinoïne entraîne chez la femme enceinte un niveau d'exposition qui n'est pas suffisant pour être associé à un effet tératogène de l'isotrétinoïne.
Affections psychiatriques
Chez des patients traités par l'isotrétinoïne, il a été fait état de dépressions, d'une aggravation de dépressions existantes, d'anxiété, de tendance à l'agressivité, de variations de l'humeur, de syndromes psychotiques et, très rarement, de tentatives de suicides et de suicides (voir «Effets indésirables»). Une attention particulière doit être accordée aux patients avec antécédents de dépression; les signes d'une dépression doivent être recherchés chez tous les patients et un traitement approprié doit être instauré si nécessaire. Il se pourrait qu'un arrêt du traitement par Isotretinoin Sandoz ne suffise pas à atténuer les symptômes et que des mesures psychiatriques ou psychologiques doivent être mises en œuvre.
Affections de la peau et du tissu sous-cutané
Au début du traitement, une aggravation aiguë de l'acné est occasionnellement observée. Toutefois, celle-ci régresse généralement en l'espace de 7-10 jours et ne nécessite normalement pas d'adaptation de la posologie.
Eviter toute exposition intensive à la lumière solaire ou aux rayons UV. Si nécessaire, il faut utiliser un produit antisolaire à haut indice de protection (15 au minimum).
En raison du risque de formation de cicatrices hypertrophiques au niveau de localisations atypiques et, plus rarement, d'hypopigmentation ou d'hyperpigmentation postinflammatoire des zones traitées, éviter toute dermabrasion chimique agressive et tout traitement cutané au laser pendant le traitement par Isotretinoin Sandoz ainsi que pendant cinq à six mois au moins après la fin du traitement. En raison du risque de déchirure de l'épiderme, éviter toute épilation à la cire chez les patients traités par Isotretinoin Sandoz pendant au moins six mois après la fin du traitement.
L'utilisation simultanée de Isotretinoin Sandoz et d'antiacnéiques locaux dotés de propriétés kératolytiques ou desquamantes doit être évitée en raison d'une possible majoration des irritations locales (voir «Interactions»).
Les patients doivent être invités à utiliser au début du traitement un onguent ou une crème hydratante pour la peau ainsi qu'un baume pour les lèvres, étant donné que l'isotrétinoïne entraîne une sécheresse cutanée et labiale.
Des rapports post-marketing ont fait état de réactions cutanées sévères (p.ex. érythème multiforme (EM), syndrome de Stevens-Johnson (SJS) et nécrolyse épidermique toxique (TEN)) lors de l'utilisation de Isotretinoin Sandoz. Ces événements peuvent être sévères, menacer le pronostic vital et entraîner des hospitalisations, des handicaps ou le décès. En cas de survenue d'une TEN, celle-ci apparaît habituellement dans les 4 semaines suivant le début du traitement et commence le plus souvent par des symptômes d'infection virale, tels que fièvre, toux, maux de gorge, etc. Des rougeurs douloureuses à la pression peuvent se développer et se transformer en bulles en l'espace de quelques heures. Le traitement par Isotretinoin Sandoz doit être arrêté en cas de suspicion de TEN.
Affections oculaires
Sécheresse oculaire, opacification de la cornée, diminution de la vision nocturne et kératite disparaissent généralement après la fin du traitement. Des cas de sécheresse oculaire, qui ne s'améliorent pas après arrêt du traitement, ont été rapportés. L'application d'une pommade ophtalmique à effet hydratant ou un traitement lacrymal substitutif peuvent soulager en cas de sécheresse oculaire. Des manifestations d'intolérance peuvent contraindre les porteurs de lentilles de contact à mettre des lunettes pendant le traitement.
Une diminution de la vision nocturne, survenue brutalement chez certains patients, a également été signalée (voir «Effet sur l'aptitude à la conduite et l'utilisation de machines»). Les patients présentant des problèmes oculaires doivent être adressés à un ophtalmologue. Un arrêt du traitement par Isotretinoin Sandoz peut être nécessaire.
Troubles de l'audition
Des troubles de l'audition ont été signalés chez des patients traités par Isotretinoin Sandoz. Dans quelques cas, ces troubles ne se sont pas avérés réversibles après l'arrêt du traitement. En cas de trouble de l'audition ou d'acouphène sous traitement par l'isotrétinoïne, le traitement par Isotretinoin Sandoz doit être immédiatement arrêté.
Affections musculosquelettiques et du tissu conjonctif
Myalgie, arthralgie et augmentation des taux sériques de créatine phosphokinase ont été signalés chez des patients ayant reçu l'isotrétinoïne, en particulier chez ceux exerçant une activité physique fatigante (voir «Effets indésirables»).
Des altérations osseuses telles que soudure précoce des épiphyses, hyperostoses et calcifications tendineuses et ligamentaires sont survenues après plusieurs années d'utilisation à de très hautes doses lors du traitement de troubles de la kératinisation. Chez ces patients, la posologie, la durée du traitement et la dose totale cumulée étaient généralement largement supérieures à celles recommandées pour le traitement de l'acné.
Des cas de sacro-iliite ont été rapportés chez des patients prenant de l'isotrétinoïne. Pour différencier la sacro-iliite des autres causes du mal de dos, chez les patients avec des signes cliniques de sacro-iliite, une évaluation plus approfondie peut être nécessaire, y compris des examens d'imagerie tels que l'IRM. Dans les cas rapportés en post-marketing, la sacro-iliite s'améliore après l'arrêt de l'isotrétinoïne et un traitement approprié.
Augmentation bénigne de la pression intracrânienne
Une augmentation bénigne de la pression intracrânienne a été rapportée dans quelques cas, parfois lors d'utilisation simultanée de tétracyclines (voir «Contre-indications» et «Interactions»). Les signes et symptômes d'une augmentation bénigne de la pression intracrânienne consistent entre autres en céphalées, nausées et vomissements, troubles de la vision et œdème papillaire. Les patients développant une augmentation bénigne de la pression intracrânienne doivent immédiatement arrêter le traitement par Isotretinoin Sandoz.
Affections hépatobiliaires
Les taux d'enzymes hépatiques doivent être contrôlés avant le traitement, 1 mois après le début du traitement, puis à intervalle de trois mois, à moins que des contrôles plus fréquents soient indiqués sur le plan clinique. Des élévations passagères et réversibles des taux de transaminases hépatiques ont été signalées. Dans de nombreux cas, ces élévations n'ont pas excédé la limite supérieure de la normale et les taux ont retrouvé leur valeur initiale en cours de traitement. Toutefois, lorsqu'une augmentation cliniquement significative des taux de transaminases persiste, il convient d'envisager une réduction de la dose ou un arrêt du traitement.
Insuffisance rénale
Une insuffisance rénale n'affecte pas la pharmacocinétique de l'isotrétinoïne. Aussi Isotretinoin Sandoz peut-il être administré aux insuffisants rénaux. Il est toutefois conseillé de commencer le traitement par une dose plus faible, puis de l'augmenter progressivement jusqu'à la dose maximale tolérée (voir «Posologie/Mode d'emploi»).
Métabolisme lipidique
Les taux sériques de lipides (à jeun) doivent être contrôlés avant le traitement, 1 mois après le début du traitement, puis à intervalle de trois mois, à moins que des contrôles plus fréquents soient indiqués sur le plan clinique. Normalement, des taux de lipides trop élevés se normalisent après réduction de la dose ou arrêt du traitement, ou répondent à des mesures diététiques.
Une relation a été évoquée entre l'isotrétinoïne et une augmentation du taux plasmatique de triglycérides. Si une hypertriglycéridémie ne peut être ramenée à un niveau acceptable ou si des symptômes de pancréatite apparaissent (voir «Effets indésirables»), le traitement par Isotretinoin Sandoz doit être arrêté. Des valeurs supérieures à 800 mg/dl ou à 9 mmol/l sont parfois associées à une pancréatite aiguë, qui peut avoir une issue fatale.
Le rapport risque-bénéfice d'une thérapie par Isotretinoin Sandoz doit particulièrement être évalué chez des patients à risque. Ceci concerne les patients présentant un diabète, une surcharge pondérale, une consommation accrue d'alcool, un métabolisme lipidique altéré ou des troubles du métabolisme des lipides dans leur famille. Des contrôles plus fréquents des lipides sanguins et/ou de la glycémie sont recommandés chez ces patients. Les suites cardiovasculaires des hypertriglycéridémies dues au Isotretinoin Sandoz ne sont pas connues.
Affections gastro-intestinales
Une relation a été évoquée entre l'isotrétinoïne et des affections inflammatoires de l'intestin (y compris une iléite régionale) chez des patients sans antécédents de problèmes intestinaux. En cas de diarrhée sévère (sanglante), les patients doivent immédiatement arrêter de prendre Isotretinoin Sandoz.
Réactions allergiques
Des réactions anaphylactiques ont été signalées dans de rares cas, notamment après exposition locale à des rétinoïdes. Les réactions cutanées allergiques ont été rares. Des cas sévères de vascularite allergique, souvent associée à un purpura (hématomes et taches rouges) au niveau des extrémités ainsi qu'à une atteinte extra-cutanée, ont également été signalés. De graves réactions allergiques imposent l'arrêt immédiat du traitement et la mise en place d'une étroite surveillance.
Patients à haut risque
En cas de diabète, de surpoids, d'alcoolisme ou de trouble du métabolisme lipidique chez des patients sous traitement par Isotretinoin Sandoz, des contrôles plus fréquents des lipides sériques et/ou de la glycémie peuvent être nécessaires. Il a été fait état de valeurs accrues de la glycémie à jeun, et de nouveaux cas de diabète ont été diagnostiqués pendant un traitement par l'isotrétinoïne.
Isotretinoin Sandoz contient du sorbitol. Aussi les patients présentant une intolérance au fructose (rare trouble héréditaire) ne doivent-ils pas prendre ce médicament.
Isotretinoin Sandoz 10 mg contient Ponceau 4R (E124), Isotretinoin Sandoz 20 mg contient jaune orange S (E110). Peut provoquer des réactions allergiques.