Mises en garde et précautions

Risque de saignement
Comme pour d'autres antiagrégants plaquettaires, le traitement par Ticagrelor-Mepha comprend un risque hémorragique accru, saignement intracrânien y compris. Chez les patients ayant un risque hémorragique accru connu, l'utilisation de Ticagrelor-Mepha doit être évaluée au vu du rapport entre ces risques et les bénéfices en termes de prévention d'événements athérothrombotiques. L'utilisation de Ticagrelor-Mepha est contre-indiquée chez les patients ayant un antécédent d'hémorragie intracrânienne. Ticagrelor-Mepha doit être utilisé avec prudence chez les types de patients suivants:
·Patients à risque accru de saignement (en raison, par exemple, d'un traumatisme récent, d'une intervention chirurgicale importante au cours des 30 derniers jours, d'une intervention chirurgicale intracrânienne ou de la moelle épinière au cours des 5 dernières années, d'un trouble de la fonction hépatique modéré, d'un saignement gastro-intestinal actuel ou récent) ou patients présentant un risque accru d'hémorragie traumatique, y compris les hémorragies intracrâniennes traumatiques. L'utilisation de Ticagrelor-Mepha est contre-indiquée chez les patients ayant un saignement pathologique en cours, les patients ayant un antécédent d'hémorragie intracrânienne et les patients ayant une insuffisance hépatique sévère (voir «Contre-indications»).
·Patients recevant de manière concomitante des médicaments susceptibles d'augmenter le risque de saignement, par exemple, d'autres antiagrégants plaquettaires (antagonistes du récepteur P2Y12 de l'ADP, inhibiteurs de la GPIIb/IIIa), anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), traitement chronique par de l'héparine de bas poids moléculaire, anticoagulants oraux (antagonistes de la vitamine K, nouveaux anticoagulants oraux) et/ou fibrinolytiques dans les 24 heures autour de l'administration de Ticagrelor-Mepha.
Dans deux études (TICO et TWILIGHT) contrôlées et randomisées, menées chez des patients avec un SCA ayant subi une ICP avec pose d'un stent libérant un médicament, il a été mis en évidence que le risque d'hémorragie diminue lors de l'arrêt de l'AAS au bout de 3 mois de double traitement antithrombotique (DAPT avec ticagrélor et AAS) et de traitement ultérieur par ticagrélor comme simple thérapie antiplaquettaire (SAPT) pendant 9 ou 12 mois. Ce faisant, par comparaison avec une DAPT continue, une augmentation significative du risque d'événements cardiovasculaires indésirables graves (MACE) n'est pas survenue. La décision d'arrêter l'AAS au bout de 3 mois de DAPT chez les patients présentant un risque d'hémorragie accru doit reposer sur l'évaluation individuelle du rapport bénéfice/risque (c.-à-d. l'estimation du risque d'hémorragie par rapport au risque d'événements thrombotiques).
Patients ayant des antécédents d'accident vasculaire cérébral ischémique
Les patients ayant présenté un SCA et ayant des antécédents d'accident vasculaire cérébral ischémique peuvent être traités par ticagrélor 90 mg pendant une durée allant jusqu'à 12 mois (étude PLATO). Dans l'étude PEGASUS, aucun patient ayant des antécédents d'infarctus du myocarde avec accident vasculaire cérébral ischémique antérieur n'a été inclus. Par conséquent, en l'absence de données, la prolongation du traitement au-delà de 12 mois n'est pas recommandée chez ces patients.
La transfusion plaquettaire n'a pas permis la réversion de l'effet antithrombotique de ticagrélor chez les volontaires sains. Il est peu probable qu'une transfusion plaquettaire présente un bénéfice clinique chez les patients qui présentent un saignement.
L'administration concomitante de ticagrélor et de desmopressine ne diminuant pas le temps de saignement («template-bleeding time»), il est peu probable que la desmopressine soit efficace dans la prise en charge thérapeutique des événements hémorragiques.
Un traitement antifibrinolytique (acide aminocaproïque ou acide tranexamique) et/ou un traitement par le facteur VIIa recombinant peuvent améliorer l'hémostase. Le traitement par ticagrélor peut être repris après l'identification de la cause des saignements et leur contrôle.
Chirurgie
·Si une opération est nécessaire chez un patient, le médecin doit tenir compte du profil clinique individuel du patient et peser les avantages et les risques d'une anticoagulation poursuivie avant de décider quand le traitement par Ticagrelor-Mepha doit être arrêté.
·En raison de la liaison réversible de ticagrélor, le rétablissement de l'agrégation plaquettaire est plus rapide chez les patients traités par Ticagrelor-Mepha que chez ceux traités au clopidogrel. Dans l'étude OFFSET, l'inhibition de l'agrégation plaquettaire (IAP) atteinte en moyenne sous ticagrélor 72 heures après l'administration était comparable à l'IAP moyenne sous clopidogrel 120 heures après l'administration. La régression plus rapide des effets pourrait indiquer un plus faible risque de complications hémorragiques, par exemple dans les situations exigeant une suspension du traitement antithrombotique à cause d'une opération ou d'un traumatisme (voir «Propriétés/Effets»).
·Dans l'étude PLATO, chez les patients ayant eu un pontage aorto-coronarien (PAC), la fréquence de saignements majeurs sous ticagrélor a été comparable à celle sous clopidogrel pour tous les jours après la fin du traitement, sauf pour le jour 1, pour lequel le ticagrélor a été associé à une fréquence supérieure de saignements majeurs (voir «Effets indésirables»).
·Si un patient doit avoir une intervention chirurgicale planifiée et que l'effet antiplaquettaire n'est pas souhaité, Ticagrelor-Mepha doit être arrêté 7 jours avant la chirurgie.
Patients ayant des troubles modérés de la fonction hépatique
L'expérience avec Ticagrelor-Mepha est limitée chez les patients avec des troubles modérés de la fonction hépatique. La prudence est donc de rigueur chez ces patients. L'utilisation de Ticagrelor-Mepha est contre-indiquée chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère (voir «Posologie/Mode d'emploi», «Contre-indications» ainsi que «Pharmacocinétique»).
Bradyarythmie
Comparé au clopidogrel, la surveillance par Holter-ECG lors du traitement par le ticagrélor a mis en évidence une fréquence élevée de pauses ventriculaires essentiellement asymptomatiques. Les patients avec un risque accru d'événements bradycardiques (par exemple, patients sans stimulateur cardiaque ayant un syndrome de dysfonctionnement sinusal, un bloc auriculo-ventriculaire (AV) du 2e ou du 3e degré ou une syncope liée à une bradycardie) ont été exclus des études principales évaluant la tolérance et l'efficacité et du ticagrélor. Par conséquent, la prudence s'impose chez ces patients en raison de l'expérience clinique limitée (voir «Propriétés/Effets»).
Les données collectées après la mise sur le marché indiquent une accumulation d'événements bradyarythmiques, y compris de blocs AV, chez les patients avec un SCA traités par ticagrélor (voir «Effets indésirables»), favorisée par une ischémie cardiaque et des traitements concomitants ayant un effet chronotrope/dromotrope négatif. Cela doit être pris en compte lors de l'ajustement du traitement chez ces patients.
De plus, Ticagrelor-Mepha doit être administré avec précaution en cas d'association à des médicaments connus pour induire des bradycardies. Cependant, aucune manifestation d'un effet indésirable cliniquement significatif n'a été observée dans l'étude PLATO après l'administration concomitante de médicaments connus comme pouvant induire une bradycardie (par exemple 96 % de patients traités aux bêtabloquants, 33 % traités aux inhibiteurs calciques diltiazem et vérapamil, 4 % traités à la digoxine) (voir «Interactions»).
Une sous-étude Holter a été réalisée dans le cadre de l'étude PLATO. Dans cette sous-étude, un plus grand nombre de patients présentait des pauses ventriculaires ≥3 secondes avec le ticagrélor qu'avec le clopidogrel pendant la phase aiguë du syndrome coronarien aigu (SCA). L'augmentation du nombre de pauses ventriculaires détectées dans Holter sous ticagrélor était plus importante chez les patients ayant une insuffisance cardiaque chronique que dans la population générale de l'étude durant la phase aiguë du SCA. Au bout d'un mois de traitement par ticagrélor, il n'y avait plus de différence par rapport à la population générale ou les patients sous clopidogrel. Il n'y a pas eu d'effets indésirables cliniques associés à ce trouble (incluant des syncopes ou la pose d'un stimulateur cardiaque) dans cette population de patients (voir «Propriétés/Effets»).
Dyspnée
Une dyspnée a été observée chez des patients traités par ticagrélor. La dyspnée est généralement légère à modérée et disparaît souvent sans qu'il soit nécessaire d'arrêter le traitement. Les patients présentant un asthme/une BPCO peuvent avoir une augmentation du risque absolu de présenter une dyspnée sous Ticagrelor-Mepha (voir «Effets indésirables»). Ticagrelor-Mepha doit être utilisé avec précaution chez les patients avec un antécédent d'asthme et/ou de BPCO. Le mécanisme n'a pas été élucidé (voir aussi «Propriétés/Effets» – Mécanisme lié à l'adénosine). Si un patient développe une dyspnée nouvelle, prolongée ou aggravée, une exploration complète est nécessaire, et si elle n'est pas tolérée, le traitement par Ticagrelor-Mepha doit être interrompu.
Apnée centrale du sommeil
Des cas d'apnée centrale du sommeil incluant la respiration de Cheyne-Stokes ont été rapportés depuis la commercialisation chez des patients prenant du ticagrélor. Si une apnée centrale du sommeil est suspectée, une évaluation clinique supplémentaire peut être envisagée.
Purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT)
Un purpura thrombotique thrombocytopénique a été observé très rarement en lien avec l'utilisation de ticagrélor. Le PTT est une maladie grave et nécessite un traitement immédiat.
Interférence avec les tests de laboratoire
Tests de la fonction plaquettaire visant au diagnostic de la thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH)
Des résultats faux négatifs au test de la fonction plaquettaire à la recherche d'une thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH) ont été rapportés chez des patients qui avaient reçu du ticagrélor. Ceci est dû au fait qu'au cours du test, le ticagrélor induit dans le sérum/plasma du patient une inhibition du récepteur P2Y12 sur les thrombocytes de donneurs sains. Des informations concernant le traitement concomitant avec le ticagrélor sont nécessaires afin de pouvoir interpréter les tests de la fonction plaquettaire à la recherche d'une TIH.
Le rapport bénéfice-risque de la poursuite du traitement doit être évalué avant d'envisager un arrêt du traitement par le ticagrélor en tenant compte de l'état prothrombotique en présence d'une TIH, mais aussi du risque hémorragique accru de l'utilisation concomitante d'anticoagulants et de ticagrélor.
Autres
En se basant sur la relation observée dans PLATO entre la dose d'entretien d'AAS et l'efficacité relative de ticagrélor comparé au clopidogrel, l'administration concomitante de Ticagrelor-Mepha et d'une forte dose d'entretien d'AAS (>300 mg) n'est pas recommandée (voir «Propriétés/Effets»).
L'administration concomitante de Ticagrelor-Mepha avec des inhibiteurs puissants du CYP3A4 (par exemple, kétoconazole, clarithromycine, néfazodone, ritonavir et atazanavir) est contre-indiquée, car elle peut conduire à une augmentation importante de l'exposition au ticagrélor (voir «Interactions»).
L'administration concomitante de Ticagrelor-Mepha avec des inducteurs puissants du CYP3A4 (par exemple rifampicine, phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital et millepertuis) doit être évitée, car l'administration concomitante peut entraîner une diminution de la concentration et de l'efficacité du ticagrélor (voir «Interactions»).
L'administration concomitante de Ticagrelor-Mepha et de substrats du CYP3A4 à marge thérapeutique étroite (par exemple cisapride et des alcaloïdes de l'ergot de seigle) n'est pas recommandée, étant donné que le ticagrélor peut augmenter l'exposition à ces médicaments. L'administration concomitante de Ticagrelor-Mepha et de simvastatine ou de lovastatine à plus de 40 mg n'est pas recommandée.
Une étroite surveillance clinique et des analyses de laboratoire régulières sont recommandées quand la digoxine ou d'autres médicaments susceptibles d'influencer l'hémostase sont administrés de manière concomitante avec Ticagrelor-Mepha.
Les inhibiteurs puissants de la glycoprotéine P (PGP) (par exemple vérapamil, quinidine, ciclosporine) augmentent l'exposition au ticagrélor. Si l'association ne peut pas être évitée, elle doit être utilisée avec prudence.
Arrêt du traitement
Les patients chez lesquels le traitement par Ticagrelor-Mepha doit être arrêté sont exposés à un risque accru d'événements cardiaques ou d'accident vasculaire cérébral. Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement prématurément. Si l'administration de Ticagrelor-Mepha doit être suspendue en raison d'un effet indésirable, le traitement doit être repris dès que possible si les avantages du traitement l'emportent sur le risque de subir l'effet indésirable ou si ce dernier a régressé (voir «Posologie/Mode d'emploi»).
Sodium
Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé pelliculé, c.-à-d. qu'il est essentiellement «sans sodium».