Mises en garde et précautions

Mises en garde
Fréquences de surveillance des valeurs sériques du patient
Les thérapies indiquées nécessitent une surveillance étroite de l’état hémodynamique, de l’équilibre hydrique, du taux de glucose, de l’équilibre électrolytique et de l’équilibre acido-basique du patient avant et pendant le traitement. La fréquence exacte dépend de l’état du patient et de la rapidité à laquelle le traitement peut provoquer des changements dans le volume et la composition du sang du patient : par exemple, l’EPT peut provoquer ces changements plus rapidement que la CVVHD. Le protocole de traitement et d’ARC doit en tenir compte.
Lors de l’utilisation de Cifoban, les fréquences et conditions de surveillance suivantes peuvent s’appliquer :
·Le calcium ionisé, le pH et le bicarbonate, le sodium et le lactate du patient, selon les besoins cliniques, doivent être mesurés avant le début du traitement ou au moins 1 heure après le début du traitement. Autres exemples de fréquences de mesure : toutes les heures pour l’EPT, toutes les 3 à 4 heures pour la SLEDD, et jusqu’à toutes les 6 à 8 heures pour la CVVHD et la CVVHDF.
·Lorsque des solutions équilibrées sont utilisées, une mesure avant et après le traitement (EPT, SLEDD) ou une mesure quotidienne (CVVHD, CVVHDF) du magnésium et du calcium total peut suffire.
·Une surveillance étroite nécessite généralement une fréquence 2 à 4 fois plus élevée.
·Un analyseur des gaz du sang doit être directement accessible.
·Un accès artériel séparé est préférable comme lieu d’échantillonnage. Un port d’échantillonnage dans la ligne d’accès est souvent disponible; cependant, son utilisation peut entraîner des résultats de mesure erronés en cas de recirculation à l’extrémité du cathéter.
Si la surveillance du calcium ionisé du circuit fait partie du protocole d’ARC appliqué, un port d’échantillonnage correspondant est nécessaire. Le protocole d’ARC peut demander une première mesure dans les 20 à 30 minutes suivant le début du traitement pour confirmer la bonne configuration du circuit et des mesures ultérieures après chaque ajustement de la dose de Cifoban (attendre > 5 minutes après l’ajustement avant de prélever l’échantillon pour établir la nouvelle concentration de calcium ionisé).
Accumulation de citrate en raison d’une déficience métabolique
Chez les enfants et les adultes dont le métabolisme du citrate est réduit, par exemple chez les patients présentant une insuffisance hépatique, une hypoxie (hypoxémie) ou une perturbation du métabolisme de l’oxygène, l’ARC peut entraîner une accumulation de citrate. Les signes sont une hypocalcémie ionisée, un besoin accru de substitution calcique, un rapport calcium total sur calcium ionisé supérieur à 2,25 et/ou une acidose métabolique. Les premiers signes peuvent inclure une diminution de la clairance du lactate pendant le traitement. Il peut alors être nécessaire d’augmenter le débit du dialysat, de réduire le débit sanguin, de diminuer la dose de citrate ou d’arrêter l’utilisation de Cifoban pour l’anticoagulation. Une surveillance renforcée est recommandée.
Surcharge en citrate
Cifoban est hypernatrémique et, une fois métabolisé, il est une source de bicarbonate. Lors de la composition des autres liquides dans le cadre du protocole d’ARC, il est préférable d’opter pour des concentrations faibles en sodium et bicarbonate (voir «Posologie/Mode d’emploi»). Une alcalose métabolique et une hypernatrémie iatrogènes peuvent néanmoins se développer et peuvent être gérées en réduisant le débit sanguin ou, lorsque le protocole d’ARC appliqué le prévoit, en augmentant le débit du dialysat. Ces interventions réduisent la charge de citrate de sodium du patient. En outre, pour l’alcalose métabolique, la perfusion contrôlée, par exemple de 0,9% de chlorure de sodium peut être considérée. De la même façon, pour l’hyponatrémie, la perfusion contrôlée, par exemple, d’une solution de glucose à 5%, peut être considérée. Dans les deux cas, un volume de charge additionnel pourra être envisagé par le médecin traitant.
De manière alternative, le colmatage du filtre (c’est-à-dire une perméabilité réduite du filtre) peut entraîner une surcharge en citrate. Le colmatage du filtre peut réduire l’élimination du calcium, du citrate, du sodium et d’autres substances et entraîner une hypercalcémie, une alcalose métabolique, une hypernatrémie et d’autres déviations par rapport à l’effet thérapeutique attendu. Dans une telle situation, il n’est probablement plus possible de corriger les anomalies par les interventions mentionnées ci-dessus. Le filtre doit alors être remplacé.
En cas de surdosage accidentel du médicament, voir «Surdosage».
Charge de citrate insuffisante
Si les autres solutions utilisées dans le protocole d’ARC surcompensent l’apport en tampon de sodium et de bicarbonate de Cifoban, une acidose métabolique et une hyponatrémie iatrogènes peuvent se développer. Ces déséquilibres sériques peuvent être gérés en augmentant le débit sanguin ou, lorsque le protocole d’ARC le prévoit, en diminuant le débit du dialysat. Ces interventions augmentent la charge de citrate de sodium du patient. En outre, l’acidose métabolique et l’hyponatrémie persistantes peuvent être gérées par la perfusion contrôlée d’une solution d’hydrogénocarbonate de sodium.
Immobilisation prolongée du patient
Sous ARC, le signe précoce d’une hypercalcémie ionisée peut être masqué par une diminution du débit de perfusion de calcium. En particulier, les patients en position d’immobilisation prolongée peuvent subir un remodelage/une déminéralisation osseuse, entraînant la libération de calcium par les os. Cela peut finalement conduire à des fractures osseuses. Chez les patients sous ARC pendant plus de 2 semaines en continu ou chez qui le débit de perfusion de calcium diminue progressivement, les marqueurs du renouvellement osseux doivent être étroitement surveillés.
Coagulation précoce malgré l’ARC
Une coagulation précoce peut se produire malgré une ARC adéquate chez les patients qui sont dans un état (suspecté) d’hypercoagulation (par exemple, thrombopénie induite par l’héparine de type II). Un anticoagulant systémique choisi de manière appropriée peut alors être nécessaire. L’ARC peut être utilisée en complément pour améliorer encore la perméabilité du filtre.
Précautions
Intoxications pouvant entraîner un dysfonctionnement mitochondrial
Les patients présentant un dysfonctionnement mitochondrial sévère connu (par exemple, intoxications au paracétamol et à la metformine) peuvent être traités de préférence avec un protocole anticoagulant alternatif afin d’atténuer le risque d’accumulation de citrate (voir plus haut dans cette même section). Si un traitement par Cifoban est instauré, la posologie pour les populations particulières mentionnées sous «Posologie/Mode d’emploi» doit être respectée.
Hypocalcémie préexistante
Les patients gravement malades peuvent présenter une hypocalcémie. Avec l’ARC, il peut y avoir une baisse de la concentration systémique de calcium ionisé pendant les premières heures du traitement, qui se rétablit ensuite. Par conséquent, il est préférable de traiter une hypocalcémie préexistante avant de commencer la procédure afin de réduire le risque de survenue d’une hypocalcémie cliniquement pertinente après le début du traitement.
Complexation et élimination du calcium et du magnésium
Le citrate chélate les ions calcium et magnésium qui, par élimination ultérieure dans le filtre, pourraient provoquer une hypocalcémie (voir «Effets indésirables» et «Surdosage») et/ou une hypomagnésémie (voir «Effets indésirables»). La perfusion de calcium pour compenser les pertes est souvent une pratique courante et une supplémentation en magnésium pourrait également être nécessaire. La nécessité d’une compensation doit faire partie du protocole d’ARC.
Substitution de produits sanguins (EPT)
Les produits de plasma sanguin contenant du citrate, par exemple le plasma frais congelé, font régulièrement partie du protocole d’échange pour l’EPT chez les patients gravement malades. En plus de fournir une charge de citrate, les produits sanguins peuvent également être hypernatrémiques. Par conséquent, le risque d’accumulation de citrate et de surcharge en citrate est accru (voir ci-dessus). La conduite à tenir doit faire partie du protocole d’ARC.