Mises en garde et précautions

Association fixe de vildagliptine et metformine
De manière générale
Vildagliptine Metformine NOBEL n’est pas un substitut de l’insuline chez les patients insulinodépendants. Vildagliptine Metformine NOBE ne doit pas être utilisé chez les patients diabétiques de type 1 ni chez les patients présentant une acidocétose.
Hypoglycémies
Les patients recevant Vildagliptine Metformine NOBEL en association avec une sulfonylurée ou de l’insuline sont éventuellement exposés à un risque accru d’hypoglycémie. Par conséquent, une diminution de la dose de la sulfonylurée ou de l’insuline doit éventuellement être envisagée pour réduire le risque d’hypoglycémie.
Vildagliptine
Insuffisance hépatique
La vildagliptine n’est pas recommandée chez les patients présentant une insuffisance hépatique, y compris chez les patients dont les taux d’ASAT ou d’ALAT sont > 2.5 × la limite supérieure de la normale avant le traitement.
Par conséquent, Vildagliptine Metformine NOBEL n’est pas recommandé chez les patients présentant une insuffisance hépatique.
Surveillance des enzymes hépatiques
Des cas de troubles de la fonction hépatique (y compris de rares cas d’hépatite) ont été rapportés. Les patients étaient alors en général asymptomatiques, sans manifestations cliniques, et les tests de la fonction hépatique se sont normalisés après l’arrêt du traitement. Des tests de la fonction hépatique sont indiqués avant le début du traitement par Vildagliptine Metformine NOBEL, afin de déterminer les valeurs de base des patients. Durant le traitement par Vildagliptine Metformine NOBEL, la fonction hépatique doit être contrôlée à intervalles de trois mois durant la première année, puis périodiquement. Chez les patients développant une augmentation des taux des transaminases, ces tests doivent être répétés et, en cas de confirmation du résultat, le patient devra être surveillé à intervalles raccourcis jusqu’à la normalisation. En cas d’augmentation de l’ASAT ou de l’ALAT à ≥3 × la limite supérieure de la normale, il est recommandé d’arrêter le traitement par Vildagliptine Metformine NOBEL.
Le traitement par Vildagliptine Metformine NOBEL devra être arrêté chez les patients développant un ictère ou d’autres signes d’une dysfonction hépatique.
Après l’arrêt du traitement par Vildagliptine Metformine NOBEL et la normalisation des tests de la fonction hépatique, le traitement par Vildagliptine Metformine NOBEL ne doit pas être repris.
Pancréatite
Depuis la commercialisation, des cas de pancréatite aiguë ont spontanément été rapportés comme effet indésirable. Les patients doivent donc être informés des symptômes caractéristiques d’une pancréatite aiguë: des douleurs abdominales intenses et persistantes.
Une régression des pancréatites a été observée après l’arrêt de la vildagliptine. En cas de suspicion de pancréatite, il convient d’arrêter la vildagliptine ainsi que les autres médicaments potentiellement suspects.
Insuffisance cardiaque
Une étude clinique menée avec la vildagliptine chez des patients présentant une insuffisance cardiaque de la classe fonctionnelle I-III selon la NYHA (New York Heart Association) a montré que le traitement par la vildagliptine n’entraîne pas de modification de la fraction d’éjection ventriculaire gauche ni d’aggravation d’une insuffisance cardiaque congestive préexistante par rapport au placebo. L’expérience clinique chez les patients en classe fonctionnelle III selon la NYHA traités par la vildagliptine est encore limitée et les résultats de l’étude susmentionnée ne sont pas probants (voir «Propriétés/Effets»). L’utilisation de la vildagliptine n’a fait l’objet d’aucune expérience chez les patients présentant une insuffisance cardiaque de la classe fonctionnelle IV selon la NYHA au cours d’études cliniques. Son utilisation chez ces patients n’est donc pas recommandée.
Affections de la peau
Au cours des études toxicologiques non cliniques, des lésions cutanées telles que la formation de phlyctènes et des ulcérations des extrémités ont été rapportées chez les singes sous vildagliptine (voir le paragraphe «Données précliniques»). Bien qu’une incidence accrue des lésions cutanées n’ait pas été observée lors des essais cliniques, l’expérience est limitée chez les patients souffrant de complications cutanées du diabète. Une surveillance des affections de la peau à la recherche de phlyctènes et d’ulcères est donc recommandée, comme cela se fait dans la pratique courante chez les patients diabétiques.
Myopathie/Rhabdomyolyse
En rapport avec la prise de vildagliptine et metformine dans une association fixe, des cas de myopathie se manifestant sous la forme d’une douleur, d’une faiblesse ou d’une sensibilité musculaires associées à une concentration fortement accrue de créatine kinase (CK, à une concentration dix fois plus élevée que la limite supérieure de la normale) ont été rapportés. La myopathie peut parfois survenir sous la forme d’une rhabdomyolyse avec ou sans insuffisance rénale aiguë en raison d’une myoglobinurie et des cas de décès se sont rarement produits.
Les médecins doivent prescrire Vildagliptine Metformine NOBEL avec prudence chez les patients présentant des facteurs prédisposant à une rhabdomyolyse. Un taux de créatine kinase doit être déterminé avant le début du traitement dans les situations suivantes:
·insuffisance rénale;
·hypothyroïdie non contrôlée;
·antécédents personnels ou familiaux d’affections musculaires héréditaires;
·antécédents de toxicité musculaire avec une statine ou un fibrate;
·dépendance à l’alcool;
·personnes âgées (≥65 ans): la nécessité d’une telle mesure doit être prise en considération en présence d’autres facteurs de prédisposition à une rhabdomyolyse;
·sexe féminin.
Dans de telles situations, le risque d’un traitement doit être considéré par rapport au bénéfice éventuel.
Metformine
Insuffisance cardiaque
La metformine est contre-indiquée chez les patients insuffisants cardiaques, ce qui explique que Vildagliptine Metformine NOBEL soit contre-indiqué chez cette population de patients (voir le paragraphe «Contreindications»).
Acidose lactique
L’acidose lactique est une complication métabolique très rare (3 cas pour 100’000 patients-années) mais grave, qui survient dans la plupart des cas avec une détérioration aiguë de la fonction rénale, une maladie cardiorespiratoire ou un sepsis et qui est associée à une mortalité élevée lorsqu’elle n’est pas traitée suffisamment tôt. Une accumulation de metformine se produit avec une détérioration aiguë de la fonction rénale et augmente le risque d’acidose lactique. Une insuffisance rénale aiguë (organique ou fonctionnelle) peut être à l’origine d’une accumulation de metformine.
La symptomatologie précédente est peu spécifique, l’acidose lactique peut se manifester par l’apparition de crampes musculaires, accompagnées de troubles gastro-intestinaux, de douleurs abdominales, d’une augmentation de la fréquence respiratoire et d’une asthénie intense. Ces symptômes doivent toujours attirer l’attention du médecin traitant, lequel doit expliquer à son patient quels sont les signes évoquant une acidose lactique.
En cas de déshydratation (p. ex. par diarrhées ou vomissements sévères, fièvre ou apport réduit de liquides), le patient doit arrêter de prendre des produits contenant de la metformine (comme Vildagliptine Metformine NOBEL) et consulter immédiatement un médecin.
Les préparations pouvant fortement nuire à la fonction rénale (telles que les antihypertenseurs, les diurétiques et les AINS) ne doivent être instaurées qu’avec prudence chez les patients traités par des produits contenant de la metformine (comme Vildagliptine Metformine NOBEL). La consommation excessive d’alcool, une insuffisance hépatique, un diabète insuffisamment traité, une cétose, un jeûne durable et tout autre état associé à une hypoxie, ainsi que l’utilisation concomitante de préparations pouvant provoquer une acidose lactique, sont d’autres facteurs de risque de l’acidose lactique (voir «Contreindications» et «Interactions»).
Les patients et/ou les personnes les prenant en charge doivent être informés du risque d’acidose lactique. L’acidose lactique se caractérise par une dyspnée acidosique, des douleurs abdominales, des crampes musculaires, une asthénie et une hypothermie suivie d’un coma. Les paramètres de laboratoire suivants permettent de poser le diagnostic devant une telle symptomatologie: diminution du pH sanguin (< 7.35), taux plasmatique de lactate élevé (> 5 mmol/l), trou anionique augmenté et rapport lactates/pyruvates augmenté.
En cas de suspicion d’acidose lactique, les médicaments contenant de la metformine (comme Vildagliptine Metformine NOBEL) doivent être arrêtés et il convient d’hospitaliser le patient sans tarder. La manière la plus efficace d’éliminer tant le lactate que la metformine est l’hémodialyse (voir «Surdosage»).
Fonction rénale (voir «Contre-indications»)
Le DFG doit être contrôlé avant le début du traitement puis à intervalles réguliers par la suite (voir «Posologie/Mode d’emploi»). Les produits contenant de la metformine (comme Vildagliptine Metformine NOBEL) sont contre-indiqués chez les patients présentant un DFG < 30 ml/min et tout traitement avec ces médicaments doit être provisoirement arrêté en présence de conditions pouvant altérer la fonction rénale (voir «Contre-indications»).
Utilisation concomitante de médicaments qui peuvent influencer la fonction rénale ou l’exposition à la metformine
L’utilisation concomitante de médicaments qui peuvent influencer la fonction rénale, entraînant des modifications hémodynamiques significatives ou inhibant le transport rénal, et qui peuvent augmenter l’exposition systémique à la metformine, doit se faire avec prudence.
Produits de contraste contenant de l’iode
L’administration intravasculaire de produits de contraste contenant de l’iode pour des examens radiographiques (urographie intraveineuse (UIV), angiographie, etc.) peut entraîner une accumulation de metformine et un risque accru d’acidose lactique. La prise de produits contenant de la metformine (comme Vildagliptine Metformine NOBEL) doit être interrompue avant ou au moment de procéder à un examen par imagerie et ne peut être poursuivie qu’au plus tôt 48 h après l’examen utilisant un produit de contraste, et uniquement après contrôle de la fonction rénale et avec des valeurs stables (voir «Posologie/Mode d’emploi» et «Interactions»).
Consommation d’alcool
L’alcool potentialise l’effet de la metformine sur le métabolisme du lactate. Les patients doivent par conséquent être mis en garde contre la consommation excessive d’alcool pendant le traitement par des produits contenant de la metformine (comme Vildagliptine Metformine NOBEL).
Les intoxications alcooliques sont associées à un risque accru d’acidose lactique, en particulier après un jeûne, en cas de malnutrition ou en présence d’une insuffisance hépatique.
Taux de vitamine B12
La metformine peut réduire le taux sérique de vitamine B12. Le risque de taux réduit de vitamine B12 augmente parallèlement à la dose de metformine et à la durée du traitement. Il est recommandé de contrôler la concentration sérique de vitamine B12 à intervalles réguliers (p.ex. une fois par an). Une diminution du taux sanguin de vitamine B12 ne s’accompagne que rarement d’une anémie et semble rapidement réversible à l’arrêt de l’administration de metformine et/ou d’un traitement de supplémentation par de la vitamine B12. Un contrôle des paramètres hématologiques au moins une fois par an est indiqué chez les patients sous Vildagliptine Metformine NOBEL. Toute perturbation doit faire l’objet d’investigations appropriées et, le cas échéant, des mesures adéquates doivent être prises.
Interventions chirurgicales
La prise de produits contenant de la metformine (comme Vildagliptine Metformine NOBEL) doit être arrêtée 48 heures avant une opération programmée sous anesthésie générale, spinale ou épidurale. Le traitement par la metformine ne pourra être repris, au plus tôt, que 48 heures après l’intervention et seulement après reprise de l’alimentation par voie orale et en présence d’une fonction rénale stable.
Modification du statut clinique chez des patients dont le diabète de type 2 était bien équilibré auparavant
Une acidocétose et/ou une acidose lactique doit être immédiatement recherchée chez les diabétiques de type 2 jusque-là bien contrôlés sous Vildagliptine Metformine NOBEL et qui présentent subitement des modifications des paramètres biologiques ou une affection clinique (notamment s’il s’agit d’une affection indéterminée ou mal définie). En cas de survenue d’une acidose, la prise de Vildagliptine Metformine NOBEL doit être immédiatement arrêtée et les mesures appropriées doivent être prises sans tarder.
Hypoglycémie
Une hypoglycémie ne se produit généralement pas sous traitement par Vildagliptine Metformine NOBEL seul, elle peut toutefois survenir en cas de prise calorique insuffisante ou d’activité physique intense non adéquatement compensée par les apports caloriques ou encore en cas de consommation d’alcool. Les patients âgés, affaiblis ou mal nourris, ainsi que ceux atteints d’une insuffisance surrénale ou hypophysaire, ou sous l’emprise d’une intoxication alcoolique, sont plus enclins à présenter des hypoglycémies. Une hypoglycémie peut être difficile à reconnaître chez les patients âgés et chez ceux sous bêtabloquants.
Les sulfonylurées sont connues pour provoquer une hypoglycémie. Les patients recevant Vildagliptine Metformine NOBEL en association avec une sulfonylurée peuvent être exposés à un risque d’hypoglycémie. Par conséquent, une posologie plus faible de la sulfonylurée peut être envisagée pour réduire le risque d’hypoglycémie lors d’une association avec Vildagliptine Metformine NOBEL.
Perte du contrôle de la glycémie
Lorsqu’un patient sous traitement antidiabétique est soumis à un stress tel que fièvre, traumatisme, infection, intervention chirurgicale etc., une perte temporaire de contrôle de la glycémie peut se produire. Dans de telles situations, il peut s’avérer nécessaire d’arrêter l’administration de Vildagliptine Metformine NOBEL et d’avoir recours, pendant un certain temps, à de l’insuline. Une fois l’épisode aigu surmonté, le traitement par Vildagliptine Metformine NOBEL peut être repris.