Mises en garde et précautions

Les effets indésirables peuvent être minimisés en utilisant la dose minimale efficace pendant la plus courte durée requise pour contrôler les symptômes. Ce médicament est destiné à un usage de courte durée ; son utilisation n’est pas recommandée au-delà de deux jours.
L’utilisation Comboval avec un AINS concomitant, incluant les inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase-2, doit être évitée.
Afin d’éviter le risque de surdosage,
·vérifier que les autres médicaments ne contiennent pas de paracétamol ou AINS,
·respecter les doses maximales recommandées (voir «Posologie/Mode d’emploi»).
Événements thrombotiques cardiovasculaires
Les études cliniques suggèrent que l'utilisation d’ibuprofène, en particulier à forte dose (2400 mg/jour), peut être associée à un risque légèrement majoré d’événements thrombotiques artériels (infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral, par exemple). Dans l’ensemble, les études épidémiologiques ne suggèrent pas que l’ibuprofène à faible dose (1200 mg/jour) soit associé à un risque majoré d’événements thrombotiques artériels.
Les patients présentant une hypertension non contrôlée, une insuffisance cardiaque congestive (classe NYHA II-III), une cardiopathie ischémique établie, une artériopathie périphérique, et/ou une maladie cérébrovasculaire ne doivent être traités par ibuprofène qu’après une évaluation approfondie, et les fortes doses (2400 mg/jour) doivent être évitées.
Insuffisance hépatique
L’usage de paracétamol à des doses supérieures à celles recommandées peut induire une hépatotoxicité, voire une insuffisance hépatique et le décès. De même, les patients souffrant d'une atteinte hépatique ou ayant un antécédent de maladie hépatique et traités au long cours par ibuprofène ou paracétamol doivent recevoir une surveillance de leur fonction hépatique à intervalles réguliers, dans la mesure où un effet mineur et transitoire de l’ibuprofène sur les enzymes hépatiques a été rapporté. Une réduction de dose est recommandée chez les patients présentant des signes d’altération de la fonction hépatique. Le traitement doit être arrêté chez les patients développant une insuffisance hépatique sévère (voir «Contre-indications»).
Des réactions hépatiques sévères, incluant la jaunisse et des cas d’hépatite fatale, bien que rares, ont été rapportées avec l’ibuprofène comme avec d’autres AINS. En cas de persistance ou d’aggravation des anomalies des tests hépatiques, ou de développement de signes cliniques et de symptômes évoquant une maladie hépatique, ou de survenue de manifestations systémiques (éosinophilie, rash, etc.), l’ibuprofène doit être arrêté. Ces deux médicaments actifs induiraient une hépatotoxicité, voire une insuffisance hépatique, en particulier le paracétamol.
Insuffisance rénale
Le paracétamol peut être utilisé chez les patients souffrant d’insuffisance rénale chronique sans ajustement posologique. Il existe un risque minime de toxicité du paracétamol chez les patients atteints d'insuffisance rénale modérée à sévère. Cependant, compte tenu de la composante ibuprofène de ce produit, une prudence doit être observée lors de l’initiation du traitement chez les patients déshydratés. Les deux principaux métabolites de l’ibuprofène sont excrétés essentiellement dans l’urine et l’atteinte de la fonction rénale peut entraîner leur accumulation. La signification de cette observation n’est pas connue. Les AINS induiraient une néphrotoxicité sous diverses formes : néphropathie interstitielle, syndrome néphrotique et insuffisance rénale. L’atteinte rénale due à la prise d’ibuprofène est généralement réversible. Chez les patients atteints d'insuffisance rénale, cardiaque ou hépatique, ceux prenant des diurétiques et des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), et les personnes âgées, la prudence est requise dans la mesure où l’utilisation des AINS peut entraîner une détérioration de la fonction rénale. La dose doit être maintenue aussi faible que possible et la fonction rénale doit être surveillée chez ces patients. Le traitement doit être arrêté chez les patients qui développent une insuffisance rénale sévère (voir «Contre-indications»).
Utilisation combinée d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou d’antagonistes des récepteurs de l’angiotensine, d’anti-inflammatoires et de diurétiques thiazidiques
L’utilisation concomitante d’un médicament inhibant l’enzyme de conversion (IEC ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine), d’un anti-inflammatoire (AINS ou inhibiteur de la COX-2) et d’un diurétique thiazidique augmente le risque d’insuffisance rénale. Cela inclut les produits à combinaison fixe contenant plus d’une classe de médicament. L’utilisation combinée de ces médicaments doit être associée à une surveillance renforcée de la créatinine sérique, en particulier à l’instauration de la combinaison. L’association de médicaments de ces trois classes doit être utilisée avec prudence en particulier chez les personnes âgées ou chez les patients présentant une insuffisance rénale préexistante.
Sujets âgés
Aucune réduction de la posologie recommandée n’est requise. Cependant, il convient d’être prudent avec l’utilisation de l’ibuprofène, dans la mesure où elle ne doit pas être prise chez les adultes âgés de plus de 65 ans sans tenir compte des comorbidités et des traitements concomitants en raison du risque majoré d’effets indésirables, en particulier d’insuffisance cardiaque, d’ulcère gastro-intestinal et d’insuffisance rénale.
Effets hématologiques
De rares cas de dyscrasies ont été rapportés. Les patients sous traitement au long cours par ibuprofène doivent bénéficier d’une surveillance hématologique régulière.
Réactions anaphylactoïdes
Dans la pratique standard, pendant la perfusion intraveineuse, une surveillance attentive du patient est recommandée, en particulier en début de perfusion afin de détecter toute réaction anaphylactique causée par la substance active ou les excipients.
Les réactions d’hypersensibilité aiguë sévère (choc anaphylactique) sont très rarement observées. Aux premiers signes de réaction d’hypersensibilité après l’administration de Comboval, le traitement doit être arrêté et un traitement symptomatique doit être instauré. Les mesures médicales requises, en fonction des symptômes, doivent être initiées par un personnel spécialisé.
Troubles de la coagulation
Comme d’autres AINS, l’ibuprofène peut inhiber l’agrégation plaquettaire. Il a été démontré que l’ibuprofène prolonge le temps de saignement (mais dans l’intervalle de la normale) chez des sujets normaux. Dans la mesure où cette prolongation des saignements peut être exacerbée chez les patients présentant des troubles hémostatiques sous-jacents, les produits contenant de l'ibuprofène doivent être utilisés avec prudence chez les personnes présentant des anomalies intrinsèques de la coagulation et chez celles sous traitement anticoagulant. Les patients souffrant de troubles de la coagulation ou ceux subissant une chirurgie doivent être surveillés. Une vigilance médicale particulière est requise en cas d’utilisation chez les patients immédiatement après la réalisation d’une chirurgie majeure.
Événements gastro-intestinaux
Des hémorragies gastro-intestinales (GI), des ulcères ou des perforations, pouvant être fatals, ont été rapportés avec tous les AINS, à tout moment pendant le traitement, avec ou sans symptômes précurseurs ou antécédent d’événements GI graves.
Le risque d’hémorragie, d’ulcère ou de perforation GI est supérieur avec des doses croissantes d’AINS chez les patients ayant un antécédent d’ulcère, en particulier s’il est compliqué d'une hémorragie ou d’une perforation (voir «Contre-indications»), et chez les personnes âgées. Ces patients doivent débuter le traitement à la plus faible dose disponible.
Un traitement d’association avec des agents protecteurs (misoprostol ou inhibiteurs de la pompe à protons) doit être envisagé chez ces patients, ainsi que chez ceux nécessitant une faible dose concomitante d’acide acétylsalicylique ou d’autres médicaments susceptibles de majorer le risque gastro-intestinal (voir ci-dessous et «Interactions»). Les patients ayant un antécédent de toxicité GI, en particulier s’ils sont âgés, doivent signaler tout symptôme abdominal inhabituel (en particulier les saignements GI), plus particulièrement au début du traitement.
La prudence doit être recommandée aux patients recevant des médicaments concomitants susceptibles de majorer le risque d’ulcération ou de saignement, tels que les corticoïdes oraux, les anticoagulants comme la warfarine, les inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine ou les antiagrégants plaquettaires comme l’acide acétylsalicylique (voir «Interactions»).
En raison de la composante ibuprofène, Comboval doit être administré avec prudence chez les patients ayant un antécédent de maladie GI (rectocolite hémorragique, maladie de Crohn) et chez ceux souffrant de porphyrie.
Les personnes âgées présentent plus souvent des réactions indésirables aux AINS, en particulier d’hémorragies et de perforations gastro-intestinales qui peuvent être fatales (voir «Posologie/Mode d’emploi»).
Ce produit doit être arrêté en cas de signe d’hémorragie ou d’ulcération gastro-intestinale.
Hypertension
Les AINS peuvent induire une hypertension de novo ou l’aggravation d’une hypertension préexistante, et les patients prenant des antihypertenseurs avec des AINS peuvent présenter une altération de la réponse hypotensive. La prudence est recommandée lors de la prescription d’AINS chez les patients hypertendus. La pression artérielle doit être étroitement surveillée lors de l’initiation du traitement par AINS et à intervalles réguliers par la suite.
Insuffisance cardiaque
Des cas de rétention d’eau et d'œdème ont été observés chez certains patients prenant des AINS ; en conséquence, la prudence est recommandée chez les patients présentant une rétention d’eau ou une insuffisance cardiaque.
Réactions cutanées sévères
Dans de très rares cas, les AINS peuvent causer des effets indésirables cutanés graves tels qu’une dermatite exfoliative, une nécro-épidermolyse bulleuse aiguë et un syndrome de Stevens-Johnson (SJS), qui peuvent être fatals et survenir sans signe avant-coureur. Des pustuloses exanthématiques aiguës généralisées (PEAG) ont été rapportées associées à des produits contenant de l’ibuprofène. Les patients semblent à plus haut risque de présenter ces réactions au début du traitement, celles-ci survenant dans la majorité des cas au cours du premier mois de traitement.
Les patients doivent être informés des signes et des symptômes de réactions cutanées graves ; il doit en outre leur être conseillé de consulter leur médecin à la première apparition d’un rash ou de tout autre signe d’hypersensibilité.
Exceptionnellement, la varicelle peut causer des complications infectieuses graves de la peau et des tissus mous. À ce jour, la contribution des AINS à l’aggravation de ces infections ne peut pas être exclue. En conséquence, il est recommandé d’éviter d’utiliser Comboval en cas de varicelle.
Asthme préexistant
Les produits contenant de l’ibuprofène ne doivent pas être administrés chez les patients présentant un asthme sensible à l’acide acétylsalicylique et doivent être utilisés avec prudence chez les patients ayant un asthme préexistant.
Effets ophtalmologiques
Des effets secondaires ophtalmologiques ont été observés avec les AINS ; en conséquence, les patients qui développent des troubles visuels pendant un traitement avec des produits contenant de l’ibuprofène doivent être soumis à un examen ophtalmologique.
Méningite aseptique
Pour les produits contenant de l’ibuprofène, les méningites aseptiques n’ont été rapportées que rarement, généralement mais pas toujours chez des patients souffrant d’un lupus érythémateux systémique (LES) ou d’autres affections du tissu conjonctif.
Interférences potentielles avec les tests de laboratoire
Avec les systèmes analytiques actuels, le paracétamol ne produit pas d’interférence avec les analyses de laboratoire. Cependant, avec certaines méthodes, il existe une possibilité d’interférences biologiques, décrites ci-dessous :
Tests urinaires
Le paracétamol à doses thérapeutiques peut interférer avec la détermination de l’acide 5-hydroxyindole acétique (5-HIAA), entraînant des résultats faux positifs. Les faux positifs peuvent être écartés en évitant la prise de paracétamol plusieurs heures avant et pendant le recueil des échantillons urinaires.
Dissimulation des symptômes d’infections sous-jacentes
Comboval peut masquer des symptômes d’infection, ce qui peut entraîner un retard d’instauration du traitement approprié et partant, l’aggravation de l’issue de l’infection. Cela a été observé dans la pneumonie communautaire bactérienne et dans les complications bactériennes de la varicelle. Lorsque Comboval est administré contre la fièvre ou pour le soulagement de douleurs associées à une infection, la surveillance de l’infection est recommandée. Dans un contexte non hospitalier, le patient doit consulter un médecin en cas de persistance ou d’aggravation des symptômes.
Usage prolongé des antalgiques
En cas d’usage prolongé d’antalgiques, des maux de tête peuvent survenir, qui ne doivent pas être traités par une augmentation de la dose du médicament.
Flucloxacilline
La prudence est recommandée en cas d'administration concomitante de paracétamol et de flucloxacilline en raison d'un risque accru d'acidose métabolique à trou anionique élevé (AMTAE), en particulier chez les patients atteints d'insuffisance rénale sévère, de septicémie, de malnutrition et d'autres sources de déficit en glutathion (par exemple, alcoolisme chronique), ainsi que chez ceux qui utilisent des doses quotidiennes maximales de paracétamol. Une surveillance étroite, incluant la mesure de la 5-oxoproline urinaire, est recommandée.
Précautions spéciales
Il existe des données selon lesquelles les médicaments qui inhibent la synthèse de la cyclo-oxygénase/prostaglandine peuvent causer une altération de la fertilité féminine par un effet sur l’ovulation. Cet effet est réversible à l’arrêt du médicament.
L’ibuprofène doit être utilisé uniquement après une évaluation rigoureuse du rapport bénéfice/risque chez les patients présentant un trouble congénital du métabolisme des porphyrines (porphyrie aiguë intermittente, par exemple).
Avec la consommation concomitante d’alcool, les effets indésirables liés à la substance active, en particulier ceux affectant le tractus gastro-intestinal ou le système nerveux central, peuvent être augmentés avec l’utilisation d’AINS.
La prudence est requise chez les patients présentant certaines affections qui peuvent être aggravées :
·Chez les patients présentant des réactions allergiques à d’autres substances, dans la mesure où il existe également chez eux un risque majoré de survenue de réactions d’hypersensibilité avec la prise de ce médicament.
·Chez les patients souffrant de rhume des foins, de polypes nasaux ou de maladies pulmonaires obstructives chroniques, dans la mesure où ils présentent un risque accru de réactions allergiques. Celles-ci peuvent se manifester sous la forme de crises d’asthme (appelées asthme analgésique), d'œdème de Quincke ou d’urticaire.
Le paracétamol est à utiliser avec précaution en cas:
·d'anorexie, de boulimie ou de cachexie, de malnutrition chronique (faibles réserves en glutathion hépatique)
·de déshydratation, d'hypovolémie
Chez les patients dont les réserves de glutathion sont épuisées, p.ex. en cas de sepsis, le recours au paracétamol peut accroître le risque d'acidose métabolique.
Sodium
Ce médicament contient 42,43 mg de sodium par flacon de 100 mL, ce qui équivaut à 2,12% de l’apport alimentaire quotidien maximal recommandé par l’OMS de 2 g de sodium par adulte.