Mises en garde et précautions

Le lorazépam n'est pas destiné au traitement primaire des dépressions endogènes et des maladies psychotiques; il ne doit pas être administré en monothérapie si le patient à traiter souffre de dépressions. Le lorazépam peut cependant être utilisé temporairement comme médication complémentaire lorsque le traitement de fond avec des antidépresseurs ou des neuroleptiques ne permet pas de contrôler les états anxieux ou l'insomnie de façon satisfaisante (voir «Interactions»). La possibilité d'un suicide doit être prise en considération en cas d'états anxieux d'origine dépressive; il est alors déconseillé de prescrire de grandes quantités de lorazépam.
Les états anxieux ou tensionnels causés par le stress de la vie quotidienne ne nécessitent habituellement pas de traitement anxiolytique.
Comme toutes les préparations exerçant un effet dépresseur sur le système nerveux central, les benzodiazépines peuvent déclencher une encéphalopathie chez les patients souffrant d'une insuffisance hépatique grave.
Le lorazépam, comme toutes les benzodiazépines, peut entraîner une dépression respiratoire potentiellement mortelle. Il convient donc d'être particulièrement prudent chez les patients présentant une fonction respiratoire limitée (par ex. BPCO).
L'administration concomitante de benzodiazépines et d'opioïdes peut entraîner une forte sédation, une dépression respiratoire, un coma et la mort. La posologie et la durée du traitement doivent être limitées au minimum nécessaire.
Des réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes graves ont été rapportées dans le cadre de l'utilisation des benzodiazépines. Des cas d'angioedème avec atteinte de la langue, de la glotte ou du larynx ont été rapportés après la prise de la première dose de benzodiazépine ou des doses suivantes. Chez certains patients, d'autres symptômes sont apparus pendant la prise de benzodiazépines, comme une dyspnée, un oedème de la gorge ou des nausées et des vomissements. Certains patients ont dû être traités en urgence. En cas d'angioedème touchant la langue, la glotte ou le larynx, une obstruction des voies respiratoires peut survenir et mener au décès du patient. Les patients chez lesquels est survenu un angioedème pendant un traitement avec une benzodiazépine ne doivent pas être de nouveau exposés à ce médicament.
Des réactions paradoxales ont parfois été rapportées avec les benzodiazépines, en particulier chez les patients âgés. La prise doit être interrompue dès l'apparition de ces réactions (voir «Effets indésirables»).
Chez les patients souffrant de sclérose cérébrale et chez les malades dont l'état général est déficient, seules de faibles doses doivent être prescrites si absolument nécessaire.
Pour les patients âgés, les patients atteints d'insuffisance respiratoire chronique, d'affections hépatiques ou rénales: voir le «Posologie/Mode d'emploi, Instructions posologiques particulières».
Bien qu'une hypotension n'ait été que rarement observée comme effet indésirable, Rativor, ne doit être utilisé qu'avec prudence chez les patients chez qui une chute de tension pourrait entraîner des complications cardiovasculaires ou cérébrovasculaires. Ceci vaut en particulier pour les patients âgés.
Si, pour des raisons médicales, un traitement à long terme se révèle indispensable, il est recommandé de procéder à des contrôles réguliers de la formule sanguine et de la fonction hépatique.
Les sujets toxicodépendants, tels que les alcooliques ou les toxicomanes, traités par des benzodiazépines doivent être étroitement surveillés.
Une baisse de l'attention peut persister, par exemple chez les sujets âgés, en cas de diminution de l'état général, de prise simultanée d'autres médicaments ou à la suite d'un affaiblissement postopératoire.
Les patients ayant reçu une solution injectable de Rativor doivent être maintenus sous surveillance médicale pendant les 24 heures qui suivent.
Les patients retournant chez eux le jour même de l'administration de Rativor, solution injectable doivent être accompagnés.
La prudence est de rigueur chez les patients atteints de glaucome aigu à angle étroit.
En raison du risque d'arrêt cardiaque ou respiratoire, une prudence extrême et une posologie réduite sont de rigueur lorsque Rativor doit être injecté à des patients âgés ou gravement malades, ou encore à des sujets ayant une faible réserve respiratoire.
Une obstruction partielle des voies respiratoires peut se produire chez les patients chez qui l'on a provoqué une forte sédation. Le lorazépam administré par voie intraveineuse peut entraîner une sédation importante s'il est administré à une posologie supérieure aux recommandations ou s'il est utilisé en même temps que d'autres médicaments durant une anesthésie; du matériel de réanimation doit donc toujours se trouver à portée de main.
Si l'on administre Rativor, solution injectable avant une anesthésie locale – particulièrement à des doses dépassant 0.05 mg/kg, ou encore en cas d'administration concomitante d'agonistes des opiacés ou d'agonistes partiels et de doses recommandées de lorazépam – une sédation excessive ou une somnolence peuvent apparaître et empêcher le patient de collaborer.
Des cas d'intoxication par propylène glycol (acidose lactique, hyperosmolalité, hypotension) et par polyéthylène glycol ont été rapportés lors de l'administration de Rativor, solution injectable (y compris lors de doses supérieures à celles recommandées). Les patients suivants sont particulièrement sensibles à une éventuelle accumulation de propylène glycol et à ses effets secondaires: les patients présentant des troubles du système enzymatique d'alcool déshydrogénase et d'aldéhyde déshydrogénase, y compris les enfants de moins de quatre ans, les femmes enceintes, les patients en insuffisance hépatique ou rénale importante et les patients traités de manière concomitante par du disulfiram ou du métronidazole.
Excipients revêtant un intérêt particulier
Rativor, solution injectable contient 21 mg d'alcool benzylique par ampoule, ce qui équivaut à 21 mg/ml. L'alcool benzylique peut provoquer des réactions allergiques. Des effets indésirables graves, y compris le «syndrome haletant», et des cas de décès de patients pédiatriques ont été rapportés dans un contexte d'utilisation de l'alcool benzylique. La quantité minimale toxique d'alcool benzylique ne peut être établie, car le risque de toxicité de l'alcool benzylique dépend à la fois de la capacité de détoxification hépatique et rénale et de la quantité administrée. Cependant, la toxicité chez le nouveau-né de faible poids de naissance et les prématurés est plus probable. Ces corrélations doivent être également prises en compte lors de l'administration de Rativor, solution injectable pendant la grossesse, puisque l'alcool benzylique peut traverser la barrière placentaire. Les volumes élevés doivent être utilisés avec prudence et en cas de nécessité uniquement, en particulier chez les personnes atteintes d'insuffisance hépatique ou rénale en raison du risque d'accumulation et de toxicité (acidose métabolique). Risque accru en raison de l'accumulation chez les jeunes enfants.
Rativor, solution injectable contient 840 mg de propylène glycol par ampoule, ce qui équivaut à 840 mg/ml. L'administration concomitante avec n'importe quel substrat pour l'alcool déshydrogénase comme l'éthanol peut induire des effets indésirables graves chez les nouveau-nés.
Dépendance
La prise de benzodiazépines peut mener à une dépendance psychique et physique. Ce risque augmente en cas de prise prolongée, de doses élevées ou chez les patients prédisposés, les alcooliques, les patients présentant une dépendance médicamenteuse ou des troubles de la personnalité cliniquement significatifs. Le risque de dépendance est diminué en cas d'adaptation posologique et d'une durée du traitement adéquates.
Les symptômes de sevrage surviennent surtout après une brusque interruption du traitement et comprennent des tremblements, de l'agitation, des troubles du sommeil, de la confusion mentale, des vertiges, de l'irritabilité, de la dépression, de l'anxiété, des céphalées, des contractures, des phénomènes de rebond, une dysphorie, une perte de la réalité, des troubles de la personnalité, une hyperacousie, des fourmillements et un engourdissement dans les extrémités, une hypersensibilité à la lumière et au bruit, des troubles de la sensibilité et de la perception, des mouvements involontaires, une perte de la mémoire immédiate et des troubles de la concentration, une hyperthermie. Toutefois, d'autres symptômes tels que sudation, nausées, vomissements, diarrhée, perte de l'appétit, palpitations cardiaques et tachycardie, hyperréflexie, crampes musculaires et abdominales, troubles de la perception, et dans de rares cas, délires, hallucinations, attaques de panique, crises convulsives cérébrales et convulsions, peuvent survenir. Des crises convulsives et des convulsions peuvent fréquemment apparaître chez des patients ayant déjà eu des troubles convulsifs ou chez des patients prenant simultanément des médicaments abaissant le seuil épileptogène (par ex. antidépresseurs).
Selon la durée d'action de la substance, les symptômes de sevrage apparaissent de quelques heures à une semaine ou plus après l'interruption du traitement.
Afin de diminuer au maximum le risque de dépendance, les benzodiazépines ne doivent être prescrites qu'après examen approfondi de l'indication, et être administrées sur une période aussi brève que possible (comme hypnotique par exemple, en règle générale, pas plus de 4 semaines). Une administration continue du lorazépam n'est pas recommandée. La nécessité de continuer le traitement doit être périodiquement réexaminée. Un traitement prolongé n'est indiqué que chez certains patients (par exemple lors d'états de panique), et son bénéfice, en comparaison des risques, est moins évident.
Afin d'éviter les symptômes de sevrage, un arrêt progressif, pendant lequel les doses seront réduites graduellement, est conseillé dans tous les cas. En cas d'apparition de symptômes de sevrage, une surveillance médicale très étroite et la prise en charge du patient sont indispensables.
On ne dispose d'aucune donnée clinique concernant la dépendance engendrée par Rativor, solution injectable; sur la base des expériences faites avec les benzodiazépines administrées par voie orale, on peut toutefois conclure que des doses répétées de Rativor, solution injectable administrées sur une période prolongée peuvent entraîner une dépendance physique et/ou psychique.
Des indices suggèrent le développement d'une tolérance pendant le traitement par des benzodiazépines.
Le potentiel de dépendance du lorazépam peut être accru en cas de dépendance préexistante à l'alcool ou à des drogues.
Amnésie, réactions psychiatriques et «paradoxales»: voir «Effets indésirables».