Préparation glucocorticoïde 

Composition

Ledercort 4 mg

Principe actif: Triamcinolonum 4 mg.

Excipients: Conserv.: E 211; Excipiens pro compresso.

Ledercort 8 mg

Principe actif: Triamcinolonum 8 mg.

Excipients: Conserv.: E 211; Color.: E 104; Excipiens pro compresso.

Propriétés/Effets

La triamcinolone est un glucocorticoïde fluoré qui possède des effets antiallergiques, antiasthmatiques et anti-inflammatoires marqués. L'efficacité de la triamcinolone, comme celle de tous les glucocorticoïdes, repose sur la stimulation de la synthèse de protéines spécifiques dans les cellules. Celles-ci sont responsables des multiples effets biologiques qui permettent l'adaptation physiologique de l'organisme aux situations de stress. Il n'est possible d'obtenir certains effets thérapeutiques désirés qu'avec de fortes doses (pharmacologiques) non-physiologiques. Il s'agit plus particulièrement de l'effet anti-inflammatoire et de l'effet immunosuppresseur (antiallergique). Comme le mécanisme d'action touche le noyau cellulaire, l'intégralité de l'effet pharmacologique des glucocorticoïdes apparaît tardivement (plusieurs heures après une administration orale ou parentérale); il se prolonge davantage que ne le laisse supposer le temps de demi-vie plasmatique. Comme la triamcinolone ne provoque que peu ou pas de rétention sodique et hydrique, elle convient particulièrement bien pour le traitement par des glucocorticoïdes des patients souffrant d'hypertension ou d'oedèmes.
L'équivalence posologique anti-inflammatoire relative de la triamcinolone par rapport aux autres glucocorticoïdes est la suivante: 4 mg triamcinolone= 4 mg méthylprednisolone= 0,75 mg dexaméthasone= 5 mg prednisone resp. prednisolone= 20 mg hydrocortisone= 25 mg cortisone.
La durée de l'effet anti-inflammatoire d'une dose unique (jusqu'à 36 heures) correspond à peu près à la durée du blocage de l'axe hypothalamo-hypophysosurrénalien.

Pharmacocinétique

Absorption
Après ingestion, l'absorption de la triamcinolone est rapide et complète. On mesure des concentrations plasmatiques maximales 1 à 2 heures après la prise orale. Après une prise de 16 mg de triamcinolone, on a mesuré des concentrations plasmatiques maximales de près de 100 ng/ml.

Distribution
Le volume de distribution se situe aux environs de 132 litres; la clairance plasmatique totale (Cl tot) atteint 28,9 l/h. La liaison aux protéines plasmatiques peut aller jusqu'à 80%.
La triamcinolone passe dans le lait maternel; on ignore cependant si elle franchit les barrières placentaire ou hémato-encéphalique, comme c'est le cas pour les autres glucocorticoïdes.

Métabolisme
Dans le foie, la triamcinolone est principalement métabolisée en hydroxy-6-β triamcinolone, mais plus lentement que la plupart des autres corticostéroïdes.

Elimination
Temps de demi-vie plasmatique: 200-300 minutes.
Le temps de demi-vie biologique de la triamcinolone peut aller jusqu'à 36 heures; le stéroïde lié dans le cytosol au complexe récepteur reste en effet actif plus longtemps à l'intérieur de la cellule.
L'excrétion urinaire a lieu principalement sous forme inchangée; seule une faible fraction est métabolisée.
Le métabolite urinaire principal est la hydroxy-6-β triamcinolone.

Cinétique dans des situations cliniques particulières
Dans l'insuffisance hépatique sévère et l'hypothyroïdie, le métabolisme des glucocorticoïdes est ralenti, ce qui peut accentuer l'action du Ledercort.
Une hypoalbuminémie et une hyperbilirubinémie peuvent entraîner des concentrations élevées indésirables de principe actif non lié aux protéines (c'est-à-dire actif sur le plan pharmacologique).
La demi-vie d'élimination des glucocorticoïdes est prolongée pendant la grossesse et la clairance plasmatique est plus faible chez le nouveau-né que chez l'enfant et l'adulte.
Consulter le paragraphe «Interactions» concernant les autres modifications des propriétés pharmacocinétiques.

Indications/Possibilités d'emploi

Affections allergiques: affections allergiques graves resp. invalidantes, insuffisamment contrôlées par une thérapie conventionnelle appropriée: p.ex. asthme bronchique, dermatite de contact, dermatite atopique, rhinite allergique, réactions d'hypersensibilité médicamenteuse.

Affections rhumatismales: traitement adjuvant de courte durée lors de poussées aiguës ou d'aggravation des affections suivantes: polyarthrite chronique (arthrite rhumatoïde), arthroses, ostéo-arthrite post-traumatique, bursite aiguë et subaiguë, spondylarthrite ankylosante, tendinite.

Insuffisance corticosurrénalienne primaire et secondaire: traitement concomitant par un minéralocorticoïde (l'hydrocortisone ou la cortisone sont les médicaments de choix; la substitution minéralocorticoïde est particulièrement importante chez les enfants).

Affections de la peau: dermatites graves aiguës, p.ex. érythème exsudatif multiforme grave (syndrome de Stevens-Johnson), dermatite exfoliative, psoriasis grave, eczéma séborrhéique sévère, mycosis fongoïde.

Collagénoses (maladies du complexe immun): en cas d'exacerbation ou comme traitement d'entretien dans certains cas de lupus érythémateux disséminé (LED), cardite rhumatismale aiguë, polymyosite, polymyalgia rheumatica.

Maladies du système hématopoïétique: anémie hémolytique auto-immune acquise, thrombocytopénie de l'adulte, érythroblastopénie, anémie hypoplastique congénitale.

Néoplasies: (pour autant qu'elles puissent répondre à un traitement aux corticoïdes) traitement palliatif: leucémie aiguë de l'enfant, leucémies et lymphomes chez l'adulte.

Maladies oedémateuses: oedème cérébral en cas de tumeur cérébrale primaire ou métastatique, interventions neurochirurgicales ou traumatismes crâniocérébraux.

Maladies des voies respiratoires: fibrose et emphysème pulmonaires.

Affections diverses: affections bactériennes sévères telles que méningite tuberculeuse ou trichinose accompagnée de réactions allergiques généralisées.

Posologie/Mode d'emploi

Recommandations posologiques générales
La corticothérapie complète généralement une thérapie de base sans toutefois pouvoir la remplacer.
La posologie et la durée du traitement dépendent de l'évolution individuelle de la maladie et de la réponse du patient.
Pour limiter les effets indésirables de la triamcinolone, il faut respecter les directives thérapeutiques suivantes:
Viser la plus faible dose thérapeutique nécessaire. Si une brève administration (jusqu'à 10 jours) de glucocorticoïdes à haute dose n'est pas dangereuse (par exemple jusqu'à 500 mg de triamcinolone dans les cas d'urgence comme oedème cérébral aigu, choc anaphylactique, état asthmatique, réaction aiguë de rejet d'un greffon), il faudrait toutefois ramener rapidement une dose initiale élevée à une dose d'entretien la plus faible possible.
L'effet de la triamcinolone, ainsi que celui de tous les glucocorticoïdes, ne se manifeste que tardivement (voir «Propriétés/Effets»); il ne faut donc pas administrer le Ledercort pour le traitement à court terme d'états aigus graves (mortels), comme état asthmatique ou choc anaphylactique, en remplacement d'un traitement conventionnel d'action immédiate, mais comme traitement adjuvant. Cette information figure sur la notice explicative accompagnant ces préparations médicamenteuses. Les glucocorticoïdes ne devraient toutefois pas être utilisés pour traiter des maladies chroniques des voies respiratoires sans complication.
Un traitement au long cours par des glucocorticoïdes ne doit être instauré qu'après une soigneuse évaluation des bénéfices et des risques. S'il se révèle indispensable, il faut administrer la préparation en respectant le rythme circadien (c'est à dire que la totalité de la dose doit être administrée le matin avant 9 heures) afin d'influencer le moins possible le rythme de sécrétion de la corticosurrénale. Si l'évolution de la maladie le permet, il est encore préférable de procéder à une administration alternative tous les 2 jours.
Les patients doivent être surveillés de près afin de détecter tout signe nécessitant une diminution de la posologie ou l'arrêt de la médication.
Si une rémission spontanée survient lors d'une maladie chronique, le traitement doit être interrompu en diminuant progressivement la posologie si nécessaire.
Prendre les comprimés de Ledercort après le repas, avec un peu de liquide.

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Voie orale           Traitement initial par les     
                     comprimés à 8 mg               
                     1er    2e     3e     4e    5e  
                     jour   jour   jour   jour  jour
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Affections           24 mg  24 mg  16 mg  8 mg  8 mg
allergiques                                         
Affections           24 mg  24 mg  16 mg  8 mg  8 mg
rhumatismales        (3)    (3)    (2)    (1)   (1) 
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                     Traitement d'entretien par     
                     les comprimés divisibles à 4 mg
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Affections           2-6 mg/jour                    
allergiques                                         
Affections           2-8 mg/jour                    
rhumatismales                                       
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Limitations d'emploi

Contre-indications
Hypersensibilité à la triamcinolone ou à un autre constituant du médicament.

Contre-indications en cas de traitement au long cours, dépassant un simple traitement d'urgence et une substitution
Ulcère gastroduodénal, ostéoporose grave, antécédents psychiatriques, herpès, zona (phase virémique), varicelle, amibiase, mycoses systémiques, poliomyélite (à l'exception de la forme bulboencéphalitique), lymphomes secondaires à une vaccination par le BCG. Pas de traitement 8 semaines avant et 2 semaines après une immunisation préventive.

Précautions
Les complications potentielle d'une corticothérapie dépendent aussi bien du dosage que de la durée du traitement. Chaque cas particulier fera l'objet d'une évaluation des bénéfices et des risques en tenant compte de la posologie et de la durée du traitement.
Une corticothérapie prolongée de plus de deux semaines peut entraîner une insuffisance corticosurrénalienne par inhibition de la libération d'ACTH; elle peut aller jusqu'à une atrophie des surrénales. L'insuffisance surrénalienne peut durer jusqu'à un an et plus et fait courir au patient un risque vital dans des situations de stress et d'agression. Chez les patients sous corticothérapie soumis à des stress inhabituels (p. ex. opération, traumatisme sévère, infection grave), il est indiqué de rajouter un corticoïde à action rapide, avant, pendant et après l'événement stressant pour passer le cap difficile.
Afin d'éviter l'apparition d'une insuffisance surrénalienne, la diminution de la posologie doit être progressive et très lente lors de l'arrêt d'un traitement à long terme.
Réduire progressivement la posologie si un syndrome de Cushing se manifeste.
Chez les femmes ménopausées et les vieillards, un traitement parentéral par des glucocorticoïdes ne devra avoir lieu qu'en cas d'indication impérative et après avoir soigneusement pesé le pour et le contre en raison du risque élevé d'ostéoporose.
Des contrôles de la glycémie sont indiqués chez les diabétiques.
Une prudence tout particulière est requise en cas d'hypertension importante, d'insuffisance rénale chronique, d'insuffisance cardiaque, d'anamnèse ulcéreuse, de colite ulcéreuse non-spécifique avec menace de perforation, d'abcès ou d'autres inflammations purulentes, de lésions cornéennes, de fractures récentes, de plaies importantes (également après des interventions), de glaucome et de tendance aux thromboses.
La prudence est recommandée dans les situations suivantes:
- myasthénie et administration simultanée d'inhibiteurs de la cholinestérase, car l'efficacité des inhibiteurs de la cholinestérase diminue, ce qui augmente le risque d'une crise myasthénique; l'administration des inhibiteurs de la cholinestérase devrait donc si possible être interrompue 24 heures avant celle d'un corticostéroïde (voir «Interactions»);
- administration simultanée d'acide acétylsalicylique chez les patients présentant une hypoprothrombinémie;
- en cas de traitement de longue durée par une association de glucocorticoïdes et de salicylates, car il existe un risque d'hémorragies gastro-intestinales et d'ulcérations pouvant aller jusqu'à la perforation; la posologie du glucocorticoïde doit être réduite avec prudence en raison du risque d'intoxications par les salicylates (voir «Interactions»).
En présence d'infections graves, les glucocorticoïdes ne doivent être utilisés qu'en association avec une thérapie causale.
Chez les patients présentant une tuberculose latente ou une réactivité à la tuberculine, une corticothérapie ne doit être administrée qu'en cas d'indication impérative et le contrôle doit être étroit, car les affections tuberculeuses peuvent récidiver sous corticostéroïdes. En cas de traitement prolongé, ces patients devraient recevoir une chimiothérapie. Ledercort ne doit être utilisé qu'en association avec un traitement tuberculostatique approprié chez les patients atteints de tuberculose fulminante ou de tuberculose miliaire.
Les cas de varicelle survenant au cours d'une corticothérapie systémique peuvent connaître une évolution sévère et déboucher sur une issue fatale, en particulier chez l'enfant. Elles nécessitent un traitement immédiat, p.ex. par de l'aciclovir i.v. Chez les patients à risque, une prophylaxie par l'aciclovir ou une prophylaxie immunologique passive par des immunoglobulines antivaricelleuses-antizostériennes est indiquée.
Les risques et bénéfices d'un traitement prolongé par des glucocorticoïdes doivent être soupesés avec un soin tout particulier chez les enfants en raison du risque de troubles de la croissance (dus à une fermeture précoce de l'épiphyse). Chez les enfants de moins de 12 ans, préférer le traitement par voie orale plutôt que l'application parentérale.

Grossesse/Allaitement
Catégorie de grossesse C:
Des études chez l'animal ont montré des effets indésirables chez les foetus et il n'existe pas d'études contrôlées chez la femme. Des troubles de la croissance intra-utérine ne peuvent ainsi pas être exclus en cas de traitement prolongé durant la grossesse; en fin de grossesse, le traitement risque de provoquer chez le foetus une atrophie de la corticosurrénale. C'est pourquoi le Ledercort, comme tous les glucocorticoïdes, ne devrait être administré pendant la grossesse - et particulièrement durant les trois premiers mois - que si le bénéfice potentiel justifie le risque encouru par le foetus. Lorsque l'indication est posée, la prednisolone (ou prednisone) doit être préférée à tous les autres glucocorticoïdes et en particulier aux glucocorticoïdes fluorés, car c'est elle qui présente le passage placentaire le plus faible.
La patiente doit être informée qu'elle doit consulter le médecin sans délai en cas de grossesse effective ou présumée.
Les nouveau-nés dont la mère a reçu pendant la grossesse de fortes doses de glucocorticoïdes doivent être surveillés étroitement afin de détecter tout signe d'hypocorticisme et la nécessité d'un traitement substitutif diminuant progressivement.
Les corticostéroïdes sont excrétés dans le lait maternel et peuvent entre autres influencer la fonction corticosurrénalienne et la croissance du nourrisson, ou encore entraîner d'autres effets indésirables.
Les femmes allaitantes qui reçoivent des glucocorticoïdes doivent donc sevrer leur enfant.

Effets indésirables

Les effets indésirables de la triamcinolone dépendent du dosage, de la durée du traitement ainsi que de l'âge et du sexe du patient et de la maladie à traiter. Le risque de voir se manifester des effets indésirables est faible en cas de traitement de courte durée (jusqu'à 10 jours) par un glucocorticoïde, même administré à hautes doses. En cas de traitement de courte durée, il faut cependant surveiller l'éventuelle apparition d'hémorragies intestinales (souvent liées au stress) qui peuvent se produire presque sans symptômes durant un traitement aux corticoïdes. En cas d'utilisation systémique prolongée (plus de 14 jours) de glucocorticoïdes, il faut s'attendre à des effets indésirables si l'on dépasse le seuil posologique qui est de 8 mg de triamcinolone par jour pour le syndrome de Cushing. L'ensemble des effets glucocorticoïdes dû à ces effets hormonaux, décrit sous le nom de Cushing, est extérieurement reconnaissable à une modification de la répartition des graisses (face et tronc).
Les effets indésirables suivants peuvent se produire de façon isolée:

Equilibre électrolytique: rétention sodique avec formation d'oedèmes, augmentation de l'excrétion du potassium, du calcium et des phosphates; alcalose hypokaliémique, acido-cétose.

Métabolisme: hyperglycémie, diminution de la tolérance au glucose (un diabète sucré latent peut alors se manifester), hyperlipidémie, bilan azoté négatif dû à la dégradation des protéines.

Système immunitaire: augmentation du risque d'infection en raison de la modification du nombre et de la fonction des lymphocytes, exacerbation d'infections virales et mycosiques; activation d'infections latentes, masquage d'infections, diminution ou absence de réponse aux tests cutanés; leucocytose, éosinopénie; rarement réactions d'hypersensibilité.

Musculature/squelette: myopathies, faiblesse musculaire causée par une augmentation de la dégradation protéique, ostéoporose (syndrome de compression vertébrale allant jusqu'à des fractures de compression, particulièrement chez les femmes au cours de la ménopause), destructions articulaires par inhibition de la synthèse du collagène.

Peau: atrophie extrême («peau de papier») avec vergetures, pétéchies, acné stéroïde, ecchymoses; transpiration excessive, dermatite allergique, ulcère de jambe, retard de cicatrisation.

Tractus gastro-intestinal: activation d'ulcères peptiques avec risque de perforation (fréquemment sans symptômes typiques); nausées, vomissements, anorexie, augmentation de l'appétit, diarrhée, constipation, oesophagite ulcéreuse, pancréatite.

Oeil: augmentation de la pression intra-oculaire (glaucome), opacification irréversible du cristallin en particulier chez les enfants, exophtalmie.

Système nerveux central: céphalées, vertiges, baisse du seuil des convulsions, augmentation de la pression intracrânienne avec stase pupillaire (pseudotumeur cérébrale), forte excitation et anxiété, troubles de l'humeur (euphorie ou dépression) allant jusqu'à des épisodes psychotiques. Une dépendance due aux effets psychiques peut se développer au cours d'un traitement prolongé.

Régulation hormonale: hirsutisme, aménorrhée, troubles du cycle et de l'ovulation, inhibition de la croissance chez les enfants. Insuffisance hypophysaire et corticosurrénalienne secondaire, inhibition de la sécrétion d'ACTH, atrophie de la corticosurrénale, plus particulièrement en cas de stress consécutif à un traumatisme, des interventions chirurgicales ou des maladies.

Divers: augmentation du risque de thrombose, hypertension, rupture myocardique après infarctus récent. Vasculite.

Interactions

Antibiotiques/antimycotiques: La troléandomycine, l'érythromycine et le kétoconazole augmentent les effets et les effets indésirables de la triamcinolone. La rifampicine peut diminuer l'efficacité de la triamcinolone et justifier un ajustement posologique.

Anticholinestérases: La néostigmine et la pyridostigmine peuvent déclencher une crise de myasthénie.

Antihypertenseurs: L'effet minéralocorticoïde des glucocorticoïdes peut diminuer l'effet antihypertenseur, ce qui peut entraîner une élévation de la pression artérielle.

Anticoagulants: L'effet des anticoagulants oraux ou de l'héparine peut s'accentuer ou diminuer. Les glucocorticoïdes provoquent une augmentation du nombre des thrombocytes et une hypercoagulabilité; l'effet des dérivés coumariniques peut ainsi diminuer. Contrôler la coagulation sanguine en ajustant éventuellement la posologie.

Barbituriques, phénytoïne, rifampicine: Ils peuvent diminuer l'effet des glucocorticoïdes en augmentant leur métabolisation (induction enzymatique).

Atropine et autres anticholinergiques: Une forte pression intra-oculaire due aux anticholinergiques peut encore augmenter sous l'effet des glucocorticoïdes.

Diurétiques: Les diurétiques entraînant une perte potassique, comme par exemple le furosémide, exigent une surveillance des taux de potassium et, le cas échéant, une substitution potassique.

Glycosides cardiaques: Leur effet peut augmenter, particulièrement en cas d'administration concomitante de salidiurétiques ou d'amphotéricine B, car les glucocorticoïdes provoquent une hypokaliémie.

Immunosuppresseurs: Grâce à un effet synergique, une dose inférieure de corticoïdes peut suffire en cas d'administration simultanée de méthotrexate. La ciclosporine diminue la clairance des corticostéroïdes, vraisemblablement par inhibition compétitive des enzymes microsomales hépatiques; à l'inverse, les corticoïdes peuvent augmenter le taux sanguin de ciclosporine, surtout lorsqu'ils sont administrés à fortes doses. Il faut donc surveiller les taux sanguins de ciclosporine lors d'un tel traitement et, au besoin, ajuster la posologie.

Vaccins: Les vaccins à virus vivants, comme par exemple poliomyélite, BCG, oreillons, rougeole, rubéole et variole peuvent présenter une toxicité plus élevée en raison de l'effet immunosuppresseur des corticoïdes. Des infections virales disséminées peuvent apparaître. La réponse vaccinale aux vaccins à virus inactivés peut diminuer.

Indométacine, salicylates et autres anti-inflammatoires non-stéroïdiens: Leur association aux glucocorticoïdes peut provoquer plus fréquemment ulcérations gastro-intestinales et hémorragies. Le risque de perforations augmente car la symptomatique typique peut passer inaperçue. La toxicité des salicylates peut augmenter en cas de diminution de la posologie des corticoïdes.

Inhibiteur neuromusculaire: L'action du pancuronium peut diminuer.

Antidiabétiques oraux, insuline: L'effet diabétogène des glucocorticoïdes peut entraîner une élévation des besoins en antidiabétiques.

Contraceptifs oraux: La sécurité des contraceptifs oraux est limitée durant un traitement par des glucocorticoïdes et les oestrogènes peuvent renforcer l'effet des corticostéroïdes.

Médicaments psychotropes: Les effets des anxiolytiques et des antipsychotiques peuvent diminuer. La posologie des substances agissant sur le SNC doit être ajustée au besoin.

Sympathomimétiques: L'action et la toxicité éventuelle du salbutamol augmentent.

Surdosage

La toxicité aiguë des glucocorticoïdes est faible et un surdosage aigu de triamcinolone ou une intoxication sont peu vraisemblables en cas d'utilisation conforme aux recommandations.
Réduire la posologie ou interrompre le traitement en cas de manifestation accrue d'effets indésirables.
Il n'existe aucun antidote spécifique pour les cas de surdosage aigu. Un traitement symptomatique est indiqué en cas de besoin.
Lors d'un surdosage chronique, il faut s'attendre à une augmentation des effets indésirables et des risques décrits au paragraphe «Précautions».

Remarques particulières

Incompatibilités
On ne connaît aucune incompatibilité.

Influence sur les méthodes diagnostiques
Les corticoïdes peuvent influencer le test au nitrobleu de tétrazol pour les infections bactériennes et donner des résultats faussement négatifs.
Les constantes biologiques suivantes peuvent diminuer: VS, temps de coagulation (Lee White); taux plasmatiques d'acide urique, potassium, TSH, thyroxine, T3, testostérone; taux urinaires de 17-cétostéroïdes.
Les constantes biologiques suivantes peuvent augmenter: taux plasmatiques de sodium, chlorures, glucose, cholestérol; taux urinaires de calcium, créatinine, glucose (en cas de prédisposition).

Conservation
Le Ledercort ne peut être utilisé au-delà de la date indiquée sur l'emballage par la mention «EXP».
Conserver les comprimés à température ambiante (15-25 °C).

Numéros OICM

24203.

Mise à jour de l'information

Juillet 1997.
RL88