OEMéd

Composition

Principe actif: Héparine de sodium (de muqueuse de porc).
Excipients: Conserv.: Chlorobutanolum hemihydricum 5 mg/ml, Aqua ad solutionem.

Forme galénique et quantité de principe actif par unité

Solution injectable (5 ml) à 25’000 UI.

Indications/Possibilités d’emploi

Prévention et traitement des maladies thromboemboliques (thrombophlébites, phlébites, embolies) dans différents systèmes d’organes (p.ex. suite à un traitement thrombolytique). Interventions de chirurgie cardiaque (circulation extracorporelle) ou héparinisation dans les circuits de circulation extra-corporelle et en hémodialyse.

Posologie/Mode d’emploi

La posologie d’Heparin Fresenius doit scrupuleusement respecter les exigences thérapeutiques liées au cas à traiter.
Posologie dans la prévention des maladies thromboemboliques
Administration sous-cutanée
Adultes
2 heures avant l’intervention et toutes les 8 à 12 heures en post-opératoire, administration de 5’000 UI par voie s.c.
L’administration se fait par voie sous-cutanée (dite «héparinisation à faible dose») par injection de doses de 2’500 à 5’000 UI d’Heparin Fresenius, toutes les huit heures environ. Les valeurs de TTP devraient être contrôlées à intervalles réguliers, afin de pouvoir évaluer le risque d’incident hémorragique.
Posologie dans le traitement de maladies thromboemboliques
Perfusion intraveineuse continue par perfuseur
Adultes
L’administration de l’héparine en perfusion intraveineuse continue devrait être précédée par l’administration d’un bolus de 5’000 à 10’000 UI d’Heparin Fresenius en fonction du poids corporel du patient. Pendant la durée de la perfusion, Heparin Fresenius sera administré à raison d’environ 1’000 UI par heure. A cet effet, on mélangera 25’000 UI d’Heparin Fresenius (5 ml) à 45 ml de solution vectrice, ce qui donne une solution pour perfusion à 10%. Les deux solutions vectrices suivantes peuvent être utilisées: solution de NaCl 0,9% ou de Ringer lactate.
La dose journalière totale ne devrait pas dépasser 50’000 UI, en tenant compte du bolus d’environ 10’000 UI administré initialement. Des ajustements de la posologie en fonction du temps de thromboplastine partielle (TTP) pourront s’avérer nécessaires.
L’efficacité de l’héparinothérapie sera contrôlée par la mesure du TTP environ une heure avant le début d’une nouvelle perfusion continue. Chez les patients porteurs d’une thrombose importante, on tiendra compte du fait qu’une résistance à l’héparine peut survenir initialement, ce qui peut résulter en une libération accrue du facteur plaquettaire IV à partir des plaquettes se trouvant dans les thrombus.
Enfants et adultes de faible poids corporel
Dose initiale de 50 UI par kg de poids corporel sous forme de bolus i.v., plus perfusion continue par perfuseur à raison de 20 UI/kg PC/h.
Injection intraveineuse discontinue
Adultes
Dans cette forme d’administration, la posologie quotidienne habituelle est de 40’000 à 50’000 UI, appliquées toutes les 4 à 6 heures par doses unitaires de 5’000 à 10’000 UI. L’intervalle entre les injections sera fixé en fonction de la valeur du TTP activée, mesurée environ une heure avant la prochaine administration d’héparine. Cette valeur devrait être d’environ 1,5 à 2,5 fois la valeur normale du TTP.
Enfants et adultes de faible poids corporel
Voir les rubriques «Perfusion intraveineuse continue» et «Injection sous-cutanée».
Injection sous-cutanée
Adultes: 15’000 UI toutes les 12 heures.
Enfants et adultes de faible poids corporel: 250 UI par kg de poids corporel toutes les 12 heures.
Réalisation de l’injection sous-cutanée
Partie inférieure de l’abdomen (de côté, à gauche ou à droite de la ligne médiane): pincer la peau entre deux doigts pour former un pli cutané (ne pas comprimer), puis enfoncer l’aiguille verticalement dans le pli cutané à environ un centimètre de profondeur; aspirer puis injecter lentement.
Dans les extrémités (face antérieure du bras (humérus) ou de la cuisse): enfoncer l’aiguille en formant un angle plat avec la peau, jusqu’à environ un demi-centimètre de profondeur, aspirer puis injecter lentement.
Si des douleurs intenses apparaissent, cela peut être dû au fait qu’un nerf de la peau ou qu’un vaisseau sanguin a été touché. Dans ce cas, procéder à l’injection s.c. à un autre endroit.
Afin d’éviter la formation d’hématomes locaux, l’aiguille doit toujours être retirée en respectant l’angle d’injection et le site d’injection ne doit être que légèrement tamponné.
Posologie lors de circulation extracorporelle
Héparinisation du patient par administration dans la circulation extracorporelle d’Heparin Fresenius à raison de 150 à 300 UI par kg de poids corporel et en fonction des mesures précises de la coagulation. Héparinisation de doses individuelles de sang conservé à raison de 1’500 à 2’000 UI d’Heparin Fresenius par 500 ml.
Posologie lors de dialyse
La coagulation sanguine, chez ces patients, étant souvent perturbée, la posologie de l’héparine sera adaptée en fonction du résultat des tests de coagulation. Le produit est d’abord injecté dans le shunt, puis perfusé par pompe à héparine dans le système de tubulures artérielles.

Contre-indications

Hypersensibilité à l’héparine ou à un des autres composants, hémorragie cérébrale, thrombopénie, antécédents de thrombopénie induite par l’héparine, diathèse hémorragique, trouble sévère de la coagulation sanguine, hypertension artérielle, insuffisance hépatique ou rénale grave, maladie ulcéreuse du tractus digestif, endocardite bactérienne subaiguë, après chirurgie des yeux, du cerveau ou de la moelle épinière (augmentation du risque hémorragique), risque d’avortement.

Mises en garde et précautions

En règle générale, il convient d’administrer l’héparine avec une grande prudence chez les patients présentant un risque d’hémorragie accru. Ainsi, pour éviter une hémorragie pendant un traitement par héparine, il ne faut procéder à aucune injection i.m.; une prudence particulière est de rigueur en cas de maladie rénale ou d’hépatopathie au cours de la grossesse (augmentation de la sensibilité à l’héparine) ainsi qu’après chirurgie de la prostate, du foie ou des voies biliaires.
Devant un patient sous héparine qui présente une thrombopénie cliniquement pertinente et qui a une éventuelle tendance paradoxale à développer des thromboses artérielles (ou en cas d’antécédents thrombotiques), les héparines conventionnelles et à bas poids moléculaire ne doivent être administrées qu’après un test in vitro d’agrégation plaquettaire négatif. En cas de résultat positif, l’administration de la solution injectable d’Heparin Fresenius est contre-indiquée. Si la poursuite de l’anticoagulation est indispensable, l’héparine pourra être relayée, après obtention d’un test in vitro d’agrégation plaquettaire négatif, par une autre classe d’héparine, par exemple une héparine de bas poids moléculaire (HBPM). La numération des plaquettes devrait cependant être surveillée.
Les hémorragies non significatives, en particulier les petits hématomes, n’imposent aucunement l’interruption du traitement mais, le cas échéant, une diminution de la posologie doit être envisagée.
Ce n’est qu’en cas d’hémorragie sévère qu’il est recommandé d’interrompre ou de suspendre le traitement par héparine jusqu’à ce que l’effet du produit ait disparu. En cas d’hémorragie potentiellement létale, interrompre Heparin Fresenius et neutraliser l’héparine qui se trouve encore dans l’organisme par du chlorhydrate de protamine (voir «Surdosage»). Afin d’éviter toute hémorragie, il est déconseillé de procéder à une injection i.v. pendant le traitement anticoagulant.

Interactions

L’administration simultanée d’autres substances agissant sur la coagulation sanguine peut influer sur l’efficacité de l’héparine. Une potentialisation mutuelle est possible p.ex. avec des salicylés, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des anticoagulants oraux, des antagonistes de la vitamine K, des dextrans, du dipyridamole (peut-être également avec le clopidogrel), des corticostéroïdes ou de la dihydroergotamine.
Une diminution de l’efficacité de l’héparine est possible en cas d’administration simultanée d’antihistaminiques, de produits digitaliques, de tétracyclines et de nitroglycérine administrée par voie i.v., ainsi qu’en cas d’abus de nicotine.
L’efficacité de l’héparine est rapidement abolie par la protamine administrée par voie i.v.

Grossesse/Allaitement

On ne dispose d’aucune expérience chez l’animal ni de données cliniques sur l’utilisation chez la femme enceinte. Heparin Fresenius ne doit pas être administré pendant la grossesse, sauf en cas d’absolue nécessité.
L’héparine ne traversant pas la barrière placentaire, aucun effet tératogène direct sur le foetus humain n’est à craindre; cependant, on dispose de preuves suggérant un risque accru d’accouchement prématuré et d’accouchement d’enfants mort-nés sous traitement par anticoagulants pendant la grossesse. L’héparine représente cependant l’anticoagulant de choix, en cas d’indication absolue pendant la grossesse. Chez la femme enceinte présentant une insuffisance hépatique et une sensibilité accrue à l’héparine, une prudence particulière est recommandée. En raison du risque hémorragique, l’héparine devrait être interrompue avant la date prévue de l’accouchement. L’héparine n’étant pas excrétée dans le lait maternel, il n’y a pas lieu de craindre un risque accru pendant l’allaitement.

Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machines

Non pertinent.

Effets indésirables

Troubles du système sanguin et lymphatique
Fréquents: baisse transitoire de faible intensité du nombre des plaquettes, sans effet sur l’hémostase.
Rares: après 1 à 3 semaines de traitement, thrombopénies cliniquement pertinentes avec tendance paradoxale aux thromboses artérielles, dont les conséquences peuvent être graves (incidence jusqu’à 5% du «syndrome du caillot blanc», voir «Mises en garde et précautions»). En pareil cas, il convient d’interrompre immédiatement le traitement par l’héparine. Le cas échéant, une thrombolyse est à envisager.
Troubles du système immunitaire
Rares: réactions anaphylactiques (tels qu’érythèmes, asthme bronchique, fièvre médicamenteuse, collapsus, angiospasmes) rapportées surtout chez les patients ayant déjà été traités plusieurs fois par de l’héparine. En cas de suspicion d’hypersensibilité à l’héparine, on pourra administrer lentement, en guise de test, une faible dose d’héparine juste avant l’administration prévue de la première dose.
Troubles du métabolisme et de la nutrition
Une hyperkaliémie peut survenir chez les patients diabétiques et/ou souffrant d’insuffisance rénale.
Rares: élévation transitoire des transaminases
Troubles vasculaires
Occasionnels: hémorragies, p.ex. hématurie, hématomes sous-cutanés aux sites de pression ou d’injection, dus en général à un surdosage.
Rares: baisse abrupte de la pression artérielle induite par le chlorobutanol employé comme agent conservateur.
Très rares: priapisme.
Système musculosquelettique (troubles fonctionnels de l’appareil locomoteur, du tissu conjonctif et des os)
Ostéoporose, favorisée par les traitements de long cours, notamment en cas d’administration concomitante de corticostéroïdes.
Troubles généraux
Rares: alopécie (réversible et disparaissant à l’arrêt du produit).

Surdosage

Un surdosage entraîne une hypocoagulabilité accrue et un risque hémorragique accru. L’action de l’héparine peut être neutralisée par une perfusion i.v. lente de protamine, 1 mg de protamine neutralisant l’activité d’environ 80 à 120 UI d’héparine.
Si la quantité d’héparine en excès n’est pas connue, il est recommandé de ne pas administrer, pour commencer, plus de 1000 UI de protamine et de ne poursuivre l’administration de protamine que jusqu’à la normalisation du taux de thrombine, afin d’éviter une administration excessive de protamine.

Propriétés/Effets

Code ATC: B01AB01
L’héparine est un groupe hétérogène de mucopolysaccharides anioniques en chaîne linéaire ayant une masse moléculaire moyenne de 15’000. En raison de nombreux groupes sulfate et carboxyl, l’héparine devient acide en milieu aqueux.
L’action anticoagulante de l’héparine se manifeste tant in vitro que in vivo. L’héparine déploie son action thérapeutique par le biais d’un co-facteur plasmatique, l’antithrombine III qui inactive les facteurs de la coagulation activés XIII, XII, XI, X, IX et II.
L’antithrombine III forme avec la thrombine (facteur II) un complexe irréversible, l’héparine accélérant la vitesse de réaction. La formation d’un complexe implique toujours la présence d’héparine, de l’antithrombine III et d’un facteur de la coagulation comme partenaires de la réaction.
De faibles doses d’héparine accroissent l’activité de l’antithrombine III en particulier contre les facteurs X et II. D’où l’application de l’héparine dans le cadre de l’héparinisation à faible dose.
En raison de sa forte polarité et de sa masse moléculaire relativement importante, l’héparine ne passe que difficilement à travers les membranes (en particulier la muqueuse du tractus gastro-intestinal). D’où la nécessité d’administrer l’héparine par voie parentérale pour obtenir une inhibition de la coagulation.

Pharmacocinétique

Absorption
L’héparine n’étant résorbée que dans une proportion minime par l’intestin, elle est administrée exclusivement par voie parentérale.
Distribution
L’héparine ne traverse pas la barrière placentaire et ne passe pas dans le lait maternel.
La liaison aux protéines est élevée. Des protéines fortement basiques (protamine) annulent son effet.
Métabolisme
L’héparine est inactivée par l’héparinase, principalement dans le foie.
Elimination
Une partie de l’héparine se décompose sous forme d’urohéparine et est excrétée dans l’urine. La demi-vie de l’héparine dans le sang est dose-dépendante et de l’ordre de 60 à 150 minutes. Elle croît avec l’augmentation de la dose. La demi-vie d’élimination est de l’ordre d’une heure et demie lorsque la fonction rénale est normale.
Pharmacocinétique dans des situations cliniques particulières
Une réduction importante des fonctions hépatique et rénale peut entraîner une accumulation de l’héparine.

Données précliniques

On ne dispose d’aucune donnée préclinique pertinente sur l’administration d’Heparin Fresenius.

Remarques particulières

Incompatibilités
Le médicament ne doit être mélangé qu’aux médicaments mentionnés à la rubrique «Remarques concernant la manipulation».
Conservation
Ce médicament ne doit pas être utilisé au-delà de la date figurant après la mention «à utiliser jusqu’au» sur le récipient.
Remarques concernant le stockage
Ne pas conserver au-dessus de 25 °C.
Remarques concernant la manipulation
N’utiliser que si la solution est limpide et le récipient intact. Pour une perfusion continue, ne mélanger qu’avec du NaCl 0,9% ou une solution de Ringer lactate dans un rapport de 1 à 10 (10%). Voir aussi sous «Posologie/Mode d’emploi».
Durée de conservation après percement du flacon-ampoule
Pour des raisons d’ordre microbiologique, la préparation prête à l’emploi doit être conservée à 15 à 25 °C et utilisée dans l’espace d’une journée après percement du flacon. Tout reliquat doit être éliminé après un jour.

Numéro d’autorisation

41022 (Swissmedic).

Présentations

Titulaire de l’autorisation

Fresenius Medical Care (Schweiz) AG, 6370 Oberdorf NW.

Mise à jour de l’information

Septembre 2009.