Nébuliseur-doseur (0,25 mg par inhalation)

Corticostéroïde à inhaler 

Composition

Principe actif
Beclometasonum (ut Beclometasoni dipropionas).

Nébuliseur-doseur à 0,25 mg de dipropionate de béclométasone par inhalation.

Excipients
CFC 99,9% vol (trichlorofluorométhane et dichlorodifluorométhane), Excipiens et propellentia ad aerosolum.

Propriétés/Effets

Le dipropionate de béclométasone administré en inhalation agit directement au niveau des poumons. Ce traitement local combat le processus inflammatoire pulmonaire associé à l'asthme bronchique et peut se substituer dans de nombreux cas à une corticothérapie systémique ou en diminuer la posologie.
Le dipropionate de béclométasone lui même ne possède qu'une faible affinité pour le récepteur aux glucocorticostéroïdes. Il est rapidement métabolisé au niveau présystémique par les estérases, des enzymes présentes dans la plupart des tissus. Le principal métabolite est le monopropionate-17 de béclométasone qui présente une activité anti-inflammatoire marquée au niveau local.
L'inhalation de dipropionate de béclométasone présente l'avantage d'exclure à doses thérapeutiques les effets indésirables d'une corticothérapie systémique.
L'effet pharmacologique ne se manifestant que progressivement, le Becloforte ne convient pas pour le traitement d'une crise d'asthme aiguë.

Pharmacocinétique

Absorption
Après administration orale, la biodisponibilité du dipropionate de béclométasone (DPB) inchangé est négligeable, mais à la suite d'une transformation présystémique en son métabolite actif qu'est le monopropionate-17 de béclométasone (MP-17 B), 41% de la dose administrée sont absorbés sous forme de MP-17 B.
Après son application par inhalation (faisant appel à un nébuliseur-doseur), le DPB est transformé, à un haut degré, également dans les poumons en son métabolite actif, le MP-17 B. L'absorption systémique du MP-17 B intervient d'une part par sa fraction déposée dans les poumons (36%) et, d'autre part, par l'absorption orale de la dose déglutie (26%). Après l'inhalation, la biodisponibilité absolue est de l'ordre de 2% de la dose nominale pour le DPB inchangé et de 62% pour le MP-17 B. Le DPB est rapidement absorbé, son pic plasmatique étant atteint au bout de 0,3 h (tmax). Le MP-17 B apparaît plus lentement, avec un tmax d'1 h. La dose absorbée au niveau systémique augmente à peu près linéairement avec la dose inhalée.

Distribution
Le volume de distribution tissulaire en état d'équilibre pour le DPB est assez faible (20 l); pour le MP-17 B, il est plus important (424 l). La liaison aux protéines plasmatiques est relativement élevée (87%).

Métabolisme
A la suite d'une métabolisation par les estérases, présentes dans la plupart des tissus, le DPB se trouve très rapidement éliminé de la circulation générale. Le principal produit du processus de métabolisation est représenté par le métabolite actif MP-17 B. Il se forme également, bien qu'en faible quantité, les métabolites inactifs monopropionate-21 de béclométasone (MP-21 B) et béclométasone (BOH); qui cependant contribuent peu à la charge systémique.

Elimination
L'élimination du DPB et du MP-17 B se caractérise par une clairance plasmatique élevée de 150 et de 120 l/h respectivement, avec les demi-vies d'élimination terminale correspondantes de 0,5 h et de 2,7 h. Après l'administration orale du DPB marqué au tritium, quelque 60% de la dose ingérée ont été éliminés au bout de 96 h dans les fèces, essentiellement sous forme de métabolites polaires libres ou conjugués. Environ 12% de la dose administrée peuvent être retrouvés dans les urines sous forme de métabolites polaires libres ou conjugués.

Indications/Possibilités d'emploi

Indications reconnues
Traitement de la composante inflammatoire d'un asthme bronchique lorsque ce dernier ne répond pas suffisamment bien aux bronchodilatateurs.

Adultes
Prophylaxie et traitement de l'asthme de gravité faible à moyenne (débits de pointe de 60-80% par rapport aux valeurs théoriques, affectés d'une variabilité de 20 à 30 %), chez les patients requérant un traitement antiasthmatique régulier. Le Becloforte est aussi indiqué dans les cas d'asthme instable en cours d'aggravation traités par les moyens prophylactiques connus à ce jour ou par bronchodilatateurs seulement.
Prophylaxie et traitement de l'asthme sévère (débits de pointe inférieurs à 60% des valeurs théoriques, affectés d'une variabilité supérieure à 30%), chez les patients souffrant d'asthme chronique sévère; traitement de remplacement d'une corticothérapie systémique ou permettant d'en réduire la posologie.

Adolescents dès 12 ans
Prophylaxie et traitement de l'asthme, y compris chez les patients pédiatriques dont l'asthme ne peut être contrôlé par les moyens prophylactiques existant à ce jour.

Posologie/Mode d'emploi

Le Becloforte nébuliseur-doseur est exclusivement destiné à l'inhalation. Il doit être administré régulièrement, l'effet ne se manifestant que progressivement au cours des huit premiers jours du traitement environ. Il ne se prête guère à une thérapie brève.
Il ne doit pas y avoir d'arrêt brusque du médicament, même si le patient ne ressent plus de symptômes d'asthme.
Pour le traitement d'une crise d'asthme aiguë, on aura recours à un bronchodilatateur d'action brève et rapide.
L'inhalation se fera de préférence avant les repas. Il est recommandé d'inhaler un brochodilatateur avant de passer au Becloforte et d'utiliser une chambre à inhaler Volumatic avec le nébuliseur-doseur. Le mode d'emploi du Volumatic est joint à l'emballage de l'appareil.

Adultes et adolescents de plus de 12 ans

Asthme léger à modéré: 0,5-1,0 mg par jour en deux doses.

Asthme sévère: 1,0-2,0 mg par jour en deux doses.
La dose initiale sera adaptée à la gravité de la maladie. La dose peut varier en fonction de la réaction du patient au traitement jusqu'à ce que les symptômes soient sous contrôle, ou alors être réduite à la posologie minimale compatible avec la poursuite du traitement.

Enfants: Le nébuliseur-doseur Becotide se prête au traitement des enfants âgés de moins de 12 ans.

En cas de passage d'une corticothérapie systémique au Becloforte: Le passage au Becloforte ne se fera qu'après stabilisation manifeste de la fonction respiratoire. On maintient la corticothérapie tout en commençant les inhalations de Becloforte. Au bout d'une semaine environ, on diminue progressivement les prises de corticoïdes systémiques à raison d'1 mg d'équivalent de prednisone par jour à intervalles d'une semaine ou davantage. En phase de sevrage, on contrôlera régulièrement la fonction corticosurrénalienne des patients ayant subi une corticothérapie systémique de longue durée.

Posologies spéciales
Une réévaluation à intervalles réguliers s'impose en cas d'asthme sévère, car des situations menaçant le pronostic vital peuvent se produire à tout moment. Les patients qui en souffrent présentent malgré l'action du bronchodilatateur des symptômes continus, des exacerbations fréguentes et un DEP (débit expiratoire de pointe) inférieur à 60% des valeurs normales, avec une variabilité de plus de 30%. Pour ces patients, une corticothérapie inhalée à doses élevées ou per os est indiquée. En cas d'aggravation subite des symptômes, il peut être nécessaire d'augmenter la dose du corticostéroïde sous surveillance médicale.
En cas d'infection, on engagera un traitement antibiotique adéquat.
Becotide ne nécessite pas d'ajustement posologique chez les personnes âgées ou chez les patients dont la fonction rénale ou hépatique est réduite.

Limitations d'emploi

Contre-indications
Hypersensibilité à l'un des composants du Becloforte.

Précautions
Si le traitement par le Becloforte en conformité avec les instructions ci-dessus ne produit pas d'amélioration de l'état clinique dans les 10 jours, il est probable que des sécrétions abondantes empêchent le dipropionate de béclométasone de pénétrer dans les bronchioles. Dans ce cas, on aura recours, en plus des inhalations de Becloforte, à une thérapie de choc par corticostéroïdes systémiques pendant un laps de temps bref (une semaine environ, p.ex. le 1er jour 8 comprimés à 5 mg de prednisone, le 2e jour 7 comprimés, le 3e jour 6 comprimés, etc.).
En cas d'insuffisance corticosurrénalienne due à une corticothérapie systémique de longue durée, le sevrage resp. la réduction de la dose de corticostéroïde devra se faire avec la plus grande prudence.
Dans les premiers mois suivant le passage des corticoïdes systémiques soit au Becloforte, soit au Becloforte associé à une dose réduite du stéroïde oral, la surveillance devrait être particulièrement intense afin de garantir au patient une fonction corticosurrénalienne suffisante en cas de situation mettant en jeu le pronostic vital - blessures, opérations, infections graves. Dans ces circonstances, une corticothérapie systémique complémentaire peut s'avérer nécessaire. Il est recommandé de doter le patient d'une carte indiquant que son état nécessite en situation de stress un apport de corticoïdes systémiques. On lui fournira également une réserve suffisante de stéroïdes oraux pour faire face aux urgences.
A de rares occasions, une affection sous-jacente, associée à l'éosinophilie (syndrome de Churg-Strauss, par exemple) risque d'apparaître à la suite d'un traitement par corticostéroïdes inhalés. Ces cas ont habituellement été mis en rapport avec l'arrêt d'une corticothérapie systémique ou avec sa réduction posologique. Une relation directe de cause à effet n'a pu être établie.
D'une manière analogue, des allergies autres que bronchiques, précédemment supprimées par les corticostéroïdes systémiques, risquent d'apparaître lors du passage aux corticostéroïdes administrés en inhalation.
Les corticostéroïdes administrés en inhalation, notamment à des doses élevées ou en traitement prolongé, risquent de provoquer des effets secondaires systémiques. Toutefois, le risque d'apparition de tels effets est inférieur à celui encouru par l'emploi de stéroïdes oraux.
Les effets secondaires suivants risquent d'apparaître au niveau systémique: inhibition de la fonction corticosurrénale, ralentissement de la croissance chez l'enfant et l'adolescent, diminution de la masse osseuse, cataracte et glaucome. Il importe donc d'ajuster la dose du stéroïde inhalé à la dose active minimale qui permet de maintenir un contrôle efficace.
Certains patients sont susceptibles de réagir plus sensiblement aux stéroïdes inhalés que la majorité d'entre eux.
Les effets à long terme produits par les stéroïdes, utilisés chez l'enfant en inhalation, n'ont pas encore été entièrement élucidés. Il est en général admis que la croissance des enfants soumis à un traitement prolongé par glucocorticostéroïdes doit faire l'objet d'une surveillance médicale étroite.
Une prudence particulière est de mise avec les patients atteints de tuberculose pulmonaire active ou quiescente. Le Becloforte ne devrait pas s'utiliser lorsqu'un traitement tuberculostatique adéquat ne peut être pratiqué simultanément.
La réponse au traitement devrait être surveillée à l'aide de tests d'exploration fonctionnelle respiratoire.
Le traitement par le Becloforte ne doit pas être interrompu brusquement.
Il faut que le patient sache qu'il doit consulter son médecin au cas où l'effet des β2-stimulants d'action brève et rapide faiblirait ou s'il lui fallait des inhalations supplémentaires.
La nécessité d'augmenter la dose du β2-agoniste peut être l'indication d'une thérapie non optimalisée ou d'une aggravation de l'asthme traité. Il convient alors de reconsidérer le schéma thérapeutique.
L'aggravation subite et progressive de l'asthme traité met en jeu le pronostic vital et devrait inciter à augmenter la dose de la corticothérapie en cours. Chez les patients à risque, il est recommandé de vérifier quotidiennement le débit expiratoire de pointe.
Il convient de vérifier régulièrement la technique d'inhalation.

Grossesse, allaitement
Catégorie de grossesse C.
Durant la grossesse, et notamment au cours du premier trimestre, on s'abstiendra d'utiliser le Becloforte sauf en cas de nécessité absolue, où le bénéfice potentiel justifie le risque potentiel pour le foetus.
Dans l'expérimentation animale, les effets indésirables typiques caractérisant les corticoïdes puissants n'ont été observés qu'après l'administration systémique de doses élevées. Chez la femme, on dispose de données restreintes sur l'application par inhalation de dipropionate de béclométasone; les résultats n'ont fourni aucun indice quant à un effet tératogène.

Allaitement
On ne dispose d'aucune étude sur le passage dans le lait maternel ni chez la femme ni chez l'animal. Il est à supposer que pour la thérapie en inhalation la probabilité de l'apparition de concentrations significatives de béclométasone dans le lait maternel est des plus réduites.

Effets indésirables

Le traitement par le Becloforte peut occasionnellement entraîner de l'enrouement, des irritations de la gorge et une infection à Candida albicans localisée à la muqueuse buccale et pharyngée. Les patients présentant un taux sanguin élevé de Candida precipitans sont prédisposés à cette affection. En cas de candidose, un traitement antimycosique local est recommandé, conjointement avec la poursuite de l'administration de Becloforte. Ce genre d'effets indésirables peut être évité dans une large mesure en ayant recours à une chambre à inhaler Volumatic, en procédant à l'inhalation immédiatement avant les repas ou, là où ce n'est pas possible, en se rinçant la bouche à l'eau après l'inhalation.
Des réactions d'hypersensibilité (éxanthème, urticaire, prurit, érythème, oedèmes du visage ou de la langue, dyspnée) ont également été rapportées.
Le passage d'une corticothérapie systémique au Becloforte peut provoquer l'apparition d'allergies, p.ex. de rhinite vasomotrice ou d'eczémas, ayant été masquées par les stéroïdes systémiques. On traitera ces allergies par des antihistaminiques et des stéroïdes topiques.
Durant les deux semaines suivant l'arrêt des corticoïdes systémiques, un malaise peut persister chez certains patients malgré le maintien, voire l'amélioration de leur fonction respiratoire. Ces patients seront encouragés à poursuivre le traitement avec Becloforte.
Les corticostéroïdes administrés en inhalation, notamment à des doses élevées ou en traitement prolongé, risquent de provoquer des effets secondaires systémiques. Les effets secondaires suivants risquent d'apparaître au niveau systémique: inhibition de la fonction corticosurrénale, ralentissement de la croissance chez l'enfant et l'adolescent, diminution de la masse osseuse, cataracte et glaucome (voir «Précautions»).
Comme pour toute thérapie en inhalation, on peut toujours craindre la survenue de bronchospasmes para­doxaux.

Interactions

Aucune interaction connue à ce jour.

Surdosage

La toxicité aiguë du dipropionate de béclométasone est minime. Le seul effet indésirable à signaler, c'est que l'inhalation de doses excessives en un laps de temps bref peut provoquer l'inhibition temporaire de la fonction corticosurrénalienne, phénomène qui disparaît au bout de 1 ou 2 jours sans qu'il soit nécessaire d'appliquer des mesures particulières.
L'administration prolongée de doses supérieures à 1,5 mg par jour peut inhiber la fonction corticosurrénalienne. On recommande de surveiller le taux de cortisol plasmatique.
Dans les deux cas, le traitement par le Becloforte devrait être poursuivi dans les limites de la posologie requise pour le contrôle de l'asthme.

Remarques particulières

Remarques
Comme avec la plupart des nébuliseur-doseurs, l'effet thérapeutique peut être diminué quand le récipient est froid. Pour le réchauffer, retirer le récipient métallique de sa gaine en plastique et le tenir un moment dans les mains; éviter toute autre source de chaleur.
Le récipient est sous pression; il ne doit être ni endommagé ni ouvert de force ni jeté au feu même s'il est vide.

Conservation
A conserver à moins de 25 °C, à l'abri du gel et de l'exposition directe au soleil.

Numéros OICM

45219.

Mise à jour de l'information

Juin 2001.
RL88