Composition

Principes actifs
Fentanyl.
Excipients
Diméticone–350, dipropylène glycol, hydroxypropylcellulose, adhésifs silicone.
Membrane de contrôle: éthylène/acétate de vinyle copolymère.
Film protecteur: polyéthylène téréphtalate.
Excipiens ad praeparationem.

Indications/Possibilités d’emploi

Fentanyl Spirig HC est indiqué chez les patients dès l'âge de 2 ans pour le traitement des douleurs intenses et prolongées nécessitant une administration continue d'opioïdes sur une longue période, lorsque les analgésiques non-opioïdes et les opioïdes faibles ne sont plus suffisamment efficaces.

Posologie/Mode d’emploi

Comme pour tous les opioïdes, la sécurité du patient qui utilise ce produit dépend d'une prescription du médecin conforme au mode d'emploi autorisé. Comme pour tous les opioïdes, le choix de la posologie doit être individuel. Le critère le plus important pour déterminer la posologie correcte tient compte du fait que le patient a déjà été traité par des opioïdes ou non.
La posologie de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique devrait être fixée individuellement en fonction du tableau clinique et vérifiée à intervalles réguliers. Il faut utiliser la posologie efficace la plus faible possible.
Détermination de la posologie initiale
La dose initiale appropriée de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique doit être déterminée en fonction de la consommation actuelle d'opioïdes du patient ou de la patiente. Il est recommandé d'utiliser Fentanyl Spirig HC chez les patients qui présentent une tolérance aux opioïdes. Les autres facteurs à prendre en compte sont: l'état actuel général et médical du patient/de la patiente, sa taille, son âge, le degré de son état de faiblesse et le degré de sa tolérance aux opioïdes.
Posologie chez les adultes
Patients naïfs aux opioïdes
L'expérience clinique avec Fentanyl Spirig HC chez les patients naïfs aux opioïdes est limitée. Si un traitement par Fentanyl Spirig HC est jugé approprié chez un patient naïf aux opioïdes, il est recommandé de débuter chez ces patients par de faibles doses d'opioïdes à libération rapide (p.ex. morphine, hydromorphone, oxycodone, tramadol et codéine) afin d'obtenir un dosage équianalgésique correspondant à un taux de libération de Fentanyl Spirig HC de 12 ou 25 µg/h. Les patients peuvent ensuite être passés à Fentanyl Spirig HC 12 ou 25 µg/h.
Si nécessaire, la dose peut être ensuite ajustée vers le haut ou vers le bas par paliers de 12 ou 25 µg/h, afin d'atteindre la dose minimale adaptée à l'effet et aux besoins en analgésiques supplémentaires (voir ci-dessous «Conversion de la puissance équianalgésique»). (Voir aussi «Mises en garde et précautions» - «Patients naïfs aux opioïdes et patients non tolérants aux opioïdes»).
Patients tolérants aux opioïdes
Pour passer des opioïdes administrés par voie orale ou parentérale à Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique chez les patients tolérants aux opioïdes, on procédera conformément aux indications ci-dessous «Conversion de la puissance équianalgésique». Si nécessaire, la dose peut être ensuite ajustée vers le haut ou vers le bas par paliers de 12 ou 25 µg/h, afin d'atteindre la dose minimale adaptée à l'effet et aux besoins en analgésiques supplémentaires.
Conversion de la puissance équianalgésique
1.Calculer le besoin analgésique des 24 heures précédentes.
2.Convertir cette quantité à l'aide du tableau 1 en dose équianalgésique de morphine orale. Pour l'effet analgésique, toutes les doses intramusculaires et orales sur ce tableau équivalent à 10 mg de morphine intramusculaire.
3.Pour connaître le dosage de Fentanyl Spirig HC correspondant aux besoins en analgésiques des 24 heures précédentes calculés et convertis en dose équianalgésique de morphine, utilisez les tableaux 2 ou 3 de la manière suivante:
a.Le tableau 2 s'applique aux patients adultes devant passer à un autre traitement opioïde ou devant passer d'un autre traitement opioïde à Fentanyl Spirig HC (le facteur de conversion pour passer de la morphine orale au fentanyl transdermique est d'environ à 150:1).
b.Le tableau 3 s'applique aux patients adultes recevant un traitement opioïde stable et bien toléré (le facteur de conversion pour passer de la morphine orale au fentanyl transdermique est d'environ à 100:1).
Tableau 1: Conversion de la puissance équianalgésique

* Les valeurs reposent sur des études faites avec des doses uniques, au cours desquelles une dose intramusculaire de chaque médicament listé a été comparée avec la morphine pour déterminer la puissance relative. Les doses orales sont recommandées quand on change un patient d'un traitement parentéral à un traitement oral.
** L'indication de la puissance par voie orale/voie intramusculaire pour la morphine repose sur l'expérience clinique chez les patients souffrant de douleurs chroniques.
Référence: d'après Foley, K.M.: The treatment of cancer pain. N Engl J Med 1985; 313 (2): 84–95 et McPherson ML. Introduction to opioid conversion calculations. In: Demystifying Opioid Conversion Calculations: A Guide for Effective Dosing. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists; 2010: 1-15.
Tableau 2: Dose initiale recommandée de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique en fonction de la dose de morphine orale quotidienne*

* Dans les études cliniques, ces fourchettes de doses de morphine orale quotidienne ont été prises pour base de la conversion à Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique.
Tableau 3: Dose initiale recommandée de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique en fonction de la dose de morphine orale quotidienne (pour les patients recevant un traitement opioïde stable et bien toléré)

Les tableaux de conversion 1, 2 et 3 ne doivent pas être utilisés pour le passage de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique à d'autres traitements afin d'éviter une surestimation de la nouvelle dose analgésique et un éventuel surdosage.
Le traitement analgésique précédent devrait être lentement supprimé à partir de la première application du timbre transdermique jusqu'à l'obtention de l'effet analgésique de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique. Lors de la première administration et du passage à partir d'un autre analgésique, l'effet analgésique maximal peut être observé seulement après 24 heures, car le taux de fentanyl augmente lentement dans le sang.
Traitement des symptômes de sevrage éventuels
Dans le cas où des symptômes de sevrage tels que nausées, vomissements, diarrhée, angoisse ou chair de poule devaient apparaître suite au passage à un traitement avec Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique à partir d'un autre opioïde, il est recommandé d'utiliser de la morphine de courte durée d'action comme traitement d'appoint dans le but de couper ces symptômes de sevrage. Ce traitement doit être fait sous contrôle médical attentif.
Détermination de la dose et traitement d'entretien
Généralités
·Le timbre doit être remplacé toutes les 72 heures.
·Si le timbre doit être remplacé avant la 72e heure (p.ex. s'il est tombé), un timbre du même dosage doit être appliqué à un autre endroit du corps. Il peut en résulter une augmentation des concentrations sériques (voir «Pharmacocinétique»); le patient doit par conséquent être étroitement surveillé.
·Pour des posologies de plus de 100 µg/h, plusieurs Fentanyl Spirig HC dispositifs transdermiques peuvent être utilisés.
·Il peut arriver qu'un patient ait parfois besoin d'une dose supplémentaire d'un analgésique de courte durée d'action pour juguler les douleurs aiguës pendant le traitement. Certains patients ont besoin le cas échéant d'opioïdes supplémentaires ou d'un autre mode d'administration de l'opioïde lorsque la dose de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique dépasse 300 µg/h.
Pose du premier timbre
Si l'analgésie est insuffisante après la pose du premier timbre:
·remplacer le Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique après 48 heures par un autre timbre du même dosage
OU
·augmenter la dose au moment d'appliquer un nouveau timbre après 72 heures (voir «Titration de la dose» ci-dessous).
Titration de la dose
·La dose doit être ajustée individuellement sur la base de l'utilisation quotidienne moyenne d'analgésiques supplémentaires jusqu'à obtenir un équilibre entre l'effet analgésique et la tolérance.
·Le dosage de 12 µg/h est disponible pour la titration de la dose. La titration se fait normalement par paliers de 12 µg/h ou 25 µg/h, tout en tenant compte du besoin d'analgésie supplémentaire (45 mg/jour de morphine orale correspond à Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique 12 µg/h, 90 mg/jour de morphine orale correspond à Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique 25 µg/h) et du degré de douleur du patient.
·Après une augmentation de la dose, il peut s'écouler jusqu'à 6 jours avant que le patient ait atteint l'équilibre avec le nouveau palier de dose. Après une augmentation de la dose, les patients doivent donc porter deux timbres du dosage supérieur à chaque fois pendant 72 heures avant d'augmenter une nouvelle fois la dose.
Traitement d'entretien
·Pendant le traitement d'entretien, respecter les directives figurant ci-dessus sous «Généralités».
Posologie pédiatrique
Fentanyl Spirig HC ne doit être utilisé que chez les patients pédiatriques tolérants aux opioïdes (âgés de 2 à 16 ans) ayant été traités auparavant par au moins 30 mg d'équivalent de morphine orale par jour. Pour faire passer les patients pédiatriques des opioïdes oraux ou parentéraux à Fentanyl Spirig HC, procéder selon le tableau 1 «Conversion de la puissance équianalgésique» et le tableau 4 «Dose de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique recommandée en fonction de la dose de morphine orale quotidienne».
Tableau 4: Dose de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique recommandée en fonction de la dose de morphine orale quotidienne

* La conversion à des doses de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique supérieures à 25 µg/h est identique chez les patients pédiatriques et adultes (voir tableau 2).
Arrêt de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique
Si le traitement par Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique doit être arrêté, il faut entamer le traitement de remplacement avec d'autres opioïdes à une posologie faible qui sera ensuite augmentée peu à peu. La raison est que le taux de fentanyl, après le retrait du Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique, ne baisse que lentement. Après le retrait du timbre, les concentrations sériques de fentanyl diminuent graduellement avec un temps de demi-vie moyen terminal de 17 à 25 heures. L'analgésie par les opioïdes devrait être en général arrêtée lentement pour éviter les symptômes de sevrage. L'apparition de symptômes de sevrage sévères et d'une douleur incontrôlée a été rapportée suite à l'arrêt brusque d'analgésiques opioïdes chez des patients présentant une dépendance physique aux opioïdes.
Après une conversion, en cas d'arrêt brutal du traitement ou d'ajustement de la dose, il est possible que des symptômes de sevrage apparaissent chez certains patients (voir «Effets indésirables»).
Instructions posologiques particulières
En cas d'insuffisance hépatique ou d'insuffisance rénale ainsi que pour les personnes âgées et les enfants, voir «Mises en garde et précautions».
Mode d'emploi
Application et renouvellement des timbres
Les patients doivent être informés de ce qui suit:
·Les patients doivent noter quand le timbre a été appliqué (jour, date et heure) afin de ne pas oublier le moment où il devra être changé.
·Chaque timbre contient une quantité de principe actif suffisante pour 3 jours (72 heures).
·Le timbre doit être remplacé tous les 3 jours.
·Il faut toujours retirer l'ancien timbre avant d'en appliquer un nouveau.
·Le timbre doit être remplacé tous les 3 jours (72 heures), toujours à la même heure.
·Si plusieurs timbres sont utilisés simultanément, ils doivent tous être changés au même moment.
Il convient d'attirer l'attention de tous les patients sur le fait qu'il faut absolument éviter tout contact entre l'endroit où est collé le timbre Fentanyl Spirig HC et des sources de chaleur externes directes (compresses chaudes, couvertures chauffantes électriques, lits à eau chauffants, lampes chauffantes, solariums, bouillottes, bains chauds prolongés, sauna, bains à remous chauds, etc.). Le timbre ne doit pas être exposé à un rayonnement solaire intense.
Site d'application
·Le timbre ne doit pas être appliqué deux fois de suite au même endroit.
·Fentanyl Spirig HC dispositifs transdermiques doivent être appliqués sur une surface de peau de la partie supérieure du corps ou des bras qui doit être saine, plane, si possible sans plis et qui ne doit être ni irritée, ni irradiée.
Enfants
·Chez l'enfant, le timbre doit toujours être appliqué sur le haut du dos, à un endroit difficilement accessible par l'enfant afin qu'il ne puisse pas le retirer.
·La bonne adhérence du timbre sur la peau doit être vérifiée le plus souvent possible.
·L'enfant ne doit en aucun cas retirer le timbre et le mettre à la bouche, car cela pourrait engager son pronostic vital ou même s'avérer mortel.
·L'enfant doit être très étroitement surveillé pendant 48 heures après:
·l'application du premier timbre;
·l'application d'un timbre au dosage plus élevé.
Il est possible qu'il s'écoule un certain temps avant que le timbre ne déploie son effet maximal. Par conséquent, il peut arriver que l'enfant ait également besoin d'autres analgésiques avant que les timbres ne soient efficaces.
Application d'un timbre
1re étape: préparation de la peau
·Les poils poussant à l'endroit choisi (choisir de préférence des zones glabres) doivent être coupés au préalable (ils ne doivent pas être rasés pour prévenir toute irritation cutanée).
·Avant l'application de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique, et si cela est nécessaire, l'endroit choisi ne doit être lavé qu'à l'eau. Éviter les savons, les huiles, les lotions et autres substances qui pourraient irriter la peau ou modifier ses propriétés.
·La peau doit être parfaitement sèche avant que l'on y applique le timbre.
2e étape: ouverture du sachet
·Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique doit être appliqué immédiatement après avoir été retiré de l'emballage fermé.
·Ouvrir le sachet de protection comme suit pour en sortir le timbre: couper le sachet sur env. 2 mm au niveau de la marque latérale (indiquée par une flèche sur l'étiquette du timbre), puis déchirer à la main avec précaution le long du bord.
·Contrôler l'état du timbre avant son application pour s'assurer qu'il n'est pas endommagé. Un timbre coupé, divisé ou endommagé d'une quelconque manière ne doit pas être utilisé.
·Ouvrir le sachet comme les pages d'un livre et retirer le timbre.

·Le timbre est collé sur une feuille protectrice plus grande qui est découpée en forme de «S» pour pouvoir être retirée plus facilement. Retirer la moitié de la feuille protectrice du dos du timbre. La partie libérée du timbre peut être maintenant appliquée sur la zone de peau choisie. On peut alors retirer la deuxième moitié de la feuille protectrice.
3e étape: retirer la feuille protectrice et apposer sur la peau
·Il faut éviter de toucher la partie adhésive du timbre.
·De la paume de la main, presser le timbre pendant au moins 30 secondes sur la peau.
·Il convient de s'assurer de bien appuyer sur les bords du timbre. La feuille protectrice peut être éliminée avec les ordures ménagères.
·Ensuite, se laver les mains à l'eau (pas de savon).
4e étape: élimination du timbre (voir aussi «Remarques particulières» - «Élimination du timbre»)
·Immédiatement après avoir retiré le timbre, le plier en deux par le milieu de telle sorte que les surfaces adhésives adhèrent l'une à l'autre.
·Remettre le timbre dans le sachet d'origine et l'éliminer selon les instructions du pharmacien.
·Les timbres non utilisés doivent être rapportés à la pharmacie (ou à l'hôpital).
·Conserver les timbres hors de portée des enfants; même les timbres utilisés contiennent encore une certaine quantité de principe actif qui peut être nocive, voire mortelle pour les enfants.
·Après avoir touché le timbre, se laver les mains à l'eau (pas de savon).

Contre-indications

Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique est contre-indiqué pour les patients ayant une hypersensibilité connue au fentanyl ou aux substances auxiliaires contenues dans le timbre.
Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique ne doit pas être utilisé pour traiter les douleurs aiguës ou post-opératoires, car il n'existe – en cas d'utilisation de courte durée - aucune possibilité d'ajuster le dosage et une hypoventilation/dépression respiratoire grave ou mettant même la vie en danger peut se produire.
Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique est contre-indiqué chez les patients présentant une dépression respiratoire sévère.

Mises en garde et précautions

Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique ne devrait être utilisé que par des médecins ayant déjà traité les douleurs par des opiacés puissants.
L'utilisation de médicaments à base d'opioïdes à libération prolongée, dont font partie les dispositifs transdermiques contenant du fentanyl, est liée à un risque accru de complications. Les raisons tiennent à la quantité de principe actif relativement élevée des formes à libération retardée, à la marge thérapeutique étroite du principe actif, et aux gradients de concentration entre le timbre et la peau, variables d'un patient à l'autre, et susceptibles de limiter la dose administrée.
En cas de changement entre différents systèmes transdermiques contenant du fentanyl, le patient doit être surveillé attentivement par le médecin, afin d'assurer le soulagement continu de la douleur et la sécurité du patient; c'est-à-dire qu'il doit bénéficier d'une évaluation clinique et d'un ajustement de la dose, comme lors de l'initiation du traitement.
Les patients chez lesquels se sont produits des effets indésirables graves doivent être surveillés pendant au moins 24 heures, voire plus selon les symptômes cliniques, après le retrait de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique, car les concentrations sériques de fentanyl ne baissent que lentement (le temps de demi-vie moyen terminal est de 17 à 25 heures).
L'utilisation de façon concomitante de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique et de substances exerçant un effet dépresseur sur le système nerveux central (SNC), y c. benzodiazépines, boissons alcoolisées et certaines drogues illégales, peuvent entraîner une sédation profonde, une dépression respiratoire, un coma ou le décès. Si l'utilisation concomitante est cliniquement inévitable, prescrire les deux médicaments à la dose efficace la plus faible et pour une durée d'utilisation minimale. Les patients doivent être étroitement surveillés quant à des symptômes de dépression respiratoire et de sédation (voir «Interactions»).
Dans de très rares cas, de graves effets indésirables menaçant le pronostic vital (hypoventilation, coma) ont été rapportés en liaison avec Fentanyl Spirig HC (voir «Surdosage»).
Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique ne doit pas être séparé en deux ou bien découpé. Il n'y a pas de données disponibles sur les timbres séparés en deux ou découpés.
Patients naïfs aux opioïdes et patients non tolérants aux opioïdes
Lorsque Fentanyl Spirig HC a été utilisé comme traitement opioïde initial chez des patients naïfs aux opioïdes, son utilisation a été mise dans de très rares cas en relation avec une dépression respiratoire sévère et/ou le décès du patient.
Une hypoventilation sévère ou mettant la vie en danger reste possible même en utilisant la dose la plus faible de Fentanyl Spirig HC comme dose initiale chez les patients naïfs aux opioïdes, notamment chez les patients âgés ou ceux présentant une insuffisance hépatique ou rénale. La tendance à développer une tolérance est très différente selon les individus.
Il est recommandé d'utiliser Fentanyl Spirig HC chez les patients ayant présenté une tolérance aux opioïdes (voir aussi «Posologie/Mode d'emploi»).
Dépendance et potentiel d'abus
L'utilisation répétée d'opioïdes peut entraîner une accoutumance ainsi qu'une dépendance physique et psychique. Les risques qui s'y rapportent sont accrus chez les patients ayant des antécédents personnels ou familiaux d'abus de substance (y c. consommation abusive de drogues/alcool ou dépendance à ces substances) ou souffrant d'une maladie psychique (p.ex. dépression sévère). L'apparition de symptômes de sevrage sévères et d'une douleur incontrôlée a été rapportée suite à l'arrêt brusque d'analgésiques opioïdes chez des patients présentant une dépendance physique aux opioïdes. Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique ne doit pas être interrompu brusquement chez des patients présentant une dépendance physique aux opioïdes (voir «Posologie/Mode d'emploi» – «Arrêt de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique»).
Le fentanyl peut faire l'objet d'abus tout comme les autres opioïdes agonistes. Un abus ou une utilisation volontairement incorrecte de Fentanyl Spirig HC peut conduire à un surdosage et/ou à la mort. Les patients présentant un risque accru d'abus peuvent être néanmoins traités avec des opioïdes en formule à libération modifiée. Ces patients doivent toutefois être surveillés afin de détecter des signes d'abus, d'utilisation incorrecte ou de dépendance.
Dépression respiratoire
Puisque Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique, comme tous les opioïdes puissants, peut occasionner une dépression respiratoire chez quelques patients, il convient de surveiller soigneusement les patients à ce sujet. Une dépression respiratoire peut persister après le retrait du dispositif transdermique Fentanyl Spirig HC. La fréquence des dépressions respiratoires augmente avec la posologie de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique (voir «Surdosage»). Les médicaments agissant sur le système nerveux central peuvent renforcer la dépression respiratoire (voir «Interactions»).
Les opioïdes peuvent provoquer des troubles respiratoires durant le sommeil tels qu'un syndrome des apnées du sommeil (y c. apnée centrale du sommeil [ACS]) et une hypoxie (y c. hypoxie du sommeil (voir «Effets indésirables»). L'utilisation d'opioïdes augmente le risque d'ACS de manière dose-dépendante. Les patients doivent être surveillés en permanence quant à l'apparition d'une nouvelle apnée du sommeil ou à l'aggravation d'une apnée du sommeil déjà présente. Chez ces patients, il convient le cas échéant d'envisager une réduction de la dose d'opioïde ou d'arrêter le traitement opioïde en tenant compte de la procédure habituelle à appliquer pour l'arrêt des opioïdes (voir «Posologie/Mode d'emploi» – «Arrêt de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique»).
Affections pulmonaires chroniques
Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique peut souvent provoquer des effets indésirables graves chez les patients atteints d'une affection pulmonaire obstructive chronique ou d'autres affections pulmonaires. Les opioïdes peuvent – chez ces patients - diminuer le mouvement respiratoire et augmenter la résistance des voies respiratoires.
Affections du système nerveux central, y c. augmentation de la pression intracrânienne
Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique ne peut être utilisé qu'avec la plus grande prudence chez les patients susceptibles d'être particulièrement sensibles aux effets intracrâniens d'une rétention de gaz carbonique – par exemple les patients ayant une pression intracrânienne élevée, les patients en perte de conscience ou dans le coma. Cette remarque est également valable pour les patients atteints de tumeur cérébrale.
Maladies cardiaques
Le fentanyl peut causer une bradycardie et ne peut donc être utilisé chez les patients atteints de bradyarythmies qu'avec la plus grande prudence.
Troubles de la fonction hépatique
Comme le fentanyl est métabolisé en métabolites inactifs dans le foie, des troubles de la fonction hépatique peuvent ralentir son élimination. Les patients atteints de troubles de la fonction hépatique recevant Fentanyl Spirig HC doivent faire l'objet d'une surveillance étroite afin de déceler tout signe de toxicité du fentanyl; la dose de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique doit, le cas échéant, être réduite (voir «Pharmacocinétique»).
Troubles de la fonction rénale
Moins de 10% du fentanyl sont excrétés sous forme inchangée par les reins et, contrairement à la morphine, on ne connaît pas de métabolites actifs qui soient éliminés par voie rénale. Les patients atteints de troubles de la fonction rénale recevant Fentanyl Spirig HC doivent faire l'objet d'une surveillance étroite afin de déceler tout signe de toxicité du fentanyl; la dose de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique doit, le cas échéant, être réduite. Même s'il est peu probable qu'une insuffisance rénale influence l'élimination du fentanyl de manière cliniquement significative, la prudence est de rigueur puisque la pharmacocinétique du fentanyl n'a pas été étudiée dans cette population de patients (voir «Pharmacocinétique»).
Un traitement ne doit être envisagé que si le bénéfice est supérieur aux risques.
Fièvre/Chaleur extérieure
Selon un modèle pharmacocinétique, les concentrations sériques de fentanyl pourraient augmenter d'environ un tiers si la température de la peau augmente jusqu'à 40 °C. Les patients fiévreux doivent donc être surveillés quant aux effets indésirables des opioïdes; la posologie de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique doit être adaptée en conséquence. Des augmentations de la libération du fentanyl, liées à la température, sont possibles et peuvent entraîner un surdosage et le décès. Une étude de pharmacologie clinique chez des adultes sains a révélé que l'application de chaleur sur un dispositif transdermique contenant du fentanyl augmente l'AUC moyenne du fentanyl de 120% et la Cmax moyenne de 61%. Il convient d'attirer l'attention de tous les patients sur le fait qu'il faut absolument éviter tout contact entre l'endroit où est apposé le timbre Fentanyl Spirig HC et des sources externes directes de chaleur (compresses chaudes, couvertures chauffantes électriques, lits à eau chauffants, lampes chauffantes, solariums, bouillottes, bains chauds prolongés, sauna, bains à remous chauds, etc.). Le timbre ne devrait pas être exposé à un ensoleillement intense.
Syndrome sérotoninergique
La prudence est recommandée lors de l'utilisation concomitante de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique et de médicaments influençant les systèmes de neurotransmetteurs sérotoninergiques.
Un syndrome sérotoninergique potentiellement fatal peut se développer lors de l'utilisation concomitante de médicaments sérotoninergiques tels que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) et de médicaments influençant le métabolisme de la sérotonine (dont les inhibiteurs de la monoamine oxydase [inhibiteurs de la MAO]) (voir «Interactions»), même en cas d'utilisation à la dose recommandée.
Le syndrome sérotoninergique peut se traduire par des modifications de l'état psychique (p.ex. excitabilité, hallucinations, coma), une instabilité du système nerveux autonome (p.ex. tachycardie, fluctuations de la pression artérielle, hyperthermie), des anomalies neuromusculaires (p.ex. hyperréflexie, manque de coordination, rigidité) et/ou des symptômes gastro-intestinaux (p.ex. nausées, vomissements, diarrhée). En cas de suspicion d'un syndrome sérotoninergique, le traitement par Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique doit immédiatement être arrêté.
Interactions avec des inhibiteurs du CYP3A4
L'utilisation concomitante de Fentanyl Spirig HC et d'inhibiteurs du CYP3A4 peut entraîner une élévation des concentrations plasmatiques de fentanyl. Ceci pourrait renforcer et prolonger à la fois les effets thérapeutiques et les effets indésirables, et provoquer ainsi une dépression respiratoire sévère. Dans une telle situation, le patient doit être étroitement surveillé et placé sous observation. Pour cette raison, une utilisation simultanée de fentanyl transdermique et d'un inhibiteur du CYP3A4 n'est pas recommandée, à moins d'une surveillance étroite du patient. En particulier les patients traités par Fentanyl Spirig HC en association avec un inhibiteur du CYP3A4 doivent être surveillés afin de détecter les signes d'une dépression respiratoire; la dose devrait être adaptée si besoin (voir «Interactions»).
Exposition par inadvertance suite au transfert d'un timbre
Le transfert par inadvertance d'un Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique sur la peau d'une personne n'utilisant pas les timbres (notamment sur un enfant) lors d'un contact corporel étroit, tel qu'entre des personnes dormant dans le même lit, peut occasionner un surdosage d'opioïde chez la personne n'utilisant pas les timbres. Il faut indiquer aux patients que, si un tel cas se présente, le timbre doit être immédiatement enlevé de la peau de la personne n'utilisant pas les timbres (voir «Surdosage»).
Tractus gastro-intestinal
Les opioïdes accroissent le tonus de la musculature lisse du tractus gastro-intestinal et en réduisent les contractions propulsives. L'allongement du temps de transit intestinal qui en résulte peut être responsable de l'effet constipant du fentanyl. On conseillera aux patients des mesures permettant d'éviter la constipation et l'utilisation à titre préventif de laxatifs doit être envisagée.
Une prudence particulière être requise chez les patients souffrant de constipation chronique. Si une paralyse intestinale est avérée ou suspectée, le traitement par Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique doit être interrompu.
Utilisation chez les patients âgés
Les résultats d'études sur le fentanyl administré par voie intraveineuse laissent conclure que, chez les patients âgés, la clairance peut être diminuée et la demi-vie prolongée; de plus, ces patients peuvent réagir de façon plus sensible au médicament que les patients plus jeunes.
Les patients âgés recevant Fentanyl Spirig HC doivent faire l'objet d'une surveillance étroite afin de déceler tout signe d'une toxicité du fentanyl; la dose de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique doit, le cas échéant, être réduite (voir «Pharmacocinétique»).
Utilisation chez les enfants
Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique ne doit pas être utilisé chez les patients pédiatriques opioïdo-naïfs (voir «Posologie/Mode d'emploi»). Une hypoventilation grave ou menaçant le pronostic vital peut survenir, indépendamment de la dose de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique administrée. L'utilisation de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique chez les enfants de moins de deux ans n'a pas été étudiée. Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique ne devrait être utilisé que chez les patients pédiatriques opioïdo-tolérants à partir de 2 ans (voir «Posologie/Mode d'emploi»). La plus grande prudence sera de mise dans le choix du site d'application, afin que les enfants en bas âge ne retirent pas eux-mêmes le timbre et ne l'avalent pas (voir «Posologie/Mode d'emploi» - «Mode d'emploi»). En conséquence, la bonne adhérence du timbre devrait être surveillée attentivement.
Hyperalgésie induite par les opioïdes
L'hyperalgésie induite par les opioïdes (OIH) est une réponse paradoxale à un opioïde lors de laquelle la perception de la douleur est accrue malgré une exposition stable ou plus élevée à l'opioïde. Il s'agit d'un phénomène différent de la tolérance, lors de laquelle des doses plus élevées d'opioïde sont nécessaires pour obtenir le même effet analgésique ou pour traiter des douleurs récurrentes.
L'OIH peut se manifester par des douleurs plus intenses, des douleurs plus généralisées (c.-à-d. des douleurs moins focales) ou des douleurs provoquées par des stimuli habituels (c.-à-d. non douloureux) [allodynie] sans signes de progression de la maladie. En cas de suspicion d'OIH, la dose d'opioïde doit être réduite si possible, ou l'opioïde doit être progressivement arrêté.

Interactions

Sur la base de ses propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques, le fentanyl présente un potentiel d'interactions pharmacodynamiques et pharmacocinétiques. Les différents types d'interaction sont décrits ci-dessous, de même que des recommandations générales et des listes d'exemples. Ces listes n'étant pas exhaustives, il est recommandé de consulter l'information professionnelle de chaque médicament utilisé simultanément avec le fentanyl pour obtenir des indications sur les voies d'interaction, les risques potentiels et les mesures particulières relatives à une utilisation concomitante.
Interactions pharmacodynamiques
Médicaments exerçant un effet dépresseur sur le système nerveux central (SNC), ainsi que l'alcool et certaines drogues illégales
Mécanisme: effet pharmacodynamique additif ou synergique.
Impact clinique: lors de l'utilisation concomitante de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique, les effets dépresseurs sur le SNC peuvent se renforcer de manière disproportionnée. Dépression respiratoire, hypotension, sédation profonde, coma ou décès sont possibles.
Intervention: l'utilisation concomitante de substances exerçant un effet dépresseur sur le SNC, y c. l'alcool et certaines drogues illégales, et de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique n'est pas recommandée (voir «Mises en garde et précautions»). Une surveillance étroite et la mise sous observation sont nécessaires en cas d'utilisation concomitante d'un tel médicament/d'une telle substance et de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique.
Exemples: autres substances exerçant un effet dépresseur sur le système nerveux central telles que benzodiazépines et autres sédatifs/hypnotiques, opioïdes, anesthésiques généraux, phénothiazines, tranquillisants, myorelaxants, antihistaminiques à effet sédatif ou alcool et certaines drogues illégales.
Inhibiteurs de la monoamine oxydase (inhibiteurs de la MAO)
Mécanisme: effet pharmacodynamique additif ou synergique.
Impact clinique: des interactions sévères et imprévisibles avec des inhibiteurs de la MAO ont été rapportées, englobant une potentialisation des effets des opiacés ou des effets sérotoninergiques.
Intervention: l'utilisation concomitante d'inhibiteurs de la MAO et de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique n'est pas recommandée (voir «Mises en garde et précautions»). Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique n'est pas recommandé chez les patients prenant un inhibiteur de la MAO. De plus, Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique n'est pas recommandé chez les patients ayant arrêté un traitement par des inhibiteurs de la MAO au cours des 14 derniers jours.
Exemples: phénelzine, tranylcypromine et linézolide (voir aussi «Substances sérotoninergiques»).
Substances sérotoninergiques
Mécanisme: effet pharmacodynamique additif ou synergique.
Impact clinique: l'utilisation concomitante de fentanyl et d'une substance sérotoninergique peut augmenter le risque de syndrome sérotoninergique, un état potentiellement fatal.
Intervention: la prudence est de rigueur en cas d'utilisation concomitante. Le patient doit être observé attentivement, surtout à l'instauration du traitement et lors d'un ajustement de la dose (voir «Mises en garde et précautions»).
Exemples: inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), antidépresseurs tricycliques (ADT), triptans, antagonistes des récepteurs 5-HT3, principes actifs influençant le système sérotoninergique (p.ex. mirtazapine, trazodone, tramadol) ainsi que certains relaxants musculaires (tels que cyclobenzaprine, métaxalone).
Interactions pharmacocinétiques
Inhibiteurs du CYP3A4
Mécanisme: inhibition du métabolisme du fentanyl, puisque le fentanyl est essentiellement métabolisé par le CYP3A4.
Impact clinique: l'utilisation concomitante de Fentanyl Spirig HC et d'un inhibiteur du CYP3A4 peut entraîner une élévation des concentrations plasmatiques du fentanyl, ce qui peut renforcer ou prolonger l'effet thérapeutique ainsi que les effets secondaires, et entraîner une dépression respiratoire grave. Le degré de l'interaction est vraisemblablement plus prononcé avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4 qu'avec les inhibiteurs faibles ou modérés du CYP3A4. Des cas de dépression respiratoire grave ont été rapportés après l'utilisation concomitante d'inhibiteurs du CYP3A4 et de fentanyl transdermique, y c. un cas avec issue fatale suite à l'utilisation concomitante d'un inhibiteur modéré du CYP3A4.
Le degré de l'interaction entre les inhibiteurs du CYP3A4 et le fentanyl transdermique utilisé à long terme n'est pas connu, mais il peut, le cas échéant, être plus prononcé que lors d'une administration intraveineuse à court terme. En cas d'utilisation d'inhibiteurs faibles, modérés ou puissants du CYP3A4 parallèlement à l'administration de fentanyl intraveineux à court terme, la clairance du fentanyl a en général baissé de ≤25%, mais de 67% en moyenne lors de l'utilisation de ritonavir (un inhibiteur puissant du CYP3A4).
Intervention: l'utilisation concomitante d'inhibiteurs du CYP3A4 et de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique n'est pas recommandée, à moins que le bénéfice soit supérieur au risque accru d'effets secondaires.
D'une manière générale, le patient doit attendre au moins 2 jours après l'arrêt d'un traitement par un inhibiteur du CYP3A4 avant d'appliquer le premier Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique, car la durée de l'effet inhibiteur fluctue. Il faut consulter les informations professionnelles de l'inhibiteur du CYP3A4, notamment en ce qui concerne le temps de demi-vie du principe actif et la durée de l'effet inhibiteur, avant d'appliquer le premier Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique.
Un patient traité par Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique doit attendre au moins une semaine après avoir retiré le dernier timbre avant de commencer un traitement par un inhibiteur du CYP3A4. Si l'utilisation concomitante de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique et d'un inhibiteur du CYP3A4 est inévitable, il faut surveiller étroitement l'éventuelle apparition de signes ou de symptômes d'effets thérapeutiques renforcés ou prolongés ou d'effets secondaires du fentanyl (dépression respiratoire notamment) et, le cas échéant, réduire la posologie de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique ou arrêter le traitement par Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique.
Exemples: amiodarone, clarithromycine, diltiazem, fluconazole, itraconazole, kétoconazole, néfazodone, nelfinavir, ritonavir, troléandomycine, vérapamil et voriconazole.
Inducteurs du CYP3A4
Mécanisme: induction du métabolisme du fentanyl, puisque le fentanyl est essentiellement métabolisé par le CYP3A4.
Impact clinique: l'utilisation concomitante de fentanyl transdermique et d'inducteurs du CYP3A4 peut entraîner une diminution des concentrations plasmatiques de fentanyl et une baisse de l'effet thérapeutique.
Les effets de l'inducteur diminuent graduellement après l'arrêt du traitement par un inducteur du CYP3A4. Ceci peut entraîner une augmentation de la concentration plasmatique de fentanyl, et de ce fait renforcer ou prolonger à la fois l'effet thérapeutique et les effets secondaires, et entraîner une dépression respiratoire grave.
Intervention: un ajustement de la dose de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique est vraisemblablement nécessaire. Après la fin du traitement par un inducteur du CYP3A4, il faut, le cas échéant, mettre en place une surveillance attentive et un ajustement de la dose.
Exemples: carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne et rifampicine.

Grossesse, allaitement

Grossesse
Il n'existe pas de données suffisantes sur l'administration de fentanyl aux femmes enceintes. Lors des essais sur les animaux on a montré des propriétés de toxicité sur la reproduction. Le risque possible pour l'homme est inconnu, on a néanmoins constaté que le fentanyl utilisé comme anesthésique i.v. traverse la barrière placentaire chez la femme pendant la grossesse. Des symptômes de sevrage ont été rapportés chez les nouveau-nés dont la mère avait utilisé des dispositifs transdermiques contenant du fentanyl de façon chronique pendant la grossesse. Fentanyl Spirig HC ne doit donc pas être utilisé lors de la grossesse, sauf en cas de nécessité absolue.
L'utilisation de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique est déconseillée lors de l'accouchement, car Fentanyl Spirig HC ne doit pas être utilisé pour le traitement de douleurs aiguës ou postopératoires (voir «Contre-indications»). Le fentanyl traversant la barrière placentaire, l'utilisation de Fentanyl Spirig HC pendant l'accouchement pourrait provoquer une dépression respiratoire chez le nouveau-né.
Suite au traitement de la mère pendant la grossesse, des symptômes de dépression respiratoire ou de sevrage peuvent apparaître chez le nouveau-né.
Allaitement
Le fentanyl passe dans le lait maternel et peut avoir des effets sédatifs et/ou entraîner des dépressions respiratoires chez le nourrisson allaité. Ainsi l'utilisation de Fentanyl Spirig HC chez les femmes qui allaitent n'est pas conseillée.

Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machines

Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique a un effet sur les facultés psychiques et/ou physiques nécessaires à l'exécution de tâches potentiellement dangereuses telles que conduite de véhicules ou utilisation de machines.

Effets indésirables

La sécurité de dispositifs transdermiques contenant du fentanyl a été évaluée chez 1854 patients (1565 adultes et 289 patients pédiatriques) ayant participé à 11 études cliniques en double aveugle (placebo ou contrôle actif) et/ou ouvertes (aucun contrôle ou contrôle actif), pour le traitement de douleurs chroniques ou de douleurs cancéreuses chroniques. Les participants aux études ont reçu au moins 1 dose du dispositif transdermique contenant du fentanyl et ont été inclus dans l'analyse des données de sécurité. Les effets indésirables issus des données de sécurité réunies de ces études cliniques et les plus fréquemment rapportés (incidence ≥10%) ont été: nausées (35,7%), vomissements (23,2%), constipation (23,1%), somnolence (15,0%), vertiges (13,1%) et céphalées (11,8%).
Ci-dessous sont énumérés les effets indésirables (y compris ceux susmentionnés) considérés comme ayant un lien avec l'utilisation de dispositifs transdermiques contenant du fentanyl dans des études cliniques ou depuis la commercialisation.
La fréquence est définie comme suit: «très fréquents» (≥1/10), «fréquents» (<1/10, ≥1/100), «occasionnels» (<1/100, ≥1/1000), «rares» (<1/1000, ≥1/10'000), «très rares» (<1/10'000) et «fréquence non déterminée» (ne peut pas être estimée sur la base des données disponibles).
Affections du système immunitaire
Fréquents: Hypersensibilité.
Fréquence non déterminée: Choc anaphylactique, réaction anaphylactique, réaction anaphylactoïde.
Troubles du métabolisme et de la nutrition
Fréquents: Anorexie.
Affections psychiatriques
Fréquents: Insomnie, dépression, états anxieux, confusion, hallucination.
Occasionnels: Agitation, désorientation, euphorie.
Fréquence non déterminée: Délire.
Affections du système nerveux
Très fréquents: Somnolence (15,0%), vertiges (13,1%), céphalées (11,8%).
Fréquents: Tremblements, paresthésies.
Occasionnels: Hypoesthésie, crises convulsives (y compris convulsions cloniques et état de grand mal), amnésie, diminution de l'état de conscience, perte de connaissance.
Fréquence non déterminée: Syndrome des apnées du sommeil.
Affections oculaires
Occasionnels: Vision floue.
Rares: Myosis.
Affections de l'oreille et du labyrinthe
Fréquents: Vertiges rotationnels.
Affections cardiaques
Fréquents: Palpitations, tachycardie.
Occasionnels: Bradycardie, cyanose.
Affections vasculaires
Fréquents: Hypertension.
Occasionnels: Hypotension.
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales
Fréquents: Dyspnée.
Occasionnels: Dépression respiratoire, détresse respiratoire, hypoxie.
Rares: Apnée, hypoventilation.
Fréquence non déterminée: Bradypnée.
Affections gastro-intestinales
Très fréquents: Nausées (35,7%), vomissements (23,2%), constipation (23,1%).
Fréquents: Diarrhée, sécheresse buccale, douleurs abdominales, douleurs épigastriques, dyspepsie.
Occasionnels: Iléus.
Rares: Subiléus.
Affections de la peau et du tissu sous-cutané
Fréquents: Transpiration excessive, prurit, éruption cutanée, érythème.
Occasionnels: Eczéma, dermatite allergique, troubles cutanés, dermatite, dermatite de contact.
Affections musculosquelettiques et du tissu conjonctif
Fréquents: Spasmes musculaires.
Occasionnels: Tressaillements musculaires.
Affections du rein et des voies urinaires
Fréquents: Rétention urinaire.
Affections des organes de reproduction et du sein
Occasionnels: Dysfonction érectile, dysfonction sexuelle.
Fréquence non déterminée: Déficit androgénique.
Troubles généraux et anomalies au site d'administration
Fréquents: Fatigue, œdèmes périphériques, asthénie, malaise, sensation de froid.
Occasionnels: Réactions au site d'administration, symptômes pseudo-grippaux, sensation de variations de la température corporelle, hypersensibilité au site d'administration, symptômes de sevrage, pyrexie.
Rares: Dermatite au site d'administration, eczéma au site d'administration.
Fréquence non déterminée: Érosion au site d'administration, ulcération au site d'administration.
Comme pour les autres analgésiques opioïdes, une accoutumance, une dépendance physique et psychique peuvent se développer en cas d'utilisation répétée de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique (voir «Mises en garde et précautions»).
Le passage d'autres opioïdes puissants à Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique, l'arrêt brutal du traitement ou l'ajustement de la dose peuvent entraîner chez certains patients l'apparition de symptômes de sevrage, tels que nausées, vomissements, diarrhée, anxiété et frissons. Une titration lente de la dose permet de réduire la gravité de tels symptômes de sevrage (voir «Posologie/Mode d'emploi»). De très rares cas de symptômes de sevrage ont été rapportés chez des nouveau-nés dont la mère avait utilisé dispositifs transdermiques contenant du fentanyl de manière chronique pendant la grossesse (voir «Grossesse, Allaitement»).
Enfants et adolescents
La sécurité de dispositifs transdermiques contenant du fentanyl a été examinée chez 289 participants pédiatriques (<18 ans) dans 3 études cliniques évaluant le traitement des douleurs chroniques d'origine tumorale et non tumorale. Les participants à l'étude ont reçu au moins une dose du dispositif transdermique contenant du fentanyl et fourni des données pertinentes sur la sécurité (voir «Efficacité clinique»).
Chez les enfants et les adolescents, le profil d'effets indésirables correspondait à celui des adultes. En complément des effets indésirables généralement prévisibles lors du traitement des douleurs par les opioïdes chez les enfants gravement malades, aucun autre risque n'a été identifié. Si le produit est correctement utilisé chez les enfants à partir de 2 ans, aucun risque spécifique aux enfants ne semble survenir en liaison à dispositifs transdermiques contenant du fentanyl.
Sur la base des données combinées, pertinentes en matière de sécurité et provenant de 3 études cliniques menées chez des participants pédiatriques, les effets secondaires les plus fréquemment rapportés (c'est-à-dire avec une incidence ≥10%) étaient (incidence indiquée en %): vomissements (33,9%), nausées (23,5%), céphalées (16,3%), constipation (13,5%), diarrhée (12,8%) et prurit (12,8%).
En cas d'utilisation répétée de dispositifs transdermiques contenant du fentanyl, une tolérance ainsi qu'une dépendance physique et psychique peuvent se développer (voir «Mises en garde et précautions»).
Lors du passage d'autres opioïdes à fentanyl ou en cas d'arrêt brutal du traitement, il est possible que des symptômes de sevrage apparaissent chez certains patients comme p.ex. nausées, vomissements, diarrhée, états anxieux et tremblements (voir «Posologie/Mode d'emploi»).
Très rarement, des symptômes de sevrage ont été rapportés chez les nouveau-nés dont la mère avait utilisé dispositifs transdermiques contenant du fentanyl de façon prolongée pendant la grossesse (voir «Grossesse, Allaitement»).
Des cas de syndrome sérotoninergique ont été rapportés après l'utilisation concomitante de fentanyl et de médicaments fortement sérotoninergiques (voir «Mises en garde et précautions», «Interactions»).
L'annonce d'effets secondaires présumés après l'autorisation est d'une grande importance. Elle permet un suivi continu du rapport bénéfice-risque du médicament. Les professionnels de santé sont tenus de déclarer toute suspicion d'effet secondaire nouveau ou grave via le portail d'annonce en ligne ElViS (Electronic Vigilance System). Vous trouverez des informations à ce sujet sur www.swissmedic.ch.

Surdosage

Signes et symptômes
Un surdosage de fentanyl se traduit par un renforcement de ses effets pharmacologiques, l'effet le plus grave étant une dépression respiratoire. Une leucoencéphalopathie toxique a également été observée en lien avec un surdosage de fentanyl.
Traitement
Pour combattre une dépression respiratoire, il faut retirer immédiatement le Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique et stimuler le patient physiquement et verbalement. Ensuite, on peut administrer un antagoniste spécifique des opioïdes, comme la naloxone. La dépression respiratoire survenant après un surdosage peut cependant se prolonger plus longtemps que l'effet de l'antagoniste aux opioïdes. Il convient de déterminer soigneusement les intervalles entre les injections intraveineuses de l'antagoniste, car le risque d'une «renarcotisation» après le retrait du timbre existe; le cas échéant, plusieurs doses ou une perfusion de naloxone sont nécessaires. La suppression de l'effet narcotique peut avoir pour conséquence l'apparition de douleurs aiguës et une libération de catécholamines.
Si la situation clinique l'exige, l'ouverture des voies respiratoires doit être assurée, éventuellement avec un tubage oro-pharyngé ou endotrachéal; selon le cas, de l'oxygène doit être administré et la respiration artificielle doit être assistée ou contrôlée. Une température adéquate du corps et l'absorption ou administration adéquate de liquides sont importantes. Si une hypotonie grave ou persistante apparaît, une hypovolémie peut en être responsable; il convient alors de pallier cette situation en administrant par voie parentérale la quantité de liquide correspondante.

Propriétés/Effets

Code ATC
N02AB03
Mécanisme d'action
Le fentanyl est un analgésique opioïde, qui interagit principalement avec les récepteurs opioïdes µ. Les effets thérapeutiques majeurs sont l'analgésie et la sédation.
Pharmacodynamique
Les concentrations sériques de fentanyl qui produisent un effet analgésique minimal chez les patients naïfs aux opioïdes oscillent entre 0,3 et 1,5 ng/ml; à des niveaux de concentrations sériques supérieurs à 2 ng/ml la fréquence d'apparition des effets indésirables augmente.
La concentration, à laquelle les effets indésirables opioïdo-dépendants apparaissent, augmente avec la durée d'exposition du patient au fentanyl. La propension à développer une tolérance est très différente selon les individus.
Efficacité clinique
Enfants et adolescents
La sécurité de dispositifs transdermiques contenant du fentanyl lors du traitement de douleurs chroniques a été examinée chez 289 participants pédiatriques âgés de 2 à 17 ans inclus dans 3 études cliniques ouvertes. 80 enfants étaient âgés de 2 à 6 ans inclus. Chez 110 des 289 participants à ces 3 études, le traitement par fentanyl a été instauré à la posologie de 12 microgrammes/heure. Parmi ces 110 participants, 23 (20,9%) recevaient auparavant <30 mg d'équivalent de morphine orale par jour, 66 (60,0%) recevaient entre 30 et 44 mg d'équivalent de morphine orale par jour et 12 (10,9%) recevaient au moins 45 mg d'équivalent de morphine orale par jour (pas de données disponibles pour 9 participants (8,2%)). Chez les autres 179 participants à ces études, la dose initiale était de 25 microgrammes/heure ou plus, 174 participants (97,2%) recevant une dose d'opioïde d'au moins 45 mg d'équivalent de morphine orale par jour. Parmi les 5 participants restants chez lesquels la posologie initiale était d'au moins 25 microgrammes/heure et chez lesquels la posologie antérieure d'opioïde était de <45 mg d'équivalent de morphine orale par jour, 1 participant (0,6%) recevait auparavant <30 mg d'équivalent de morphine orale par jour et 4 (2,2%) recevaient 30 à 44 mg d'équivalent de morphine orale par jour (voir «Effets indésirables»).

Pharmacocinétique

Absorption
Aux différentes tailles des surfaces d'absorption des 5 timbres: 4,2, 8,4, 16,8, 25,2 et 33,6 cm², correspond une délivrance d'environ 12, 25, 50, 75 et 100 µg/h de fentanyl dans la circulation sanguine, ce qui correspond approximativement à 0,3, 0,6, 1,2, 1,8 et 2,4 mg/jour. Après l'application de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique, le fentanyl est absorbé de manière continue par la peau pendant 72 heures. Le taux de libération est relativement constant, ce qui est dû à la matrice de polymère-membrane de copolymère libératrice et à la diffusion du fentanyl à travers les couches cutanées.
Après l'application initiale, les concentrations sériques de fentanyl augmentent progressivement, se stabilisent généralement en 12 à 24 heures après l'application et restent ensuite relativement constantes pour le reste de la période de 72 heures. Les concentrations sériques de fentanyl susceptibles d'être atteintes sont proportionnelles à la taille du Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique.
À la fin de la deuxième application de 72 heures, les concentrations sériques atteignent l'état d'équilibre, lequel se maintient lors de l'application ultérieure de timbres de la même taille.
Au cours d'un intervalle posologique, l'AUC et la Cmax sont environ 40% plus élevées à l'état d'équilibre qu'après une application unique.
Un modèle pharmacocinétique indique que les concentrations sériques de fentanyl peuvent augmenter de 14% (intervalle 0–26%) lorsqu'un nouveau timbre est déjà appliqué au bout de 24 heures au lieu des 72 heures recommandées.
Une augmentation de la température cutanée peut renforcer l'absorption du fentanyl transdermique (voir «Mises en garde et précautions»). L'augmentation de la température cutanée résultant de l'application d'un coussin chauffant réglé à un niveau bas sur un dispositif transdermique contenant du fentanyl pendant les 10 premières heures d'une application unique a multiplié l'AUC moyenne du fentanyl par un facteur 2,2 et augmenté la concentration moyenne de 61% au terme de l'application de chaleur.
Distribution
Le fentanyl est diffusé rapidement dans différents tissus et organes, comme en témoigne son important volume de distribution (3 à 10 l/kg après administration intraveineuse). Le fentanyl s'accumule dans la musculature squelettique et le tissu adipeux, puis est lentement libéré dans le sang. Dans le cadre d'une étude menée chez des patients cancéreux et traités par du fentanyl transdermique, la liaison aux protéines plasmatiques était de 95% en moyenne (intervalle: 77–100%). Le fentanyl passe sans difficulté la barrière hémato-encéphalique. Il traverse aussi la barrière placentaire et passe dans le lait maternel.
Métabolisme
Le fentanyl est un médicament présentant une clairance élevée. Il est métabolisé rapidement et extensivement dans le foie, principalement par le CYP3A4. Le principal métabolite, le norfentanyl, est inactif. Il semble que la peau ne métabolise pas le fentanyl libéré par voie transdermique. Ceci a été constaté dans une étude réalisée avec des kératinocytes humains et dans des études cliniques, dans lesquelles 92% de la dose libérée du système sont apparus dans la circulation systémique sous forme de fentanyl inchangé.
Élimination
Après une durée d'application de 24 heures, les concentrations sériques de fentanyl baissent lentement après le retrait des dispositifs transdermiques contenant du fentanyl, avec une demi-vie terminale moyenne de 17 heures environ (intervalle 13–22 heures). Après une durée d'application de 72 heures, elles baissent, avec une demi-vie moyenne de 20–27 heures. La résorption continue de fentanyl depuis la peau explique pourquoi le médicament disparaît plus lentement du sérum qu'après une perfusion intraveineuse, lors de laquelle la demi-vie est de 7 heures (intervalle 3–12 heures).
Dans les 72 heures suivant une administration intraveineuse de fentanyl, environ 75% de la dose de fentanyl sont éliminés dans les urines, principalement sous forme de métabolites; sur ces 75%, seulement 10% sont éliminés sous forme inchangée. Environ 9% de la dose sont excrétés par les fèces, principalement sous forme de métabolites. La clairance est de 46 l/h (27–75).
Cinétique pour certains groupes de patients
Troubles de la fonction hépatique
La pharmacocinétique d'une dose unique d'un dispositif transdermique contenant du fentanyl à 50 µg/h a été évaluée dans une étude réalisée chez des patients atteints de cirrhose hépatique. Bien que le tmax et le t½ n'aient pas été modifiés, la Cmax plasmatique moyenne et l'AUC ont été augmentées d'env. 35% et 73% chez ces patients.
Sur la base d'un modèle de pharmacocinétique de population, il ressort de données simulées de patients insuffisants hépatiques à des degrés divers et traités par du fentanyl transdermique que l'AUC à l'état d'équilibre chez des patients atteints d'insuffisance hépatique de grade B (score de Child-Pugh = 8) ou de grade C (score de Child-Pugh = 12,5) serait respectivement env. 1,36 et 3,72 fois plus élevée que chez des patients dont la fonction hépatique est normale (grade A [score de Child-Pugh = 5,5]).
Les patients souffrant de troubles de la fonction hépatique doivent être surveillés soigneusement pour déceler tout signe de toxicité du fentanyl; le cas échéant, la dose de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique doit être réduite (voir «Mises en garde et précautions»).
Troubles de la fonction rénale
Des données issues d'une étude réalisée avec du fentanyl administré par voie intraveineuse chez des patients ayant subi une transplantation rénale suggèrent que la clairance du fentanyl peut être réduite dans cette population de patients. Les patients atteints d'un trouble de la fonction rénale recevant Fentanyl Spirig HC doivent faire l'objet d'une surveillance étroite afin de déceler tout signe d'une toxicité du fentanyl et la dose de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique doit, le cas échéant, être réduite (voir «Mises en garde et précautions»).
Patients âgés
Des données issues d'études réalisées avec du fentanyl administré par voie intraveineuse indiquent que chez les patients âgés, la clairance peut être plus faible et la demi-vie plus longue; en outre, ceux-ci peuvent être plus sensibles au médicament que les patients plus jeunes. Dans une étude réalisée avec un dispositif transdermique contenant du fentanyl chez des sujets âgés sains, la pharmacocinétique observée n'a pas été significativement différente de celle observée chez les volontaires sains jeunes, bien que la concentration sérique maximale ait été tendanciellement plus faible et que la demi-vie moyenne se soit allongée à environ 34 heures.
Les patients âgés doivent faire l'objet d'une surveillance étroite afin de déceler tout signe de toxicité du fentanyl; la dose de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique doit, le cas échéant, être réduite (voir «Mises en garde et précautions»).
Enfants et adolescents
Fentanyl Spirig HC n'a pas été étudié chez l'enfant de moins de 2 ans. Les concentrations de fentanyl ont été mesurées chez plus de 250 enfants âgés de 2 à 17 ans chez lesquels étaient appliqués des timbres de fentanyl dont le dosage se situait dans l'intervalle compris entre 12 et 300 µg/h. Après ajustement en fonction du poids corporel, la clairance (l/h/kg) était chez les enfants âgés de 2 à 5 ans et chez ceux âgés de 6 à 10 ans respectivement environ de 80% et de 25% supérieure à celle observée chez les enfants âgés de 11 à 16 ans chez lesquels on escompte une clairance similaire à celle des adultes. Ces résultats ont été pris en compte lors de la détermination des recommandations posologiques pour les patients pédiatriques. Fentanyl Spirig HC ne doit être administré que chez les enfants tolérants aux opioïdes âgés de 2 ans ou plus (voir «Posologie/Mode d'emploi» et «Mises en garde et précautions»).

Données précliniques

Mutagénicité
Des tests in vitro sur des cultures de cellules de mammifères ont révélé que le fentanyl, comme d'autres analgésiques opioïdes, a des effets mutagènes, toutefois seulement à des concentrations cytotoxiques et conjointement à une activation métabolique. Le fentanyl n'a montré aucun signe de mutagénicité dans les études in vivo chez des rongeurs et dans les tests bactériens.
Carcinogénicité
Dans une étude de carcinogénicité sur deux ans chez le rat, le fentanyl administré par voie sous-cutanée à des doses atteignant jusqu'à 33 µg/kg/jour chez les mâles ou jusqu'à 100 µg/kg/jour chez les femelles n'a pas été associé à une incidence accrue de tumeurs. Ceci correspond à 0,16 et 0,39 fois l'exposition quotidienne chez l'homme, calculée pour le timbre à 100 µg/h et reposant sur une comparaison de l'AUC0–24 h.
Toxicité sur la reproduction
Des études sur les rats femelles ont montré non seulement une fertilité diminuée mais aussi une mortalité embryonnaire; il n'y a pas de données quant à un effet tératogène.
Le fentanyl passe dans le lait maternel.

Remarques particulières

Incompatibilités
Afin d'éviter les incompatibilités avec l'adhésivité de Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique, il ne faut pas mettre de crèmes, d'huiles, de lotions ou de poudres à l'endroit où le timbre doit être appliqué.
Stabilité
Le médicament ne doit pas être utilisé au-delà de la date figurant après la mention «EXP» sur l'emballage.
Remarques particulières concernant le stockage
Conserver à température ambiante (15 – 25 °C).
Conserver dans le sachet fermé dans l'emballage d'origine.
Tenir hors de la portée des enfants.
Compte tenu du risque d'ingestion par inadvertance ainsi que du risque d'utilisation incorrecte ou abusive, il faut informer les patients qu'ils doivent conserver Fentanyl Spirig HC dispositif transdermique dans un endroit sûr et hors de la portée d'autres personnes.
Élimination des timbres
Pour être éliminés comme il convient, les timbres non utilisés doivent être rendus où ils ont été achetés (médecin ou pharmacien). Les timbres utilisés sont collés par leur surface adhésive (les surfaces adhésives collées ensemble) et peuvent être éliminés avec les ordures ménagères.

Numéro d’autorisation

59132 (Swissmedic).

Présentation

Emballages de 5 timbres et 10 timbres (emballage hospitalier). [A+]

Titulaire de l’autorisation

Spirig HealthCare SA, 4622 Egerkingen.

Mise à jour de l’information

Août 2023.